Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Онкология

Диссертационная работа:

Неред Сергей Николаевич. Хирургическое и комбинированное лечение рака желудка с высоким риском имплантационного метастазирования и рака резецированного желудка : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.14 / Неред Сергей Николаевич; [Место защиты: Государственное учреждение "Российский онкологический научный центр РАМН"].- Москва, 2004.- 217 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Страницы:

Введение 4

Глава 1. Общая характеристика наблюдений 15

Глава 2. Клинико-морфологические формы рака желудка

с высоким риском имплантационного метастазирования 22

  1. Введение 22

  2. Анализ собственных наблюдений 33

  3. Заключение 47

Глава 3 Клинико-морфологические особенности

перстневидноклеточного рака желудка 49

  1. Введение 49

  2. Анализ собственных наблюдений 55 3.2.1 Клинико-морфологические особенности

перстневидноклеточного рака желудка 55

3.2.2 Сравнительная оценка выживаемости при перстне-
видноклеточном раке и других морфологических

формах рака желудка 65

  1. Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения перстневидноклеточного рака желудка 74

  2. Заключение 96

Глава 4 Гистохимическое исследование количественного и
качественного состава муцинов при перстневидно-
клеточном раке желудка 98

  1. Материал и методы 98

  2. Результаты исследования 100

  3. Обсуждение 115

4.4 Заключение 119

Глава 5 Клинико-морфологические особенности и

выживаемость при диффузно-инфильтративном раке желудка

ираке с тотальным поражением желудка 121

5.1 «Тотальный» рак желудка 121

  1. Введение 121

  2. Анализ собственных наблюдений 122

  3. Заключение 137

5.2 Диффузно-инфильтративный рак желудка 139

  1. Введение 139

  2. Анализ собственных наблюдений 143

  3. Заключение 154

Глава 6 Клинико-морфологические особенности рака

желудка с метастазами в яичниках 157

6.1 Заключение 170

Глава 7 Непосредственные и отдаленные результаты

расширенных операций при раке желудка 174

  1. Введение 174

  2. Анализ собственных наблюдений 180 7.2.1 Послеоперационные осложнения и летальность

при расширенных операциях по поводу рака желудка 180

7.2.2.3аключение 187

  1. Влияние феномена «миграции стадий» на показатели выживаемости после операций с различным объемом лимфодиссекции 188

  2. Отдаленные результаты расширенных операций при

раке желудка 196

7.2.5 Заключение 209

Глава 8 Внутрибрюшинная химиотерапия при раке желудка 213

  1. Современные представления о возможностях интраперитонеальной химиотерапии при раке желудка 213

  2. Анализ собственных наблюдений 226

Глава 9 Хирургическое лечение рака резецированного желудка 246

  1. Введение 246

  2. Анализ собственных наблюдений 252

  1. Рецидив рака желудка после дистальных резекций 253

  2. Рецидив рака желудка в пищеводно-кишечном

анастомозе после гастрэктомий 267

  1. Первичный рак резецированного желудка 270

  2. TNM-классификация стадий первичного рака желудка 274 9.3. Заключение 284

Заключение 287

Выводы 301

Список литературы 305

Введение к работе:

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия при хирургическом лечении рака желудка большое распространение получила расширенная лимфодиссекция, благодаря которой ряду авторов удалось добиться улучшения отдаленных 5-летних результатов на 10-20% (Mine М. с соавт., 1970; Maruyama К., 1984; Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш.,1991; Давыдов М.И., Германов А.Б., 1995; Чиссов В.И. с соавт., 2000; Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., 2000; Sasako М.,2000). Однако вмешательство на лимфатических путях не предупреждает развитие имплантационных метастазов, поскольку имплантационное распространение опухоли происходит через свободную брюшную полость, минуя лимфатический барьер. Имплантационный путь метастазирования играет основную роль в развитии карциноматоза брюшины, который является одной из наиболее частых причин смерти больных раком желудка (Koga S. с соавт., 1978; Katai Н. с соавт., 1994; Ohno S. с соавт.,1994]. Так, по данным K.Maruyama с соавт. (1987) среди больных раком желудка Национального ракового центра в Японии прогрессирование болезни в 78% случаев проявилось перитонеальной диссеминацией опухоли.

Риск имплантационного метастазирования резко возрастает при инфильтрации опухолью серозной оболочки желудка, а, как известно, выход опухоли за пределы желудочной стенки наблюдается у 30-60% оперированных. Многочисленными работа установлено, что оперативное вмешательство также способствует "обсеменению" брюшной полости. Поэтому выделение клинико-морфологических форм рака желудка с высоким риском имплантационного метастазирования, изучение результатов их лечения и разработка новых методов профилактики и лечения карциноматоза брюшины являются весьма актуальной проблемой.

5 Выделение форм рака желудка с высокой вероятностью имплантационного метастазирования может иметь важное значение как для диагностики, так и лечения больных раком желудка. С одной стороны, эти больные могут явиться кандидатами для интраперитонеальной химиотерапии, с другой - способность некоторых форм рака к преимущественно имплантационному метастазированию заставляет по новому оценить показания к расширенной лимфодиссекции. Улучшение результатов от применения расширенной лимфодиссекции следует ожидать в группах с малой вероятностью имплантационного метастазирования, и, наоборот, при опухолях с преимущественно имплантационным путем распространения эффект от удаления регионарных лимфатических узлов может нивелироваться быстрым развитием карциноматоза брюшины.

В последние 15 лет возрос интерес к изучению эффективности
внутрибрюшинного введения противоопухолевых препаратов при раке
желудка как способа профилактики и лечения карциноматоза брюшины.
При этом используются различные комбинации митомицина, 5-
фторурацила, цисплатина, вепезида. Мнения зарубежных авторов об
эффективности интраперитонеальной химиотерапии противоречивы, а в
странах СНГ исследований, посвященных этому методу, крайне мало [13,
50,53]. В литературе нет также работ, в которых бы использовалось
предоперационное внутрибрюшинное введение химиопрепаратов, что
представляется оправданным, поскольку эффективность только

послеоперационного введения цитостатиков может быть ослаблена необходимостью постоянного дренирования брюшной полости непосредственно после операции и развитием спаечного процесса в ней в последующем.

Метастазы рака желудка в яичниках, по мнению некоторых авторов, также являются следствием имплантационного метастазирования. Изучение больных с метастазами в яичниках позволяет определить

факторы риска метастатического поражения яичников и может способствовать выбору рационального метода лечения этой категории больных.

Среди оперированных по поводу рака желудка значительную долю (10-20%) составляют больные с прогностически неблагоприятными клинико-морфологическими формами (диффузно-инфильтративный рак и тотальное поражение желудка). В отечественной литературе мы не встретили подробного анализа результатов хирургического лечения этих форм, проведенного на большом количестве наблюдений. В результате недостаточно освещены вопросы объема хирургического вмешательства и эффективности комбинированного лечения при этой патологии.

Ряд авторов указывают на увеличение в последние годы доли
низкодифференцированных форм, в том числе перстневидноклеточного
рака, среди всех гистологических вариантов рака желудка, объясняя этим
отсутствие улучшения отдаленных результатов, несмотря на
совершенствование хирургического лечения [148].

Перстневидноклеточный рак желудка характеризуется выраженным внутриклеточным слизеобразованием. Изучение особенностей клинического течения перстневидноклеточного рака наряду с гистохимическим исследование качественного и количественного состава слизи в опухоли и окружающей ее слизистой оболочке может дать дополнительную информацию о прогнозе заболевания.

Совершенствование хирургического метода лечения рака желудка -важная проблема современной онкологии. Рядом крупных европейских исследований отмечено увеличение частоты послеоперационных осложнений и летальности при операциях с расширенной лимфодиссекцией [64,73]. В этой связи представляет интерес изучение влияния расширенных лимфодиссекций на непосредственные и отдаленные результаты по данным РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН.

7 Наряду с изучением путей улучшения результатов лечения первичного рака желудка представляется актуальной проблема хирургического лечения рака резецированного желудка. Повторная операция при раке резецированного желудка - это сложное вмешательство, требующее от хирурга умения оперировать в условиях выраженного спаечного процесса и измененной анатомии. В связи с относительной редкостью этой патологии, повторные операции выполняются в большинстве стационаров эпизодически. Отсутствие достаточного опыта повторных операций ведет к высокой частоте осложнений и летальности. Лишь немногочисленные клиники, в том числе РОНЦ им.Н.Н.Блохина, целенаправленно занимаются этой патологий. Обобщение накопленного опыта может дать ответ на ряд малоизученных вопросов. В частности представляют интерес влияние характера первичной операции на результаты повторных вмешательств, зависимость продолжительности жизни от сроков возникновения и локализации рецидивной опухоли. Недостаточно отработана сама методика повторной операции с учетом особенной предшествующей резекции желудка. Практически не изучены возможности повторного вмешательства при рецидиве рака желудка в пищеводно-кишечном анастомозе. Недостаточно освещен в литературе вопрос стадирования рака резецированного желудка.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического и комбинированного лечения первичного рака желудка и рака резецированного желудка Задачи исследования:

1. Изучить частоту карциноматоза брюшины в зависимости от различных факторов и на этой основе выделить клинико-морфологические и гистологические формы рака желудка с высокой вероятностью имплантационного метастазирования

2. Изучить отдаленные результаты хирургического и комбинированного
лечения рака желудка в группах больных с высоким риском
имплантационного метастазирования

  1. Выделить формы рака желудка с высоким риском метастазов в яичниках и изучить результаты хирургического лечения этой категории больных

  2. Изучить частоту послеоперационных осложнений и летальность при операциях с расширенной лимфодиссекцией

5. Оценить эффективность расширенной лимфодиссекции при
хирургическом лечении рака желудка с различным характером
отдаленного метастазирования

6. Разработать методику комбинированного лечения с пред- и
послеоперационным интраперитонеальным введением химиопрепаратов,
оценить ее токсичность и эффективность.

7. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического
лечения первичного рака резецированного желудка и рецидива рака
желудка.

Научная новизна

Изучена частота карциноматоза брюшины у больных раком желудка в зависимости от различных факторов, при этом показано, что вероятность развития метастазов по брюшине зависит не только от глубины инвазии и площади поражения желудочной стенки, но и макро- и микроскопического строения опухоли. На этой основе выделены клинико-морфологические и гистологические формы рака желудка, отличающиеся высокой частотой имплантационного метастазирования: перстневидноклеточный рак, недифференцированный рак, диффузно-инфильтративный рак, рак с тотальным поражением желудка.

Показано, что аденокарцинома желудка, особенно высоко - и умеренно дифференцированная, достоверно чаще метастазирует в печень, чем

9 перстневидноклеточныи и недифференцированный раки. Размеры метастазов в печени при аденокарциноме также достоверно больше, чем при перстневидноклеточном и недифференцированном раках.

Выявлены следующие клинико-морфологические особенности
перстневидноклеточного рака: эта форма рака преобладает у женщин и
лиц молодого возраста; для нее характерен высокий процент раннего рака;
перстневидноклеточныи рак реже метастазирует в регионарные
лимфатические узлы по сравнению с другими гистологическими формами,
в случаях, когда опухоль не прорастает серозную оболочку; при
перстневидноклеточном раке отмечается высокий процент
метастазирования непосредственно в перигастральную клетчатку и
клетчатку сальников; выживаемость при перстневидноклеточном раке
желудка достоверно лучше, чем при других гистологических формах, если
опухоль не прорастает серозную оболочку желудка, и значительно
ухудшается при инфильтрации серозной оболочки желудка;
комбинированное лечение (лучевая терапия+операция,

операция+химиотерапия ЕАР) не приводит к улучшению отдаленных результатов лечения перстневидноклеточного рака желудка

В результате гистохимического исследования установлено, что в процессе развития перстневидноклеточного рака происходит увеличение выработки муцинов, характерных для кишечного слизеобразования, т.е. наблюдается интестинализация перстневидноклеточного рака. Присутствие в перстневидноклеточной карциноме умеренного и большого количества сиаломуцинов благоприятно сказывается на прогнозе заболевания.

Изучение рака с тотальным поражением желудка показало, что распространение опухоли на пищевод или наличие опухолевых клеток по линии резекции не сказывается на выживаемости в этой группе больных, а применение комбинированного абдомино-торакального доступа с целью

10 обеспечения радикального уровня резекции пищевода не увеличивает продолжительность жизни больных.

Выявлены факторы риска метастазов рака желудка в яичниках, которыми являются возраст больных до 40 лет, наличие перстневидноклеточного рака или присутствие большого количества перстневидных клеток в опухолях, имеющих строение низкодифференцированной аденокарциномы или недифференцированного рака. Среди пациенток, у которых выявлено прогрессирование заболевания после хирургического лечения по поводу перстневидноклеточного рака желудка, у каждой третьей имелись метастазы в яичниках. Высокая частота метастазов в яичниках при перстневидноклеточном раке, преобладание темпов роста метастатической опухоли по сравнению с первичной, преобладание перстневидноклеточного рака у женщин, молодой и репродуктивный возраст пациенток указывают на возможную гормональную зависимость этой морфологической формы рака желудка.

Показано, что операции с расширенной 02-лимфодиссекцией возможно выполнять без увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности. При формах рака желудка с высоким риском имплантационного метастазирования (перстневидноклеточном раке, недифференцированном раке, диффузно-инфильтративном раке и раке с тотальным поражением желудка) расширенная 02-лимфодиссекция не приводит к улучшению отдаленных результатов. В то же время, при аденокарциноме, составляющей большинство раков желудка и характеризующейся относительно низкой частотой перитонеальных метастазов, выживаемость после операций с Э2-лимфодиссекцией достоверно лучше, чем при операциях с Dl-лимфодиссекцией. Достоверность различий выживаемости после D1 и 02-лимфодиссекций при аденокарциноме сохраняется и в случае прорастания опухолью серозной оболочки желудка.

Разработанная методика дополнительной интраперитонеальной химиотерапии имеет малую токсичность, не сказывается на частоте послеоперационных осложнений, однако не приводит к улучшению отдаленных результатов радикальных и паллиативных операций при раке желудка.

Установлено, что формирование впередиободочного

гастроэнтероанастомоза на длинной петле в процессе первичной резекции желудка по Бильрот-П повышает резектабельность при операциях по поводу рецидива рака желудка, а возможность радикальной операции в случае рецидива рака желудка после резекции по Бильрот-1 крайне мала. Позднее (более 3 лет) возникновение рецидива и локализация рецидивной опухоли в оставшейся части желудка вне желудочно-кишечного соустья являются благоприятными прогностическими факторами в отношении отдаленных результатов хирургического лечения. При рецидиве рака желудка в пищеводно-кишечном анастомозе возможно радикальное хирургическое лечение с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами.

Разработан новый вариант TNM-классификации стадий первичного рака резецированного желудка

Положения, выносимые на защиту

1. Разные морфологические формы рака желудка имеют различные
тенденции отдаленного метастазирования. При перстневидноклеточном и
недифференцированном раках чаще развиваются имплантационные
метастазы. При аденокарциноме, особенно высоко- и
умереннодифференцированной, имеется высокий риск метастазов в
печени.

2. При перстневидноклеточном раке, ограниченном мышечной оболочкой
желудка, выживаемость после хирургического лечения лучше, чем при
других морфологических формах. Если опухоль прорастает серозную

12 оболочку желудка, выживаемость при перстневидноклеточном раке резко ухудшается.

  1. Гистохимическое исследование муцинов при перстневидноклеточном раке может дать дополнительную информацию о прогнозе заболевания.

  2. Расширенная 02-лимфодиссекция улучшает отдаленные результаты хирургического лечения при аденокарциноме желудка, характеризующейся относительно низкой частотой имплантационного метастазирования. При формах рака желудка с высоким риском имплантационного метастазирования (перстневидноклеточный рак, недифференцированный рак, диффузно-инфильтративный рак, рак с тотальным поражением желудка) Б2-лимфодиссекция не приводит к улучшению выживаемости.

5. Хирургическое лечение рака резецированного желудка позволяет
получить отдаленные результаты, не уступающие таковым при раке не
оперированного желудка За стадии.

Практическая значимость работы

Выделение форм рака желудка, различающихся характером метастазирования, позволяет осуществлять дифференцированный подход в диагностике и лечении рака желудка. При аденокарциноме желудка обследование больных должно быть направлено, в первую очередь, на исключение внутрипеченочных метастазов, при перстневидноклеточном раке, недифференцированном раке, диффузно-инфильтративном раке и раке с тотальным поражением желудка - на исключение метастазов по брюшине. Больные с высоким риском имплантационного метастазирования могут являться кандидатами для интрапеританеальной химиотерапии и внутрибрюшинной химио-гипертермической перфузии. При опухолях с относительно низкой частотой имплантационного метастазирования первостепенное значение имеет расширенное хирургическое вмешательство на лимфатических путях.

13
Высокая частота метастатического поражения яичников при
перстневидноклеточном раке и в случаях выявления большого количества
перстневидных клеток в опухолях, имеющих строение
низкодифференцированной аденокарциномы и недифференцированного
рака, указывает на необходимость тщательного пред- и
интраоперационного исследования яичников у больных с этими формами
рака желудка. В этой группе больных, особенно у пациенток моложе 40 лет
и при прорастании опухолью серозной оболочки желудка, оправдано
выполнение интраоперационной биопсии ткани яичников, что в
перспективе может послужить основанием для превентивной

овариоэктомии. У больных с синхронными метастазами в яичниках хирургическое лечение в объеме гастрэктомии (или резекции желудка) с овариоэктомией показано, в первую очередь, при отсутствии перитонеальных метастазов. При метастазах, развившихся после резекции желудка, овариоэктомия наиболее показана больным, у которых прогрессирование заболевания проявилось в сроки более 2 лет после операции, поскольку в этом случае выживаемость лучше, чем у оперированных по поводу «ранних» метастатических опухолей.

Выявленное отсутствие зависимости выживаемости больных
«тотальным» раком желудка от наличия опухолевых клеток по линии
резекции пищевода позволяет избежать напрасного применения
комбинированного абдомино-торакального доступа у больных с
выраженной сопутствующей патологией и, тем самым, снизить частоту
послеоперационных осложнений, обусловленных большой

травматичностью этого доступа.

Подтверждение на фактическом материале зависимости показателя резектабельности при повторных операциях по поводу рецидива рака желудка от типа первичной резекции желудка позволяет более аргументировано рекомендовать выполнять первичную резекцию желудка с гастроеюноанастомозом на длинной петле.

14 Разработанная TNM-классификация стадий первичного рака резецированного желудка способствует более точному определению прогноза заболевания и объективной оценке результатов лечения, а также может служить основанием для разработки адекватного объема лимфодиссекции при хирургическом лечении рака резецированного желудка.

Апробация диссертации состоялась 2 июля 2004г. на научной конференции с участием отделений абдоминальной онкологии, торако-абдоминальной онкологии, отделения диагностики опухолей, отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ КО ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического института.

Материалы диссертации представлены на I, II, III съездах онкологов стран СНГ (Москва, 1996; Киев, 2000; Минск, 2004); Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000), 435-м, 467-м, 478-м заседаниях Московского онкологического общества, Европейской школе по онкологии (Москва, 1998), IV Международном конгрессе по раку желудка (Нью-Йорк, 2001), 18-м Международном противораковом конгрессе (Осло, 2002), 12-м конгрессе Европейского общества хирургической онкологии (Будапешт, 2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и указателя литературы (56 отечественных и 162 иностранных авторов). Иллюстрирована 32 таблицами и 136 рисунками.

Подобные работы
Попов Дмитрий Николаевич
Комбинированное лечение рака желудка IV стадии [Электронный ресурс]
Ли Андрей Анатольевич
Возможности коррекции синдрома эндогенной интоксикации при комбинированном лечении рака желудка с применением интраоперационного облучения [Электронный ресурс]
Саитов Ринат Рахимович
Оптимизация хирургического и комбинированного лечения рака желудка
Дарчиева Елена Ивановна
К патогенезу и профилактике ишемических послеоперационных осложнений в хирургическом лечении рака желудка
Кит Олег Иванович
Современные подходы к паллиативному лечению распространенного рака желудка
Комиссаров Александр Валентинович
Комбинированное лечение больных раком желудка с применением предоперационной лучевой терапии и расширенных оперативных вмешательств
Чулкова Светлана Васильевна
Клинико-иммунобиологическая оценка эффективности Фитомикса-40 в комплексном лечении распространенного рака желудка
Утин Константин Геннадьевич
Тактические аспекты применения эндохирургического компонента в лечении стенозов при раке пищевода и желудка
Рустем Расихович Самигуллин
Комплексная оценка результатов хирургического лечения и прогнозирование выживаемости больных раком желудка
Шогенов Аслан Леонидович
Адъювантная аутогемохимиотерапия в комплексном лечении больных местно-распространенным раком желудка

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net