Диссертационная работа:

Ермакова Надежда Алексеевна. Клиника, этиопатогенез и лечение ангиитов сетчатки : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.08 / Ермакова Надежда Алексеевна; [Место защиты: Российская медицинская академия последипломного образования].- Москва, 2004.- 363 с.: ил.

ОГЛАВЛЕНИЕ 2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ б

ВВЕДЕНИЕ 7

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12

1.1 ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АНГИИТАХ СЕТЧАТКИ 12

1. КЛИНИКА, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ИЛЬСА (ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ИЛИ ИЗОЛИРОВАННЫЙ АНГИИТ СЕТЧАТКИ) 18

2. АНГИИТЫ СЕТЧАТКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛАЗА 26

1. Ангиит сетчатки как следствие инфекционного поражения........26

2. Поражение сосудов сетчатки при васкулите диска зрительного нерва.........................................................................................32

3. Ангиит сетчатки при интермедиарном увейте................................35

4. КЛИНИКА, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ СЕТЧАТКИ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ 38

5. КЛИНИКА, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ АНГИИТА СЕТЧАТКИ ПРИ БОЛЕЗНИ БЕХЧЕТА 46

ГЛАВА П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 64

1. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 64

2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ 71

2.2.1.Характеристика больных ангиитом сетчатки при
воспалительных заболеваниях глаза. ~ 72

2. Характеристика больных ангиитом сетчатки при болезни Бехчета................................................................................................................74

3. Характеристика больных с поражением сосудов сетчатки

при системной красной волчанке................................................................. 79

2.2.4. Характеристика больных изолированным ангиитом

сетчатки 81

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И
ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ
АНГИИТОВ СЕТЧАТКИ 84

3.1. АНГИИТЫ СЕТЧАТКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛАЗА 84

1. Клинические проявления ангиитов сетчатки при различных воспалительных заболеваниях глаз 84

2. Лабораторные исследования у больных с ангиитами

сетчатки при воспалительных заболеваниях глаз 106

3. Исследование инфекционного и тканеспецифического иммунитета у больных ангиитом сетчатки при различных воспалительных заболеваниях глаз _м 110

4. Состояние гемостаза у больных ангиитами сетчатки при воспалительных заболеваниях глаза 116

3.1.3 Резюме... .............................................. .................. 119

3.2. АНГИИТЫ СЕТЧАТКИ ПРИ БОЛЕЗНИ БЕХЧЕТА 126

5. Клинические особенности поражения сосудов сетчатки при болезни Бехчета „..126

6. Лабораторные исследования у больных ангиитами сетчатки

при болезни Бехчета. 137

1. Гематологические и иммунные нарушения при болезни Бехчета ~ 137

2. Изучение клеточного иммунитета у больных болезнью Бехчета..... .. ........ ......................... .—........................—........................144

3. Роль антифосфолипидных антител в окклюзивных процессах при болезни Бехчета............................—........................................... 147

4. Особенности распределения антигенов главной системы гистосовместимости при болезни Бехчета..—............................ ........149

3.2.3. Резюме 153

3.3. ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ СЕТЧАТКИ ПРИ СИСТЕМНОЙ
КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ 159

1. Характеристика поражения сосудов сетчатки при системной красной волчанке 159

2. Связь поражения сосудов сетчатки с не глазными проявлениями СКВ 171

3. Сравнительная оценка гематологических и иммунных нарушений у больных СКВ с и без поражения сосудов сетчатки 176

4. Поражение сосудов сетчатки при системной красной волчанке и вторичный антифосфолипидный синдром 181

5. Уровни тромбоксана и простациклина у больных системной красной волчанкой и поражение сосудов сетчатки 190

6. Тромбоцитопения, нарушение агрегации тромбоцитов у больных СКВ и поражение сосудов сетчатки..........................................194

7. Исследование фибринолитической активности у больных

СКВ 200

3.3.8. Резюме.....................................................................................................203

3.4. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И
ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИЗОЛИРОВАННЫМ
АНГИИТОМ СЕТЧАТКИ 213

8. Клиническая характеристика изолированного ангиита сетчатки............................................................................................................213

9. Общеклинические, иммунологические и гематологические нарушения при изолированном ангиите сетчатки.................................233

10. Резюме.....................................................................................................243

ГЛАВА IV. КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ АНГИИТОВ СЕТЧАТКИ,
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ И ОСЛОЖНЕНИЙ 251

4.1. ЛЕЧЕНИЕ АНГИИТОВ СЕТЧАТКИ ПРИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛАЗ 251

4.1.1 Лечение ангиита сетчатки при генерализованном увейте и
хориоретините 251

2. Лечение ангиита сетчатки при периферическом увейте............. 256

3. Лечение васкулита диска зрительного нерва................................262

4. Лечение ангиита сетчатки при остром некрозе сетчатки 263

5. Резюме..................................................................................................... 264

4.2. ЛЕЧЕНИЕ АНГИИТА СЕТЧАТКИ ПРИ БОЛЕЗНИ БЕХЧЕТА. ...267
4.2.1 Резюме 274

4.3. ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ СЕТЧАТКИ ПРИ
СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ 276

4.3.1. Резюме.....................................................................................................282

4.4. ЛЕЧЕНИЕ ИЗОЛИРОВАННОГО АНГИИТА СЕТЧАТКИ 283

1. Консервативное лечение изолированного ангиита сетчатки 283

2. Лазеркоагуляция и хирургические методы лечения изолированного ангиита сетчатки............................................................. 289

4.4.3. Резюме.....................................................................................................294

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 297

ВЫВОДЫ . 338

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 344

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 349

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

АС -Ангиит сетчатки

AF -Amaurosis fugax (временная потеря зрения)

ML -Макулярная зона сетчатки

АД -Артериальное давление

аКЛ -Антикардиолипиновые антитела.

АНФ -Антинуклеарный фактор

аФЛ -Антифосфолипидные антитела.

АФС -Антифосфолипидный синдром.

ББ -Болезнь Бехчета

ВА -Волчаночный антикоагулянт

ВДЗН -Васкулит диска зрительного нерва

ГУ -Генерализованный увеит

ДЗН -Диск зрительного нерва

КС -Кортикостероиды

ЛК -Лазеркоагуляция

ЛПВР -Ложно положительная реакция Вассермана

ИАС -Изолированный ангиит сетчатки

ИРИ -Иммунорегуляторный индекс

НВ -Неоваскуляризация

НМК -Нарушение мозгового кровообращения

ОНС -Острый некроз сетчатки

ПНМК -Преходящее нарушение мозгового кровообращения

ПФ ИАС -Периферическая форма изолированного ангиита сетчатки

ПУ -Периферический увеит

РБТЛ -Реакция бластгрансформации лимфоцитов

РФ -Ревматоидный фактор

СРБ -С-реактивный белок

СКВ -Системная красная волчанка

ХР -Хориоретинит

ФАГД -Флюоресцентная ангиография глазного дна

ЦАС -Центральная артерия сетчатки

ЦВС -Центральная вена сетчатки

ЦИК -Циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС -Центральная нервная система

ЦсА -Циклоспорин А

ЦПФ ИАС -Центро-периферическая форма изолированного ангиита сетчатки

Ангиит сетчатки представляет собой патологический процесс, основным морфологическим признаком которого является воспаление и некроз сосудистой стенки, приводящий к ишемическим изменениям сетчатки и как следствие этого снижению зрения или его полной потери. Это обуславливает высокий процент инвалидности по зрению у больных молодого возраста, поскольку заболевание чаще всего встречается во второй или третьей декадах жизни. Ангиит сетчатки может развиваться как сопутствующий признак при заболеваниях глаза или организма, а также как изолированный процесс. Существует широкий спектр системных васкулитов и офтальмолог должен знать об этих заболеваниях, поскольку сетчатка представляет собой субстрат, на котором можно досконально прижизненно исследовать состояние сосудов. Работы, опубликованные в отечественной и зарубежной литературе, рассматривали отдельные частные вопросы проблемы и основывались на небольшом материале. Несмотря на то, что известны общие признаки поражения сосудов при ангиитах сетчатки, нет четкого описания клинических особенностей поражения ретинальных сосудов при отдельных нозологических формах, а также характерных для них осложнений. Противоречивы данные о патогенезе различных форм ангиитов сетчатки и их осложнений. Вопросы лечения ангиитов сетчатки остаются нерешенными или спорными до настоящего времени. Всё это дало основание для осуществления настоящего исследования с целью восполнения пробелов в этой сложной проблеме.

Цель исследования: Изучить клинические проявления наиболее часто встречающихся форм ангиитов сетчатки; определить роль иммунологических и гемореологических нарушений в патогенетических механизмах их развития; разработать комплексные методы медикаментозной терапии и профилактики рецидивов, а также определить показания к лазерному и хирургическому лечению..

Задачи исследования:

1. Определение основных клинических характеристик и особенностей течения наиболее часто встречающихся форм ангиитов сетчатки (при воспалительных заболеваниях глаз, системной красной волчанке, болезни Бехчета и изолированном ангиите сетчатки).

2. Выявление особенностей флюоресцентной ангиографической картины этих форм АС, служащих их дифференциальной диагностике. Определение значения ФАГД на различных этапах наблюдения и лечения больных АС.

3. Изучение роли иммунологических нарушений в развитии АС при воспалительных заболеваниях глаз, системной красной волчанке, болезни Бехчета и изолированном ангиите сетчатки и их осложнений.

4. Определение гемореологических изменений и изучение их влияния на окклюзивные процессы при названных формах ангиитов сетчатки.

5. Выяснение возможных механизмов развития АС при воспалительных заболеваниях глаз, системной красной волчанке, болезни Бехчета и изолированном ангиите сетчатки.

6. Разработка патогенетически обоснованных схем консервативной терапии различных форм ангиитов сетчатки.

7. Определение показаний и условий для проведения хирургических вмешательств больным ангиитами сетчатки.

8. Разработка мер по профилактике рецидивов ангиитов сетчатки и их осложнений.

Научная новизна работы:

9. На большом клиническом материале при длительном динамическом наблюдении установлена роль воспалительного процесса в глазу и системных заболеваний организма в развитии ангиитов сетчатки.

10. Выявлены клинические разновидности центральных, периферических и центро-периферических ангиитов сетчатки.

11. Впервые представлены клинические варианты ангиитов сетчатки при

воспалительных заболеваниях глаз, болезни Бехчета, системной красной волчанке, изолированном ангиите сетчатки.

4. Впервые представлены чёткие ангиографические характеристики различных форм ангиитов сетчатки, служащих их дифференциальной диагностике.

5. Впервые определено значение ФАГД на различных этапах наблюдения и лечения больных ангиитами сетчатки.

6. Доказана высокая значимость лабораторных иммунологических и гемореологических тестов в диагностике ангиитов сетчатки и определении прогноза их течения.

7. Определена роль иммунологических и гемореологических нарушений в патогенезе различных форм ангиитов сетчатки и их осложнений.

8. Разработана система лечебных мероприятий с использованием консервативных, лазерных и хирургических методов лечения ангиитов сетчатки.

Практическая значимость результатов исследования.

1. Выявленный комплекс клинических и ангиографических характеристик позволяет дифференцировать различные формы ангиитов сетчатки, а, следовательно, правильно проводить диагностику.

2. Выявленные гемореологические и иммунологические нарушения, с одной стороны, дают дополнительные возможности в дифференциальной диагностике ангиитов сетчатки, а с другой стороны, являются важными факторами дополнительной оценки фазы активности процесса, что учитывается при назначении больному той или иной терапии.

3. Разработка дифференцированной патогенетически обоснованной терапии АС позволяет успешно бороться с активным воспалительным процессом, предупреждать рецидивы заболевания, лечить имеющиеся и предупреждать появление возможных осложнений, результатом чего является:

повышение или сохранение зрительных функций пациентов,

снижение процента инвалидности, а значит их социальная реабилитация. уменьшение сроков лечения больных ангитами сетчатки, а следовательно, и затрат с этим связанных.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ ПОЛОЖЕНИЯ.

4. Выявленный симптомокомплекс клинических, ангиографических, иммунологических и гемореологических характеристик ангиитов сетчатки различного генеза (воспалительные заболевания глаза, болезнь Бехчета, системная красная волчанка, изолированный ангиит сетчатки).

5. Разработанные схемы дифференцированной терапии изученных форм ангиитов сетчатки и их осложнений, а также профилактика их рецидивов.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 68 научных работ: 67 статей (17 в

иностранной печати), 1 информационное письмо.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии отдела патологии сетчатки МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва 1993г), Международной конференции офтальмологов Россия-Генуя (Одесса 1993 г), 1-м Всеукраинском съезде ревматологов (Тернополь, 1993г.), Интернациональном симпозиуме ревматологов (Женева, 1993 г.), 6-ой интернациональной конференции по болезни Бехчета ( Париж, 1993 г.), VI Всероссийском съезде офтальмологов (Москва 1994 г.), 7-ой интернациональной конференции по болезни Бехчета (Тунис, 1996г.), 2-м Всероссийском съезде ревматологов (Тула 1997 г.), 8-ой интернациональной конференции по болезни Бехчета (Италия, 1998), конференции ревматологов «Кортикостероиды в лечении ревматических заболеваний» (Москва 1999г.), VII Всероссийском съезде офтальмологов (Москва 2000г.), 9-ой интернациональной конференции по болезни Бехчета (Корея 2000г.), ежегодном международном конгрессе ревматологов (Ница, 21-24 июня 2000г.), научной конференции МНИИ глазных болезней им.

Гельмгольца (октябрь 2000г.), Всероссийском съезде ревматологов (Рязань, 2001г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (Москва, 20-21 ноября 2001 г.), Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 8-12 апреля 2002 г.), 2-ой Всероссийской конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной хирургии» (Москва, 13-14 апреля 2002 г.), 10-ом съезде научного общества офтальмологов Украины (Одесса, 28-30 мая 2002г), 10-ой интернациональной конференции по болезни Бехчета (Берлин, 27-29 июня 2002 г.), научно-практической конференции «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (Саратов. 18-19 сентября 2003г.).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, четырёх глав (обзор литературы, методы исследования, результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, списка литературы. Список литературы включает 424 источника, из которых 34-отечественных и 390 -иностранных. Диссертация изложена на 388 страницах, включает 100 таблиц и 40 рисунков.

Тема данного исследования подсказана моим учителем профессором Львом Абрамовичем Кацнельсоном. Работа выполнялась при его поддержке и руководстве, за что я ему очень благодарна.