Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Офтальмология

Диссертационная работа:

Амирян Ануш Гамлетовна. Особенности гемодинамики увеальных меланом : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.08 / Амирян Ануш Гамлетовна; [Место защиты: Российская медицинская академия последипломного образования].- Москва, 2004.- 116 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА УВЕАЛЬНЫХ МЕЛАНОМ
(обзор литературы) 9

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинического материала 27

  1. Клиническая характеристика пациентов с увеальными меланомами 28

  2. Клиническая характеристика обследованных пациентов с отграниченными гемангиомами хориоидеи 34

2.2 Характеристика методов исследования

  1. Общее офтальмологическое обследование 35

  2. Методика дуплексного сканирования. 36

  3. Методы обработки и анализа результатов исследования 40 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

  1. Особенности ангиоархитектоники увеальных меланом 42

  2. Допплеровские характеристики кровотока в новообразованных

сосудах увеальной меланомы 63

3.3 Особенности кровообращения в магистральных сосудах глаза

при увеальной меланоме 81

3.4 Состояния гемодинамики увеальной меланомы и пораженного глаза

после проведения локального облучения 101

3.5 Особенности гемодинамики отграниченных гемангиом хориоидеи и

критерии дифференциальной диагностики с увеальными меланомами 110

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 136

ВЫВОДЫ 143

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 145

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 147

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

ДЗН диск зрительного нерва

ЗЦА задняя цилиарная артерия

КТ компьютерная томография

ЛК лазерная коагуляция

МРТ магнитно-резонансная томография

ТИАБ тонкоигольная аспирационная биопсия

УМ увеальная меланома

ЦАС центральная артерия сетчатки

ЦВС центральная вена сетчатки

ЦДК цветовое допплеровское кодирование

ФАГ флюоресцентная ангиография

РІ индекс пульсации

RI индекс периферического сопротивления

S/D систоло-диастолическое соотношение

ТАМХ усредненная по времени максимальная скорость кровотока

Ved конечная диастолическая скорость кровотока

Vmax максимальная скорость кровотока

Vmin минимальная скорость кровотока

Vps пиковая систолическая скорость кровотока

Введение к работе:

Актуальность темы.

Увеальная меланома (УМ) — паиболее часто встречающаяся внутриглазная опухоль, обычно диагностируемая улиц в возрасте 50-60 лет (Бровкина А.Ф., 2002). Тем не менее, в 4-6% случаев УМ может выявляться у молодых пациентов (20-30 лет) (Ширина Т.В., 2001). В России заболеваемость УМ (по обращаемости) в различных географических регионах различна и составляет от 6,23 до 8 человек на 1 млн. взрослого населения в год (Бровкина А.Ф., 1999, 2002). В последние годы значительно увеличилась частота вьшвления данной злокачественной опухоли и по последним данным в Московском регионе составляет 13,3 случаев на 1 млн. взрослого населения в год (Гришина Е.Е. с соавт., 1998)

Результаты многочисленных экспериментальных, клинических и

патоморфологических исследований (Бровкина А.Ф. с соавт., 1998, Afleldt J.С. с соавт., 1980, De Potter P., 1996, 2003, Shields JA. с соавт., 1993), осуществленных к настоящему времени, свидетельствуют о том, что увеальные меланомы характеризуются, высокой степенью злокачественности, прогрессирующим течением, часто приводя к генерализации процесса и смерти больных от метастатической болезни. Разработанные методы лечения УМ предусматривают либо удаление пораженного глаза (энуклеацию), либо комплекс органосохраняющих методов терапии (брахитерапия, лазерная коагуляция, термотерапия, протонотерапия и т.д.) (Бровкина А.Ф. с соавт, 1984, 1988, 1993, 2001, Волков В.В., 1983, Либман Е.С. с соавт., 1989, Терентьева АС. с соавт., 1989, Shields CJL с соавт., 1996 и др.). Успех всех означенных лечебных мероприятий зависит от сроков выявления УМ, что делает раннюю адекватную диагностику этих новообразований одной из наиболее актуальных задач современной офтальмологии (Бровкина А.Ф. с соавт., 1999,2003, Shields JA. с соавт., 1993).

Диагностика УМ осложняется схожестью ее клинической картины с рядом других патологических состояний (как опухолевых, так и неопухолевых). Серьезные затруднения возникают также в тех случаях, когда офтальмоскопическое исследование оказывается малоинформативным (в частности, при нарушении прозрачности оптических сред, псевдотуморозных интраокулярных образованиях) (Бровкина А.Ф., 2002, Nelson С.С. с соавт., 1992, Sobottka В. с соавт., 1998). В связи с этим диагностические подходы при увеальных меланомах являются комплексными, сочетающими результаты клинических и инструментальных методов исследования. Среди последних основное место занимают лучевые методы диагностики (ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радио изотопные методы) (Бровкина АФ. с соавт., 1991, Вальский В.В., 1998, Зарубей Г.Д., 2002, Фишкин Ю.Г. с соавт., 1990, Фридман Ф.Е. с соавт., 1989,1996, Coleman D.G., 1974, Song G. с соавт., 1990 и др.).

Широкое применение в диагностике увеальных меланом ультразвуковых методов * исследования объясняется рядом общеизвестных достоинств (неинвазивностью, безболезненностью, отсутствием необходимости предварительной подготовки больного и др.), позволяющих использовать их многократно без риска возникновения каких-либо нежелательных последствий (Азнабаев М.Т. с соавт., 2000, Мармур Р.К., 1978, Фридман Ф.Е. с соавт., 1996). Все это способствует активному внедрению ультразвукового сканирования в клиническую офтальмоонкологию.

Эхографические представления об УМ существенно расширились с развитием и внедрением двумерной серошкальной эхографии (В-метода), предусматривающей возможность получения информации о топометрических характеристиках

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ о

БИБЛИОТЕКА СПтрвург

патологического очага (проминенции, радиальном и меридиональном диаметрах основания), эхогенности и структуре опухолевой ткани, контуре и форме опухоли, отношении новообразования к структурам глаза (Бровкина А.Ф., 2002, Baracova D. с соавт., 2001).

К настоящему времени определены эхографические признаки, характерные для УМ (Фридман Ф.Е., 1989, Coleman D.G с соавт., 1974,1977, Thijssen SM. с соавт., 1988, Verbeek A.M., 1985). Среди них выделяют экскавацию хориоидеи, наличие или отсутствие которой зависит от степени различий «плотности» нормальной хориоидеи и опухолевой ткани. Изображение увеальной меланомы в В-режиме может иметь различные формы в виде «чечевицы» или бифокальной линзы, «грибовидную», двугорбую или неправильную, что зависит от размеров и локализации патологического очага. Частота той или иной формы увеальной меланомы, регистрируемой при ультразвуковом исследовании, по данным ряда авторов (Thijssen SM. с соавт., 1988, Verbeek A.M., 1985) неодинакова, что, вероятно, связано с неодинаковыми стадиями развития опухоли (на момент исследования).

В последние 12-15 лет. в офтальмологии все шире используется дуплексное сканирование - неинвазивный и высокоинформативный метод исследования, позволяющий одновременно с серошкальной визуализацией оценивать состояние кровообращения глаза, а также получать количественные допплеровские характеристики кровотока в его сосудах (Berger R.W. с соавт., 1988, Deance C.R. с соавт., 1991, Ericson SJ. с соавт., 1989, GuthoffR.F. с соавт 1991,1992, Iieb W.E. с соавт, 1990,1991,1998).

Одними из первых, кто применил дуплексное сканирование в офтальмоонкологии, были R. Guthoff и соавт. (1989 г.) и W. Iieb и соавт. (1990 г.). Им удалось исследовать гемодинамику в новообразованных сосудах увеальной меланомы, впервые неинвазивно подтвердить обильную васкуляризацию опухоли (Guthoff R.F. с соавт., 1989, 1991, Iieb W.E. с соавт., 1990). В последующем в связи с развитием ультразвуковых технологий появилась возможность раздельной оценки допплеровских характеристик кровотока в более мелких собственных сосудах УМ (Ivecovic R. с соавт., 2000, Vecsei P.V. с соавт., 1999, Wolff-Kormann P.G., с соавт, 1992, Yang W. с соавт., 1997). При этом основным ограничением являлась относительно низкая частота сканирования (около 7 МГц), что делало невозможной ультразвуковую детекцию кровотока в опухолях с небольшой проминенцией. Еще в 2000 году признавали, что использование цветового допплеровского кодирования в дифференциальной диагностике объемных внутриглазных образований ограничено размерами последних, так как при проминенции их в стекловидное тело менее 1,5 — 3,0 мм достоверно судить о наличии собственной сосудистой сети не представляется возможным (Рыкун B.C. с соавт., 2001). В настоящее время это положение может быть подвергнуто сомнению, поскольку широко используются датчики, работающие с высокой. (10 МГц и выше) частотой. Последнее позволило значительно увеличить пространственное разрешение метода (Лелкж В.Г. с соавт., 1999,2003).

В то же время, не представляет сомнений, что изучение васкуляризации увеальных меланом и других внутриглазных новообразований имеет существенное значение для понимания некоторых аспектов неоангионегеза как. части онкогенеза, а также и для разработки лечебной тактики и определения прогноза дальнейшего течения заболевания

Таким образом, с использованием метода ультразвукового дуплексного сканирования могут быть осуществлены диагностические и научные исследования, направленные на изучение увеальных меланом, прежде всего связанные с высокоточной неинвазивной оценкой опухолевого кровотока.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей гемодинамики увеальных меланом с использованием дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом на этапах органосохраняющего лечения.

Для достижения означенной цели были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить характер кровообращения в собственных сосудах увеальной меланомы.

  2. Исследовать особенности кровообращения в магистральных сосудах пораженного опухолью глаза в сравнении с контралатералыгой (интактной) стороной.

  3. Определить состояние кровотока в магистральных сосудах глаза и внутриопухолевых сосудах после проведения брахитерапии увеальных меланом, сравнить полученные данные с таковыми до начала лечения.

  4. Оценить характер кровотока в магистральных сосудах глаза и опухолевых сосудах при отграниченной гемангиоме хориоидеи в сопоставлении с данными, полученными для увеальных меланом.

Научная новизна исследования. Впервые с использованием высокоразрешающего дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом обследована значительная группа больных с опухолями хориоидеи. На основании результатов исследования выделены типы васкуляризации увеальных меланом с учетом размеров, локализации, эхографической конфигурации и клеточного типа опухолевого очага. Установлена взаимосвязь кровообращения УМ (аншоархитектоники, скоростных и спектральных характеристик кровотока во внутриопухолевых сосудах) и морфологического типа опухоли. Доказано "двойное" кровоснабжение увеальных меланом (из системы задних цилиарных артерий и центральной артерии сетчатки). Выявлены зависимости между показателями кровотока в магистральных сосудах глаза и в опухолевых сосудах увеальных меланом. Впервые продемонстрированы связи показателей кровотока во внутриопухолевых сосудах с возрастом обследованных больных и фактом наличия у них повышения системного артериального давления (артериальной гипертензии).

Теоретическая значимость. Имеются доказательства прямой взаимосвязи гемодииамических показателей в интактном и пораженном опухолью глазах при достоверных отличиях основных допплеровских характеристик потоков в их магистральных сосудах. Показатели кровотока в магистральных сосудах глаза и внутриопухолевых сосудах зависят от возраста, наличия артериальной гипертензии. Имеется тесная связь параметров, характеризующих внутриопухолевый кровоток, с показателями, отражающими кровообращение в магистральных сосудах пораженного и интактного глаза. Основными источниками кровоснабжения увеальных меланом и отграничешшх гемангиом хориоидеи являются задние цилиарпые артерии, а в ряде случаев — и центральная артерия сетчатки (при этом имеет место «двойное» кровоснабжение опухоли). В некоторых случаях после проведения высокодозной брахитерапии наблюдается относительная неизменность сосудистого русла опухоли.

Практическая значимость. Обоснована необходимость использования высокоразрешающего дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом в комплексной диагностике увеальных меланом и отграниченных гемангиом хориоидеи. Разработана методика исследования, определен объем необходимых измерений. Выделены основные

диагностические и дифферехщиально-диагностические критерии увеалышх меланом и отграниченных гемангиом хориоидеи. Выделены типы васкуляризации увеальных меланом, что может иметь существенное значение как в отношении определения характера течения и витального прогноза, так и при выборе метода адекватного органосохраняющего лечения. Определение характера гемодинамики увеальных меланом после проведения ее локального облучения (брахитерапии) позволяет использовать полученные данные при осуществлении комплексной оценки эффективности проводимой терапии.

Внедрение основных, результатов) работы в практику. Метод дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом с целью изучения гемодинамики увеальных меланом и отграниченных гемангиом хориоидеи широко внедрен в повседневную практику работы в Клинике ГНЦ РФ — Института биофизики и Клинической больницы №6 МЗСР РФ, Московской офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения Москвы, Отдела офтальмоонкологии и радиологии МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца МЗСР РФ и является обязательным при обследовании пациентов с внутриглазными новообразованиями. Результаты исследования были опубликованы в научно-практических журналах в виде статей, а также используются в процессе преподавания на Кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии РМАПО МЗСР РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым кодированием и спектральным допплеровским анализом позволяет выявить ряд качественных и количественных признаков увеальпых меланом, определяемых типом преимущественного распределения сосудов в опухолевой ткани, размерами, локализацией, формой, клеточным составом опухоли, а также возрастом больных и наличием сопутствующей артериальной пшертензии.

  2. Увеальные мелаиомы имеют «двойное» кровоснабжение - из задних цилиарных артерий и центральной артерии сетчатки.

  3. Локальное облучение (брахитерапия) реальных меланом в большинстве случаев приводит к изменению гемодинамических показателей опухоли, которые могут рассматриваться как критерии объективного подтверждения эффективности проведенного лечения.

4. Существуют дифференциалыго-диагностически значимые различия
гемодинамических показателей в магистральных сосудах пораженного глаза, а
также во внутриопухолевых сосудах при увеальпых меланомах и отграниченных
гемангиомах хориоидеи.

Апробация работы состоялась на заседании Секции № 4 Ученого Совета ГНЦ РФ — Института биофизики 12.05.2004 г. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции Достижения и перспективы офтальмоонкологии» (Москва, 2001 г.); на IV-ой Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (Москва, 2003 г.); на научно-практической конференции в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (2003 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из которых 8 статьей и 9 тезисов.

Объем и структура работы


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net