Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертационная работа:

Рожков Виктор Олегович. Хирургическое лечение ранней постинфарктной стенокардии : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.44 / Рожков Виктор Олегович; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"]. - Санкт-Петербург, 2009. - 120 с. : 23 ил. РГБ ОД,

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ 5

ВВЕДЕНИЕ 6

, ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12

Понятие ранней постинфарктной стенокардии 12

Этиология и патогенез ранней постинфарктной стенокардии 15

Состояние коронарного русла при ранней постинфарктной стенокардии 18

Состояние кардиогемодинамики у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 19

Состояние перфузии миокарда у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 21

Клиническое течение ранней постинфарктной стенокардии 24

Методы лечения ранней постинфарктной стенокардии 24

Л Медикаментозное лечение и его результаты 25

.2 Хирургическое лечение ранней постинфарктной стенокардии и его результаты 33

ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39

Клиническая характеристика пациентов 39

Методы исследования пациентов 45

ГЛАВА III. РАННЯЯ ПОСТИНФАРКТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, СОСТОЯНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА, КАРДИОГЕМОДИНАМИКИ И ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА 53

Особенности клинического течения ранней постинфарктной стенокардии ' 53

3.2 Динамика изменений ЭКГ (ЭКГ покоя, суточное мониторированш ЭКГ, проба с физической нагрузкой): Данные электрофизиоло-гического исследования 55

3.3 Исходный липидный профиль у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 57

3.4 Состояние коронарного русла у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией 59

3.5 Состояние кардиогемодинамики и перфузии.миокарда у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 65

3.6 Сопоставление данных клинического наблюдения и данных инструментального обследования 68

ГЛАВА IV. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАННЕЙ ИОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 72

4:1; Тактика ведения* пациентов ранней постинфарктной стенокардией ' . 72:

4.2 Медикаментозная терапия 73

4.3 Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика, 77

4:3 І. 1 Показания к коронарной ангиопластике 77

43.2 Ближайшие результаты коронарной ангиопластики 79

4.4 Хирургическая реваскуляризация миокарда 83

4.4.1 Показания к хирургическому лечению 83

4.4.2 Особенности ведения предперфузионного и постперфузионного периодов у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 84

4.4.3 Особенности хирургической операции у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией 87

4.4.3.1 Аортокоронарное шунтирование с использованием аппарата искусственного кровообращения 87

4.4.3.2 Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце 89

4 Непосредственные результаты хирургической реваскуляризации миокарда 90

ГЛАВА V. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЩИХ ОПЕРАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАННЕЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 98

Результаты хирургического лечения 98

1 Ближайшие результаты хирургического лечения у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 98

2 Отдаленные результаты хирургического лечения у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 100 Результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики 104 Ближайшие и отдаленные результаты консервативной терапии у пациентов ранней постинфарктной стенокардией 106

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 109

ВЫВОДЫ 121

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 122

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 123 

Введение к работе:

Актуальность темы.. Ишемическая; болезнь сердца (ИБС) - является одной из; актуальных медико-социальных проблем современности. Она обладает свойствами; своего рода, неинфекционной эпидемии (Лисициш Ю:И., 1987;. Оганов Р:Г, 1990); поражает людей вне зависимости от профессии; расовой принадлежности и пола: [8;115], ИБС характеризуется эволюцией от одной клинической формы к другой, как правило; более тяжелой; порой? с трудно предсказуемым прогнозом, внезапной; смертью, которая вряде случаев является; первым? ш единственным! проявлением; болезни (Мазур HI А., 1985); Особенностями ИБС являются высокие показатели заболеваемости; инвалидизации и смертности;

Одна; из; основных- нерешенных, проблем? современною клинической; кардиологии - нестабильная? стенокардия (НС) (ЕрацианскийШ!А;, 1996)? Она является;; неблагоприятной; в - прогностическом? отношении? стадией развития; ИБС. Клиника3 НС характеризуется непредсказуемостью; быстрой сменой? течения заболеваниями ;может заканчиваться;либо-регрессией?симптомов; либо? привести к инфаркту миокарда? (ИМ) или! внезапной смерти: Синдром; НС, в некотором; смысле, понятие собирательное и объединяет несколько нозологических форм: Основные; формы. НС - впервые возникшая, прогрессирующая- и ранняя постинфарктная: Каждая из; этих нозологических единиц5имеет свои особенности;клинического течения, различается характером: поражения коронарного русла, степенью нарушения перфузии и сократительной; способности миокарда. Соответственно, данные формы НС имеют и различный прогноз при тех или; иных методах, лечения; Тем не менее большинство зарубежных и отечественных авторов объединяют различные формы. НС под общим понятием: и, как следствие, в некоторых случаях не определяются показания к интервенционному или хирургическому методам лечения: Наиболее тяжелой: формой НС является ранняя постинфарктная стенокардия (РПС).

РПС сопровождается сравнительно низкой госпитальной летальностью (5-10%) [169]. Однако имеются сведения о значительной частоте возникновения повторных и рецидивирующих ИМ у больных с РПС [56; 74; 169], которые часто являются фатальными [148]. Летальность после перенесенного повторного ИМ достигает 70% в течение пяти лет [45].

Данные осложнения РПС обусловлены наличием паранекротической зоны ишемии или "зоны риска" миокарда вокруг формирующейся рубцовой ткани. Хирургическая реваскуляризация миокарда у пациентов с РПС позволяет восстановить кровоток по пораженной коронарной артерии (КА), улучшить микроциркуляцию миокарда, уменьшить ишемию, что позволяет остановить прогрессирование дистрофических процессов в "зонах риска" миокарда, восстановить функцию поврежденных сегментов сердечной мышцы, предотвратить развитие постинфарктной стенокардии и повторных инфарктов, а также улучшить прогноз и качество жизни пациентов, перенесших ИМ .

Применение всего современного спектра медикаментозных средств на этапе стационарного лечения позволяет достичь относительной шит ПОЛНОЙ стабилизации у 70-80% пациентов с клиникой РПС. У части пациентов (7-38%), несмотря на интенсивную терапию, не удается стабилизировать состояние, и у них» развивается повторный ИМ (Бураковский В.И., 1989). В дальнейшем, по данным- различных авторов, частота развития ИМ в течение года наблюдения составляет 14-38%, а летальных исходов - 9-43% (Mulcahy R. et al., 1985).

Результаты коронарной ангиопластики и стентирования при РПС более благоприятны в сравнении с изолированной медикаментозной терапией заболевания. Непосредственные клинические и ангиографические результаты, частота развития осложнений коронарной ангиопластики у пациентов с РПС сравнимы с группой со стабильной стенокардией напряжения. Тем не менее частота рецидивов стенокардии гораздо выше у больных с клиникой НС. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) - метод щадящий, не требует таких нефизиологических процедур как искусственное кровообращение (ИК) и искусственная вентиляция легких. Однако и он не лишен недостатков, не говоря об осложнениях, случающихся во время интервенционных процедур. Самый главный недостаток ЧТКА - это ограниченность ее применения для определенных групп пациентов (многососудистое поражение, стенозы ствола левой коронарной артерии (СЛКА), окклюзии КА). Несмотря на широкое внедрение в последнее время интракоронарного стентирования, остается высокой частота рестенозов и, соответственно, рецидивирования стенокардии. На современном этапе развития ЧТКА обеспечивает хорошие отдаленные функциональные результаты у пациентов с НС и является методом выбора.

При рассмотрении аспектов хирургической реваскуляризации миокарда при РПС необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Может ли операция улучшить результаты лечения РПС за счет ограничения зоны ишемии?

2. Предотвращает ли операция рецидивирование ИМ?

3. Улучшает ли операция ближайшую и отдаленную выживаемость?

К сожалению, несмотря на большое количество публикаций в отечественной литературе, посвященных хирургическому лечению РПС, однозначных ответов на эти вопросы нет. В основном, внимание исследователей обращено на непосредственные результаты хирургического лечения - послеоперационную летальность, ранние функциональные результаты, годичную выживаемость. Что же касается отдаленных результатов хирургической реваскуляризации миокарда (до 5 лет наблюдения) в сравнении с результатами медикаментозной терапии и ЧТКА у пациентов с РПС, то ряд вопросов остается открытым:

1. Какая отдаленная выживаемость в этих группах?

2. Меньше ли частота острых коронарных синдромов и ИМ у оперированных пациентов?

3. Насколько лучше качество жизни у оперированных в сравнении с неоперированными пациентами?

Таким образом, существуют проблемы, решение которых возможно только путем дальнейших исследований и наблюдений в отдаленный период после выполнения ЧТКА и хирургической реваскуляризации миокарда по поводу РПС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить результаты лечения пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обосновать необходимость «агрессивного» подхода к лечению пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

2. Определить показания к выполнению реваскуляризирующих операций у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

3. Дать сравнительную оценку эффективности хирургической реваскуляризации миокарда, чрескожнои транслюминальнои коронарной ангиопластики и консервативного лечения у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Обоснована необходимость "агрессивного" подхода в хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

2. Разработаны основные принципы хирургического лечения пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

3. Определены показания к выполнению хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

4. Дана сравнительная оценка эффективности хирургической реваскуляризации миокарда, чрескожнои транслюминальнои коронарной ангиопластики и консервативного лечения у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1., Улучшены результаты хирургического лечения пациентов с ранней постинфарктной стенокардией путем выполнения реваскуляризации миокарда в сравнении с результатами медикаментозной терапии.

2. Разработана оригинальная методика выполнения хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией, включающая высокую эпидуральную анестезию; нормотермическую перфузию, применение кровяной кардиоплегии:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ; ВЫНОСИМЫЕ

НАЗАЩИГУ

. Г. Ранняя; постинфарктная;- стенокардия требует более : активной- тактики; лечения; втом.числе проведения ранней коронароангиографии, и при наличии поражения коронарных, артерий - хирургической реваскуляризации миокарда.

2. У большинства пациентов с ранней постинфарктной стенокардией; поJ данным1 коронароангиографии; имеется критический стеноз инфаркт-зависимой артерии, дистальные отделы которой проходимы.

3:.Нарушения;. функцшг левого желудочка у пациентов с ранней, постинфарктной стенокардией, обусловлены необратимым рубцовым повреждением миокарда, а также гипоксией периинфарктной зоны.

4. Прогноз в отношении выживаемости, возникновения повторных инфарктов миокарда у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией при хирургическом лечении и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики является более благоприятным, в сравнении с консервативным лечением.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

По материалам диссертации; опубликовано 10 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов диссертационных исследований;

Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы отделения, кардиохирургии ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» и первой клиники (хирургии усовершенствования врачей) ГОУ ВПО «Военно-медицинская академияшмениС.М Кирова» МО РФ...

АПРОБАЦИЯ

Диссертационная? работа апробирована , на заседании первой? кафедры (хирургия усовершенствования? врачей) ЕОУ ВПО «Военно-медицинской академиигим. Є.М; Кирова» МО РФ:

Основные материалы диссертации доложены на: X, XlijXffi Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва:, 2004, 2005; 2006, 2007 гг.); областной; научно-практической конференции- «Актуальные проблемы, клинической медицины» (Оренбург, 2005 г.), Всероссийской?, научно-практической конференции с международным участием «Острый коронарный синдром:; механизмы, развития и современная тактика, лечения» (G-Петербург, 2007 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, характеризующих материалы и І методы исследования и результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 204 источников (63 - на русском языке и 141 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 3 Г рисунком.

Подобные работы
Верещагин Максим Алексеевич
Коронарные стенты с лекарственным покрытием в лечении больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net