Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Дубровский Андрей Викторович. Хирургическое лечение острых тромбозов системы нижней полой вены с позиции функционального состояния сосудистого русла : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.27 / Дубровский Андрей Викторович; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"]. - Москва, 2005. - 126 с. : 52 ил. РГБ ОД,

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Введение.

Глава I. Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечения 19

1.1 .Характеристика клинических наблюдений и методов лечения 19

1.2. Методы обследования венозной системы 26

1.2.1. Ультразвуковое сканирование 26

1.2.2. Радиоизотопная динамическая флебосцинтиграфия 28

1.2.3. Рентгеноконтрастная флебография 30

1.3. Методы общеклинического обследования больных 32

Глава 2. Нарушения регионарной венозной гемодинамики при острых тромбозах системы нижней полой вены 34

2.1. Венозное кровообращение в норме и в условиях тромботической окклюзии 34

2.2. Структурно-функциональные особенности венозного русла нижних конечностей 42

Глава 3. Принципы лечения острых тромбозов системы нижней полой вены 57

3.1. Функциональные последствия различных способов лечения 57

3.2. Стратегия лечения больных 68

Глава 4. Хирургические методы восстановления кровотока при острых венозных тромбозах 73

Глава 5. Новые методы хирургической профилактики Тромбоэмболии легочной артерии 94

5.1.Пликация нижней полой вены из минилапаротомного доступа 97

5.2. Лапароскопическая пликация нижней полой вены 104

5.3.Особенности хирургических вмешательств у беременных 112

5.4. Оценка функциональных результатов оперативных вмешательств 120

Глава 6. Комбинированное лечение распространенных тромбозов системы нижней полой вены 131

Заключение 141

Выводы 147

Практические рекомендации 149

Библиография 151 

Введение к работе:

Заболевания магистральных вен известны давно - первое упоминание обнаружено па Египетских папирусах и датируется приблизительно 15 веком до н. э. В конце 17 века нашей эры Mauriceau описал илиофеморальный тромбофлебит. В 1644 г. Schenk первым выявил тромб при окклюзии нижней полой вены. Virhov в 1846 г. установил связь между острым венозным тромбозом (ОВТ) в нижних конечностях и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Именно этот момент можно считать отправной точкой современных представлений о флеботромбозе и его самом грозном осложнении.

Острый тромбоз в системе нижней полой вены - распространенное заболевание, осложняющее течение послеоперационного периода, беременности и родов, травм и различных хронических заболеваний. Флеботромбозы в 25% случаев приводят к тромбоэмболии легочной артерии, которая в 12% случаев заканчивается летальным исходом (Greenfield L.J. 1998), а в 30% ведет к тяжелой инвалидизации пациентов (Plate G. 1997). В западной Европе регистрируется 750000 тромбозов в год (Collins L., 1998). По данным Т W Wakefield (1999), в США ежегодно возникает 250000 случаев острого венозного тромбоза и 50000 смертельных легочных тромбоэмболии.

Частота тромбозов в развитых странах составляет 1-4 на 1000 населения, они являются серьезной медицинской и социальной проблемой — в США ОВТ и ТЭЛА обусловливают до 600000 госпитализаций в год, ежегодно требуя на лечение около 2,4 миллиарда долларов. Точных данных о частоте ТЭЛА и летальности в России нет, но можно полагать, что эти цифры имеют такой же порядок.

Лечению острых тромбозов системы нижней полой вены посвящено огромное количество работ, затрагивающих причины возникновения, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, показания и противопоказания к разнообразным видам терапии. Результаты лечения остаются неудовлетворительными: ТЭЛА по-прежнему считают одной из главных причин летальности в хирургических стационарах, а количество больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточностью неуклонно растет.

В настоящее время применение аитикоагуляптов с целью прекращения процесса тромбообразования остается важнейшим звеном патогенетической терапии острых венозных тромбозов (В.С.Савельев с соавт., 1974; В.П.Балуда с соавт., 1999; Janssen М. с соавт., 1997; Pinede L. с соавт., 1997). Новые возможности в лечении больных с флеботромбозами открыли низкомолекулярные гепарины. Hovanessian 11.(1999), Piovella F. с соавт., (1999) выделяют их высокую терапевтическую эффективность, отсутствие необходимости в частом лабораторном контроле, а также меньшую вероятность развития геморрагических осложнений. Вместе с тем, использование даже этих более совершенных препаратов не смогло решить всех проблем - у целого ряда больных сохраняется опасность распространения тромбоза и развития тромбоэмболии легочной артерии.

Ряд авторов считают, что гепаринотерапия должна рссматриваться, как один из компонентов комбинированного лечения (Zhao J. с соавт., 1995, Gloor В. с соавт., 1996; Haas S., 1998), которое должно включать в себя и методы восстановления проходимости глубоких вен.

Основная задача консервативной терапии - остановить процесс тромбообразования. Хирургическое вмешательство преследует 2 главные цели: профилактика легочной тромбоэмболии в ранние сроки заболевания и предотвращение тяжелой хронической венозной недостаточности в отдаленном периоде.

Предложено и применяется множество способов профилактики этих осложнений: от эластической компрессии нижних конечностей и антикоагулянтной терапии до тромболизиса, тромбэктомии и имплантации кава-фильтров в нижнюю полую вену (В.С.Савельев 1999,2001; Hull RD 1998; Т.W.Wakefield 1999). Однако, любые терапевтические меры бессильны в отношении сформировавшегося тромба (А.И.Кириенко, 2001), что доказывает актуальность хирургических методов профилактики, которые берут свое начало в 1906 году, когда Trendelenburg произвел перевязку нижней полой вены. В 1959 году Spenser предложил прошивать вену 2-3 матрацными швами между зажимами, разделяя просвет на 3 - 4 узких канала.

Методика парциальной окклюзии нижней полой вены подвергалась различным модификациям. В 1964 году Ravltch для разделения просвета вены на несколько каналов использовал механический шов. В 1969 г. De Weese М. S. указал, что пликация должна проводиться под устьем какого-либо крупного притока, чтобы избежать формирования "лигатурного" тромба в образовавшемся "мертвом" пространстве. В 1971 году Думпе Э.П. и Яблоков Е.Г. определили, оптимальное с позиции региональной венозной гемодинамики, место пликации - тотчас под устьями почечных вен.

Несмотря на простоту и эффективность, применение данной методики ограничивается случаями симультанных операций и тех ситуаций, когда в силу различных причин имплантация фильтра невозможна, поскольку требует широкого, а значит травматичного оперативного доступа-срединной лапаротомии или разреза в правом подреберьи. Наличие лапаротомной раны ограничивает физическую активность пациента после операции, может вызывать раневые и легочные осложнения.

Чаще всего в настоящее время с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии применяется имплантация различных внутрисосудистых устройств. Малая травматичность, высокая эффективность сделали данный способ наиболее распространенным. Эндоваскулярная тромбэктомия и использование съемных фильтров еще больше расширило сферу его применения (В.С.Савельев с соавт. 2001). Кроме того, использование эндовазального метода ограничивают: лучевая нагрузка на пациента, непереносимость рентгеноконтрастных сред, наличие у пациента тяжелой инфекции, беременность.

Между тем отдаленные результаты применения кава-фильтров не идеальны — по данным Прокубовского В.И. (1997г.) в течение 3 лет после имплантации у трети пациентов наблюдаются тромботические окклюзии нижней полой вены.

Существует категория больных, у которых не только лечебные, но и диагностические возможности ограничены, а тромбоэмболия несет особую «двойную» опасность - это беременные на различных сроках, у них острый тромбоз в системе нижней полой вены встречается у в 3 раза чаще, чем у остального населения (Hogberg U., 1988). Этому способствуют, по-видимому, гормональные изменения, сдавление вен увеличенной маткой, низкая физическая активность, использование, в ряде случаев, с целью сохранения беременности гормональных препаратов (Ali F. AbuRahma, 2001).

В развитых странах тромбоэмболия легочной артерии -осложнение острого венозного тромбоза - наиболее частая причина материнской летальности (Hogberg U 1988; Rochat R.W.1998).

Получившие широкое распространение безвредные ультразвуковые диагностические методы у беременных не всегда достаточно информативны - общие подвздошные вены и инфраренальный отдел нижней полой вены не всегда доступны для осмотра, а использование контрастной флебографии на ранних сроках недопустимо из-за фетального воздействия, на поздних - неэффективно, так как в 50% подобных случаев нижняя полая вена сдавлена увеличенной маткой и плохо визуализируется.

Применение прямых антикоагулянтов в лечении венозных тромбозов у беременных возможно и необходимо в стандартных терапевтических дозах, в то же время использование непрямых антикоагулянтов в I и 3 триместрах противопоказано - проходя через плаценту, они могут вызвать патологию развития плода в начале и неконтролируемые кровотечения в конце беременности (Hall J.G.,1980; Ginsberg J.S.,1992). К тому же анти коагулянты не могут полностью предотвратить отрыв и миграцию в легочную артерию тромбов, а точная диагностика их крайне сложна и не всегда достоверна.

Имплантация различных интравенозных устройств требует применения рентгеноконтрастиой флебографии, и у беременных часто невозможна в типичном месте - инфраренальном отделе (Ruterford SE 1988; Rosenbeld JC, 1990; Ardogast JD, 1994) из-за деформации нижней полой вены. Во время родов возможна миграция и даже поломка кава-фильтра. В клинике факультетской хирургии мы наблюдали, как изменение позиции, так и отрыв ножек фильтра.

В качестве альтернативы предлагается установка съемного кава-фильтра в супраренальный отдел нижней полой вены с последующим его удалением, либо перемещением в инфраренальный отдел (Ali F. AbuRahma, 2001). Однако, данный способ решает лишь проблему имплантации, опасность миграции и деформации фильтра сохраняются. Кроме того, в случае тромбоэмболии в фильтр и тромбоза нижней полой вены проходимость последней будет резко нарушена, поскольку тромб может перекрыть устья почечных вен со всеми вероятными тяжелейшими последствиями.

Вышеперечисленное доказывает необходимость и актуальность поиска альтернативного метода профилактики, который бы обладал высокой эффективностью, малой травматичностью, минимальным вредным воздействием на организм матери и плода, оставляя возможность беременности нормально развиваться до физиологического окончания.

Другой важной задачей лечения ОВТ является предотвращение хронической венозной недостаточности. Венозный тромбоз в 80-85% случаев приводит к формированию поеттромбофлебитической болезни (ПТБ) и в 45% к хронической венозной недостаточности (ХВН). В развитых странах распространенность трофических нарушений кожи достигает 3% среди взрослого населения в развитых странах. Заживление трофических язв, встречающихся у 0.3-1% (Abenhaim L 1999), и особенно рецидивирующих, представляет серьезные трудности.

Тромбэктомия стала реальностью после создания баллонного катетера (Fogarty, 1965), позволившего удалять тромбы, как из дистального, так и проксимального отделов магистральных вен используя для этого флеботомию в удобном для оперативного доступа месте. Эффективность операции (полное и частичное восстановление проходимости вен) достигает 75% (В.С.Савельев с соавт., 1999; В.Н.Малахов с соавт., 1986; Meissner А. с соавт., 1996).

Сторонники активной тактики выполняют тромбэктомии, как с использованием артерио-венозных фистул, так и без них, отмечая, как преимущества, так и недостатки предложенных методик (Fridrich J. с соавт., 1993; Goto Н. с соавт., Meissner А. с соавт., 1996, Dale W., 1993).

Основными проблемами оперативного лечения тромбозов считают высокую частоту ретромбозов и невозможность в большинстве случаев произвести полную дезобструкцию венозного русла. При этом результаты лечения контролируются с помощью ультразвуковых методов, и в раннем периоде рентгеноконтрастной флебографией (Kniemeyer HW, 1996).

Критериями эффективности операции большинство исследователей считают проходимость глубоких венозных магистралей и отсутствие рефлюкса, основывая на этом оценку качества лечения в ближайшем и отдаленном периодах (Van Haarst ЕР, 1996). Между тем, еще в 70х годах прошлого века В.С.Савельев с соавт. отмечали большую роль коллатерального кровообращения в компенсации венозного оттока.

Сторонники оперативного лечения обосновывают целесообразность тромбэктомии из подвздошно-бедренпого сегмента существенным улучшением оттока, даже при локальном ретромбозе, благодаря включению новых коллатералей (Shionoya S,1989; Zhao J, 1995). Однако, параметры кровотока никто не исследовал ни при остром тромбозе, ни в процессе, ни после лечения! Для этого необходимо применение методов способных определить объемный кровоток в конечности. В настоящее время существуют косвенные (плетизмография) и прямые (радиоизотопные) способы их изучения (Milne АА, с соавт., 1994; Kilpatrick ТК, с соавт., 1994). Радионуклидные методы исследования находят все более широкое применение в современной флебологии. Их отличает достаточно высокая информативность, малотравматичность, низкая лучевая нагрузка на пациента, что позволяет проводить исследование в динамике, получать дополнительную диагностическую информацию.

В 1965 году Atkins и Howks сообщили об использовании фибриногена, меченного 1-125 для индикации формирующегося тромба с помощью регистрации изменений радиоактивности над пораженной конечностью. Клинические исследования того времени показали, что меченый фибриноген может быть с успехом использован для ранней диагностики послеоперационных тромбозов глубоких вен нижних конечностей (Atkins and Howks, 1968; Negus et al., 1968; Е.Г. Яблоков и соавт., 1976; Carreta and al.,1977; Marchal and al, 1982). Являясь методом топической диагностики, радиоиндикация дает лишь ориентировочные сведения о локализации тромботического процесса и не позволяет судить о протяженности окклюзии магистральных вен. Учитывая это, некоторые исследователи рекомендовали использовать І-125-фибриноген-тест в случаях высокого риска тромбоза глубоких вен, при его бессимптомном течении, и, при положительном результате, выполнять контрастную флебографию (Endert G and al, 1979). Другие авторы получили хорошие результаты при сочетании 1-125-фибриноген-теста с другими неинвазивными методами -импедансной плетизмографией или флебореографией. Однако, для определения точной локализации тромба также требовалось применение контрастной флебографии. В связи в этим, в последние годы все более широкое применение получает радионуклидная флебосцинтиграфия с визуализацией венозных сосудов на гамма-камерах (Vittadini А, 1980; Константинова Г.Д. и соавт., 1982; Королюк Л.И. и соавт. 1986, Mangharak J. 1998). В качестве радиофармпрепарата используется Тс-99м-перетехнетат.

В настоящее время диагностика тромбоза глубоких вен базируется на критериях введенных Rabinov and Paulin в 1972 году: дефект наполнения контрастом вены (1), обрыв линии контрастирования (2), отсутствие контрастирования глубоких вен (3), наличие коллатерального кровотока (4). В 1976 году Ryo и соавт. ввели пятый критерий - снижение радиоактивности над дистальным участком тромбоза. Точность методики составила 90%, чувствительность - 88%, специфичность - 96%о. Однако, авторы установили увеличение диагностической ценности метода при визуализации крупных венозных магистралей бедра и таза: точность -97%, чувствительность - 95%, специфичность - 98%).

Большим достоинством радионуклидного метода является возможная комбинация флебосцинтиграфии с перфузионным легочным сканированием при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Высокую диагностическую ценность этого метода подтверждают Kilpatrick ТК и соавт.(1993) при сравнении результатов применения Тс99м-эритроцитов и контрастной флебографии. Это позволило считать радиоизотопную флебосцинтиграфию (РФСГ) достоверным методом диагностики проксимальных тромбозов и неприменимым при тромбозе дистальных отделов венозоного русла. Между тем, сравнивать функциональные методы оценки кровотока - РФСГ, с методами топической диагностики не имеет смысла.

Динамическая радиоизотопная флебосцинтиграфия - метод способный определить нарушения гемодинамики - широко применяемый во флебологии (В.С.Савельев с соавт.2002; А.В.Каралкин 2002) - в отношении ОВТ практически не используется. На наш взгляд исследование венозного возврата при флеботромбозах поможет найти рациональный подход к лечению этого заболевания.

Появление высокоинформативных методов, способных объективно характеризовать состояние венозного русла и функцию венозного возврата, позволяет с новых позиций оценить возможности хирургических вмешательств при острых тромбозах системы нижней полой вены, которые могли бы предотвратить развитие массивной тромбоэмболии легочной артерии и тяжелых форм хронической венозной недостаточности.

Цель и задачи исследования Целью настоящей работы является оптимизация оперативного лечения острых тромбозов системы нижней полой вены и хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии с позиций функционального состояния венозного русла нижних конечностей. В соответствии с этим предстояло решить следующие задачи:

1. Исследовать нарушения региональной гемодинамики при острых венозных тромбозах и определить основные количественные параметры венозного кровотока в нижних конечностях.

2. Разработать схему организации венозной системы нижних конечностей, основанную на особенностях анатомического строения и функциональных возможностях ее составляющих, которая отвечала бы практическим целям хирургии.

3. Определить компенсаторные возможности венозного русла, и на основании функциональных методов сформулировать принципы коррекции оттока при тромбозах в системе нижней полой вены, обосновать выбор оптимального способа хирургического лечения.

4. Оценить результаты хирургического лечения острых флеботромбозов с точки зрения функционального состояния венозного кровообращения в нижних конечностях. Определить эффективность применения различных методов лечения в ближайшем и отдаленном периодах.

5. Разработать и применить новые малотравматичные хирургические методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии и оценить их влияние на венозный отток.

6. Используя неинвазивные методы диагностики и малотравматичные способы профилактики легочной тромбоэмболии выработать безопасную лечебную тактику у беременных с острыми венозными тромбозами.

7. С позиции функционального состояния венозного русла оценить возможность применения комбинации нескольких методов лечения и определить рациональные подходы к лечению распространенных форм острых венозных тромбозов.

В основу работы положен анализ комплексного обследования и лечения 312 пациентов с различными формами острого венозного тромбоза с 1996 по 2003 годы. Работа выполнена в клинике факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого лечебного факультета с курсами анестезиологии-реаниматологии и хирургической флебологии факультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета руководимой академиком В.С.Савельевым на базе хирургических отделений Городской клинической больнице №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач профессор О.В.Рутковский)

Положения, выносимые на защиту

1. При выборе метода лечения острого венозного тромбоза необходимо учитывать нарушения региональной венозной гемодинамики. Степень нарушения венозного оттока при острых тромбозах зависит от распространенности процесса и индивидуальных компенсаторных возможностей венозного русла больного.

2. На стратегию хирургического лечения влияют причинные факторы развития тромбоза и наличие сопутствующих заболеваний. Потенциально устранимые этиологические факторы развития острого венозного тромбоза (радикально удалимые новообразования, гормональная терапия, восполительные заболевания, травмы) позволяют использовать операции направленные на восстановление проходимости венозного русла.

3. Функциональная эффективность хирургических методов лечения существенно выше, чем консервативных, поэтому их следует шире использовать в клинической практике.

4. Методы хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии не оказывают выраженного отрицательного влияния на параметры оттока и обычно не приводят к тяжелым гемодинамическим последствиям.

5. Комплексное применение различных лечебных подходов, например, эндоваскулярного и прямого оперативного вмешательства позволяет восстановить кровоток при распространенных формах острого флеботромбоза.

Научная новизна

Впервые произведена комплексная количественная оценка венозного оттока у пациентов с острыми флеботромбозами системы нижней полой вены, определены основные нарушения региональной венозной гемодинамики. Сформулированы основные принципы функционального подхода к восстановлению и коррекции венозного оттока. Проведен анализ различных методов лечения ОВТ и способов профилактики ТЭЛА с точки зрения их влияния на венозный кровоток. Разработан подход к профилактике легочной тромбоэмболии у беременных, оценена его безопасность. Определены возможности и недостатки комбинированного лечения распространенных форм острого венозного тромбоза.

Практическая значимость

В работе оптимизирован подход к лечению пациентов с флеботромбозами в зависимости от причин их вызвавших и сопутствующей патологии. Выработаны показания, противопоказания и оперативная техника восстановления кровотока при ОВТ. Определены критерии эффективности лечения и последующего мониторинга пациентов с тромбозами нижней полой вены. Предложен алгоритм обследования данной категории больных. Разработаны и применены на практике новые хирургические способы профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Использована операция пликации нижней полой вены из мини-доступа в предотвращении ТЭЛА у беременных.

Внедрение

Методики обследования больных с острыми тромбозами системы нижней полой вены, исследование параметров кровотока разработаны и внедрены в практику работы клиники факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого Российского Государственного Медицинского Университета и 1,2,4 хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им.Н.И.Пирогова. Способы хирургического лечения и профилактики легочной тромбоэмболии используются в практической работе в хирургических отделениях ГКБ №1, ГКБ №5, ГКБ №61, родильного дома ГКБ№1.

Апробация диссертации

Основные положения работы изложены на конференции «Диагностика, лечение и профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Новые технологии и экономические аспекты эндоваскулярной хирургии и интервенциональноп радиологии» (Киев, 1998), на хирургическом обществе Москвы и Московской области (15 апреля 1999 г.), на научно-практическом семинаре «Новые технологии в эдерной медицине» Дубна (23-25 июня 1999 г.), на международном симпозиуме "Annual Meeting and Postgraduate Course of the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe" (Prague, September 26 - 30, 1999), на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии л/ф им. С.И.Спасокукоцкого, лаборатории ангиологии, Федерального Центра рентгеноконтрастных и внутрисердечных методов исследования, курсов флебологии, анестезиологии и реаниматологии ФУВ, лаборатории радиоизотопных методов диагностики, сотрудников хирургических отделений ГКБ№ 1 им. Н.И.Пирогова.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 19 научных работ в центральной медицинской печати (10), материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием. Получены 2 патента на изобреіения и положительное решение.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературных источников, 57 отечественных и 187 зарубежных. Диссертация изложена на 171 странице, имеет 25 таблиц и 61 рисунок.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net