Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Борисов Дмитрий Борисович. Оптимизация интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита: оценка тяжести, дифференцированный подход, достоверность прогноза : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Борисов Дмитрий Борисович; [Место защиты: ГОУВПО "Северный государственный медицинский университет"]. - Архангельск, 2004. - 142 с. : 9 ил. РГБ ОД,

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Список сокращений 3

Введение 4

Глава I. Обзор литературы 10

1.1. Этиология, патогенез и классификация перитонита 10

1.2. Оценка тяжести состояния больного и прогноз исхода заболевания 15

1.3. Принципы интенсивной терапии перитонита 20

1.4. Летальность при распространенном перитоните 31

Глава II. Объект и методы исследования 33

2.1. Объект исследования 33

2.2. Методы исследования 39

Глава III. Результаты исследования и их обсуждение 45

3.1. Оценка тяжести состояния больных как критерий прогноза и определения лечебной тактики 45

3.1.1. Этиология перитонита и характер оперативного вмешательства 45

3.1.2. Оценка тяжести перитонита на основе критериев сепсиса 52

3.2. Маркеры эндотоксикоза как критерий тяжести абдоминального сепсиса 69

3.3. Алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного перитонита и результаты лечения 74

3.3.1. Алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии 75

3.3.2. Результаты лечения распространенного перитонита 84

3.4. Достоверность прогноза госпитальной летальности 98

Заключение 108

Выводы 114

Практические рекомендации 115

Список литературы 117

Приложения 136 

Введение к работе:

Острый перитонит - это фазно протекающее воспалительное поражение брюшинного покрова, захватывающее отдельные области или всю поверхность брюшины. Оно характеризуется тяжелым кишечным парезом, эндогенной интоксикацией и расстройствами гомеостаза, на фоне которых развиваются нарушения системного и регионарного кровообращения, легочного газообмена, функции печени и почек [76].

Актуальность проблемы. За проблемой перитонита прочно закрепился эпитет «нестареющая», что объясняется сохраняющейся высокой летальностью при этом заболевании. В большинстве публикаций, посвященных лечению распространенного перитонита, показатель летальности колеблется в пределах 13-40% [80, 81, 99, 150, 187], а при наиболее тяжелых формах достигает 40-80% [1, 142, 156]. Повысить эффективность лечения перитонита можно за счет лучшего понимания этиологии и патогенеза внутрибрюшной инфекции, а также стремления к опережающему характеру интенсивной терапии на основе объективной оценки исходного состояния больного. Наиболее часто для определения тяжести перитонита используют его классификацию [18, 55, 67, 76], некоторые маркеры эндотоксикоза [24, 50], а также многокомпонентные прогностические системы оценки риска госпитальной летальности [73, 95]. Однако подобные методы определения тяжести заболевания имеют и существенные недостатки, затрудняющие их практическое использование. Например, градация перитонита по степени тяжести на основе клинической оценки и существующих классификаций характеризуется субъективностью и отсутствием четких критериев [23, 52], а использование многокомпонентных прогностических систем оценки риска госпитальной летальности требует расширенного лабораторного обследования и обычно не подходит для индивидуального прогноза [2, 145]. Большинство из существующих в настоящее время маркеров эндотоксикоза малоинформативны или недоступны для рутинного применения в клинической практике [57, 88]. Таким образом, для оперативной и точной оценки тяжести перитонита необходим поиск новых, патогенетически обоснованных диагностических критериев.

Объективная оценка исходного состояния больного позволяет создать алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии в зависимости от тяжести заболевания и обеспечивает условия для опережающего характера лечебных мероприятий. На сегодняшний день признано, что интенсивная терапия должна носить стандартизованный характер [159], опираясь на принципы Evidence Based Medicine - медицины, основанной на доказательствах.

Несмотря на то, что большинство многокомпонентных оценочных систем имеют ограничения для рутинного практического применения, использование прогностических шкал на уровне популяции пациентов ОИТ является обязательным условием при клинических исследованиях. В опубликованных работах, посвященных перитониту, авторы отдают предпочтение нескольким шкалам, созданным для разных целей и тестированных на разных популяциях больных [17, 132, 133]. В данной ситуации возникает вопрос о выборе оценочной системы, которая наиболее адаптирована к пациентам с распространенным перитонитом.

Таким образом, в настоящее время есть потребность в объективной оценке тяжести состояния больных с распространенным перитонитом, разработке алгоритма дифференцированного подхода к интенсивной терапии на основе принципов доказательной медицины и выборе наиболее адаптированной для перитонита прогностической системы.

Цель исследования. Оптимизировать тактику лечения распространенного гнойного перитонита на основе нового подхода к оценке тяжести состояния больного, дифференцированной интенсивной терапии и достоверного прогноза госпитальной летальности. Задачи исследования:

1. Оценить новый подход к определению тяжести распространенного гнойного перитонита на основе критериев сепсиса ACCP/SCCM.

2. Изучить значение исходного уровня неспецифических маркеров эндогенной интоксикации (ЛИИ и ВСММ254 плазмы крови) для определения тяжести перитонита и риска госпитальной летальности.

3. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита, основанный на исходной оценке тяжести абдоминального сепсиса, и оценить его эффективность.

4. Определить достоверность прогноза госпитальной летальности при использовании многокомпонентных прогностических шкал (APACHE II, SAPS II, SOFA, МРІ) у больных с распространенным перитонитом.

Научная новизна работы. На основе клинического материала изучен и аргументирован новый подход к оценке тяжести распространенного гнойного перитонита на основании критериев сепсиса Американского общества пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM).

Показано отсутствие диагностической значимости исходного уровня лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и веществ средней молекулярной массы (ВСММ254) плазмы крови для оценки тяжести состояния и прогноза госпитальной летальности у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Проведена сравнительная оценка многокомпонентных прогностических систем APACHE II, SAPS II, МРІ и SOFA в популяции больных с вторичным распространенным гнойным перитонитом и выявлено, что наибольшей точностью прогноза госпитальной летальности обладает шкала APACHE П.

Практическая значимость работы. Представленный подход к определению тяжести распространенного гнойного перитонита по критериям сепсиса ACCP/SCCM позволяет быстро и достоверно оценить состояние больного на основании клинических критериев, доступных для применения в ЛПУ всех уровней.

Сформулирован алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита на основе исходной оценки тяжести состояния больного по критериям сепсиса ACCP/SCCM.

Определен спектр микровозбудителей вторичного распространенного гнойного перитонита у больных, находившихся на лечении в ОИТ МУЗ «Первая городская клиническая больница» г.Архангельска, что позволяет оценить адекватность стартовой эмпирической антибактериальной терапии.

Доказано, что при оценке прогноза госпитальной летальности в популяции больных с абдоминальным сепсисом целесообразно использовать шкалу APACHE II.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оперативная и общедоступная оценка состояния больных с распространенным гнойным перитонитом по степени тяжести может осуществляться на основе клинических критериев сепсиса, предложенных ACCP/SCCM.

2. Исходный уровень веществ средней молекулярной массы (длина волны поглощения 254 нм) в плазме крови и лейкоцитарный индекс интоксикации не обеспечивают достоверной оценки тяжести распространенного гнойного перитонита.

3. Предложенный алгоритм дифференцированного подхода к интенсивной терапии распространенного гнойного перитонита позволяет получить оптимальные на данный момент результаты лечения.

4. Среди наиболее распространенных многокомпонентных прогностических систем шкала APACHE II обеспечивает наиболее точную оценку риска госпитальной летальности на уровне популяции больных с абдоминальным сепсисом.

Апробация работы и реализация результатов исследования. Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на IV Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (Геленджик, 2002); на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); на областной научно-практической конференции «Хирургическая инфекция» (Архангельск, 2002); на II съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Архангельск, 2003); на заседании Архангельской областной ассоциации врачей анестезиологов и реаниматологов (2004); на расширенном заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням Северного государственного медицинского университета (2004).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Работа выполнена по программе НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (Номер государственной регистрации 01200302383).

Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования данных, внедрены в практику МУЗ «Первая городская клиническая больница» г.Архангельска (акт внедрения от 10.05.2004г.) и используются в учебно-методическом процессе кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 11.05.2004г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, описание объекта и методов исследования, результаты исследования и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, который включает 191 источник (73 отечественных и 118 иностранных авторов). Работа изложена на 151 странице, иллюстрирована 29 таблицами и 16 рисунками.

Исследование выполнено на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии (заведующий - д.м.н., профессор Э.В.Недашковский) Северного государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН, профессор П.И.Сидоров), расположенной на базе МУЗ «Первая городская клиническая больница» г.Архангельска (главный врач - Народный врач СССР Е.Е.Волосевич).


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net