Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Клиническая медицина

Диссертационная работа:

Майко Ольга Юрьевна. Клинико-экономические аспекты применения нестероидных противовоспалительных и модифицирующих структур хряща средств при остеоартрозе : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.39 / Майко Ольга Юрьевна; [Место защиты: ГОУВПО "Оренбургская государственная медицинская академия"].- Оренбург, 2009.- 321 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ГЛАВА I.

1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.

1.6. ГЛАВА П.

П.1.

П.2.

ГЛАВА III.

Ш.1. Ш.2. Ш.З.

Ш.4.

Ш.4.1. Ш.4.2. Ш.4.3.

Ш.4.4. ГЛАВА IV.

IV.1. IV.2. IV.3.

ГУ.4.

IV.5.

Введение к работе:

Актуальность проблемы

Проблема остеоартроза (ОА) приобрела огромное общемедицинское и социальное значение, определяемое широкой распространенностью болезни, быстрым развитием функциональных нарушений при поражении несущих суставов нижних конечностей — коленных и тазобедренных (Л.И. Алексеева 2000, 2007). Одной из ведущих проблем фармакоэкономики в ревматологии является оценка экономической эффективности лечения ОА - одного из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. ОА – частое заболевание суставов, клинически оно определяется более чем у 10%-12% населения Земного шара. По данным ревматологов Европы и США, на долю этого заболевания приходится до 70% в структуре всех ревматических болезней (В.А. Насонова и соавт., 2000, 2001; В.И. Маколкин и соавт., 2007). Заболевание коррелирует с возрастом, чаще развивается после 35-40 лет, а в возрасте старше 70 лет ОА страдают 40%-70% людей, из них 80% имеют ограничения в движении, 25% не могут справиться с ежедневными обязанностями, что приводит к снижению качества жизни (КЖ) этих больных и значительным экономическим затратам как для государства, так и для пациента (В.А. Насонова и соавт., 2000; А.М. Лила и соавт., 2003).

В рамках Международной декады костей и суставов (2001-2010 гг.) решаются вопросы по экономическим аспектам оптимизации терапии различных ревматических заболеваний, в том числе и ОА, с точки зрения экономики (А.И. Вялков и соавт., 2001; А.М. Лила и соавт., 2003). Правильное лечение ОА влечет сокращение расходов, превышающее вложенные средства. Различные виды клинико-экономического анализа позволяют сделать правильный выбор между альтернативными способами терапии, традиционными и новыми оригинальными препаратами структурно-модифицирующего действия, которые используются для лечения ОА (В.А. Насонова и соавт., 2001; Л.И. Алексеева и соавт., 2001; П.А. Воробьев и соавт., 2004; L.M. March et al., 1998).

В ряде зарубежных и отечественных исследований показано, что ОА требует больших финансовых средств. Затраты на ОА за последнее десятилетие увеличились на 1-2,5% от национального дохода в США, Канаде, Англии, Франции и Австралии (L.M. March et al., 1998). Единой картины по экономическим затратам при ОА нет, существуют только отдельные данные, например, по стоимости артропластики, отдельных видов фармакологического лечения, в основном при использовании НПВП (В.А. Насонова и соавт., 2001; G. Stucki et al., 1994). В США по данным исследований, проведенных в 90-е годы прямые медицинские затраты в среднем на одного человека оказались равными от 2654 до 5704 долларов, что значительно превышало затраты на больных без артрита (S.E. Gabriel et al., 1997). Без сомнения ясно, что ОА исключительно дорогое заболевание, не только в смысле прямых затрат здравоохранения, но и непрямых затрат: потеря трудоспособности, уменьшение произведенной продукции, выплаты по инвалидности (А.М. Лила и соавт., 2003).

Годичная стоимость ОА в России, рассчитанная на примере Санкт-Петербурга, по минимальным и заниженным стандартам для развитых стран, составляет около 14 -25,5 млрд. рублей, что составляет 3,3-6,1% всего бюджета территориального Фонда ОМС города. Причем на прямые затраты приходится только 23%, а основную часть составляют непрямые расходы: трудовая незанятость, потери рабочего времени и др. (А.М. Лила и соавт., 2003).

Современное лечение ОА, рекомендуемое ведущими зарубежными и российскими ревматологами, направлено на то, чтобы затормозить прогрессирование и отодвинуть на годы тяжелое и дорогостоящее эндопротезирование суставов (Е.Л. Насонов и соавт., 2001; K.M. Jordan et al., 2003). В схемы лечения ОА согласно рекомендациям EULAR рекомендуется включать, кроме НПВП, препараты, обладающие структурно-модифицирующим действием на хрящ, в нашей стране их называют «хондропротекторы», хотя этот термин является «сомнительным». Одним из таких препаратов является хондроитинсульфат (ХС), который имеет высокий уровень доказательности IA по данным рандомизированных клинических исследований и составляет основу базисной терапии ОА (Е.Л. Насонов и соавт., 2001; K.M. Jordan et al., 2003; D. Uebelhnart et al., 2004; B.A. Michel et al., 2005). На национальном фармацевтическом рынке ХС представлен препаратами структум («Пьер Фабр», Франция) для перорального приема и хондролон («Иммунохимпрепарат», Россия) для внутримышечного введения. Также заслуживает интерес применение препарата цель Т («Хеель», Германия), представленного на российском фармацевтическом рынке, который имеет в своем составе, кроме растительных, компоненты хряща эмбриональной ткани животных и потенциально может обладать хондропротективной направленностью действия (Л. Вее и соавт., 1997; Р.Е. Водик и соавт., 1996; В. Штрессер и соавт. 2001; U. Maronna et al., 2000). Основными критериями эффективности лечения ОА обычно считается уменьшение выраженности болевого синдрома, потребности в использовании НПВП, также необходимо учитывать влияние на функцию суставов и качество жизни (Е.Л. Насонов и соавт., 2001; В.А. Насонова и соавт., 2001; А.А. Новик и соавт., 2001,2002).

Экспериментальные и клинические данные показывают целесообразность проведения длительного курсового лечения с использованием выше указанных препаратов (Л.И. Алексеева и соавт., 1999; В.А. Насонова и соавт., 2001; K.M. Jordan et al., 2003; D. Uebelhnart et al., 2004; B.A. Michel et al., 2005), но высокие цены на эти лекарственные средства сдерживают их широкое применение у больных ОА, особенно пожилого возраста, страдающих нередко рядом хронических заболеваний.

Качество жизни - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии (А.А. Новик, Т.А. Ионова 2001, 2002). За последнее десятилетие в ревматологии проведены десятки клинических исследований, в которых проводилась оценка эффективности разных методов лечения при использовании опросников КЖ (В.Н. Амирджанова и соавт., 2004, 2006; А.А. Новик и соавт., 2001,2002; Y. Sun et al., 1997; J.F. Fries 2000). Для исследования КЖ больных ОА используются как общие (SF-36, EQ-5D и др.), так и специальные методики (KOOS, HAQ, AIMS-2) (В.Н. Амирджанова, 2004; R.E. Meenan,1992; J.F. Fries 2000;), которые в комплексе с альго-функциональными индексами (ВАШ, Лекена, WOMAC) (Л.И. Алексеева и соавт., 2001; В.Н. Амирджанова, 2006; G. Stucki et al., 1994) помогают получить более полную характеристику не только болевого синдрома и функциональных нарушений, но и установить связь между выраженностью боли и нарушением физического и психологического состояния больных в процессе лечения (Е.Л. Насонов и соавт., 2007).

Активно развивающаяся в последние годы наука – фармакоэкономика, возникшая на стыке экономики и медицины, позволяет изучить клинические и экономические преимущества лекарственных препаратов и схем лекарственной терапии (В.А. Насонова и соавт., 1999; П.А. Воробъев и соавт., 2004; А.М. Лила и соавт., 2003; P. Tugwell, 1996). Повышение качества лечения за счет выбора и рекомендации к широкому практическому применению методов с оптимальным соотношением затрат и достигнутого эффекта при лечении больных ОА обуславливают практическую значимость фармакоэкономического анализа (ФЭА). Так, в работах Л.И. Алексеевой и соавт. (2001) представлены сведения о значительно большей эффективности на единицу затрат при применении ХС (структума) по сравнению с эффективностью традиционно назначаемых НПВП. По данным Т. Соnrоziег (1998), применение ХС позволяет на 67% снизить стоимость лечения ОА за счет снижения потребности на 75% в НПВП. Кроме того, предварительный ФЭА показал, что высокая стоимость лечения ХС хорошо компенсируется за счет снижения необходимости проведения физиотерапевтических процедур, назначения препаратов для профилактики и лечения побочных эффектов, индуцированных НПВП.

Литературные данные по исследованию сравнительной клинико-экономической эффективности и КЖ больных ОА при длительном курсовом лечении с использованием препаратов хондроитин сульфата (структума, хондролона) и цель Т в сравнении с монотерапией НПВП немногочисленны. Эта проблема вызывает значительный интерес в связи с распространенностью указанных схем лечения в практике врача ревматолога, работающего в условиях муниципальной поликлиники.

Цель и задачи исследования:

Целью работы явилось определение клинико-экономической эффективности разных методов лечения остеоартроза коленных и тазобедренных суставов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить в динамике клинико – параклинические параметры у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов при лечении разными НПВП (диклофенак, найз).

  2. Изучить в динамике показатели качества жизни у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов при лечении разными НПВП (диклофенак, найз).

  3. Определить в динамике те же показатели у сопоставимых групп больных при сочетанном курсовом лечении НПВП и разными препаратами, модифицирующими структуру хряща (структум, хондролон).

  4. Оценить клинико-экономическую эффективность сочетанного курсового лечения НПВП и цель Т при разных способах его введения у больных остеоартрозом I-III стадий.

  5. Провести клинико-экономический анализ изучаемых методов лечения остеоартроза.

  6. Сравнить клинико-экономическую эффективность различных методов лечения остеоартроза.

Научная новизна

Впервые получены данные о клинико-экономической эффективности длительного (двухгодичного) курсового лечения с применением хондролона в сочетании с НПВП у больных остеоартрозом I-III стадий коленных и тазобедренных суставов.

Впервые проведено исследование клинико-экономической эффективности длительного курсового лечения с использованием цель Т только перорально (в течение 3-х месяцев) и в комбинации с парентеральным его введением (внутримышечно или периартикулярно) у той же категории больных.

Данные о сравнительной клинико-экономической эффективности курсового сочетанного лечения больных остеоартрозом I-III стадий с использованием структума, хондролона, цель Т и монотерапии НПВП при длительном наблюдении получены впервые. Установлены различия в клинической эффективности курсового лечения указанными препаратами в зависимости от стадии остеоартроза.

Впервые проведено сравнение показателей качества жизни больных остеоартрозом в процессе длительного курсового лечения разными НПВП и хондропротективными препаратами в зависимости от стадии и тяжести процесса.

Впервые проведен сравнительный анализ «стоимости болезни - остеоартроз» с учетом прямых (медицинских, немедицинских) и косвенных затрат на амбулаторном этапе по различным тарифам. Проведена оценка затрат в зависимости от рентгенологической стадии процесса.

Впервые для определения экономической целесообразности проведения длительного курсового лечения с использованием структума, хондролона и цель Т в сочетании с НПВП применялся комплекс методов фармакоэкономического анализа: «затраты-эффективность», «затраты-утилитарность» с расчетом индекса QALY и «минимизация затрат».

Впервые в комплексной оценке клинической эффективности двухгодичного курсового лечения больных остеоартрозом разными методами для выявления динамики воспалительного процесса применялся метод ультразвукового исследования коленных и тазобедренных суставов.

Научно-практическая значимость работы

Результаты клинико-экономического исследования длительного (двухгодичного) курсового лечения с применением препаратов хондроитин сульфата (структум, хондролон) и цель Т в сочетании с НПВП (найз) показали их высокую эффективность при лечении больных ОА по сравнению с монотерапией НПВП (диклофенак, найз).

Проведенная оценка сравнительной клинико-экономической эффективности указанных методов лечения ОА по всем приведенным в исследовании данным выявила наилучшие результаты при использовании структума, несколько хуже при применении хондролона и цель Т, при курсовом пероральном приеме, и значительно хуже результаты были при монотерапии НПВП. Также была оценена эффективность длительного курсового комбинированного использования цель Т перорально и парентерально (внутримышечно или периартикулярно) и НПВП у больных I-III стадий ОА.

Уточнено, что показаниями к назначению длительного курсового сочетанного лечения структумом могут быть I-III стадии ОА коленных и тазобедренных суставов с явлениями синовита и тендинита у больных различных возрастных групп. Применение хондролона целесообразно в более молодом возрасте и на более ранних стадиях ОА без сопутствующей патологии.

Показаниями к применению длительного курсового лечения цель Т перорально в сочетании с найзом также являются ранние стадии ОА, осложненного невыраженным воспалительным процессом, у пациентов различных возрастных групп с сопутствующей патологией.

Показано, что монотерапия НПВП (диклофенак, найз) оказала выраженное сопоставимое влияние на клинические показатели и параметры качества жизни при интермитирующем лечении этими препаратами в течение двухлетнего наблюдения у больных ОА коленных и тазобедренных суставов преимущественно на ранних стадиях, без сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, и применялась у больных с более низком социально-экономическим положением. Лучшая переносимость найза обеспечивала большую экономическую эффективность по сравнению с применением диклофенака.

Для наиболее полной оценки состояния здоровья больных ОА и оценки клинико-экономической эффективности проводимого лечения рекомендуется более широкое использование определения функционального состояния с помощью индексов Лекена и WOMAC в комплексе с измерением качества жизни по опросникам HAQ, SF-36 и общей ВАШ.

Метод УЗИ коленных и тазобедренных суставов позволяет выявлять динамику воспалительного процесса при ОА коленных и тазобедренных суставов и оценивать эффективность проводимого длительного курсового лечения.

Показано, что применение методов фармакоэкономического анализа позволяет установить «стоимость» болезни в условиях амбулаторного лечения и с клинико-экономических позиций считать целесообразным сочетанное курсовое лечение больных ОА, включающее найз и хондропротектор, лучше структум.

Проведенное исследование сравнительной клинико-экономической эффективности курсового комбинированного лечения с использованием цель Т (перорально и внутримышечно или периартикулярно) в сочетании с НПВП при длительном наблюдении показало более выраженный и продолжительный терапевтический эффект при применении комбинации перорального и периартикулярного введения препарата у больных ОА преимущественно II и III стадий. При использовании комбинированного перорального и внутримышечного введения цель Т эффект отмечался только во время курсового лечения. Несмотря на то, что общие затраты на одного больного были наибольшими при комбинации с периартикулярным введением, меньшее количество обострений и лучшее качество жизни «нивелировало» более высокую его стоимость.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Длительное курсовое лечение ОА коленных и тазобедренных суставов с использованием препаратов хондроитин сульфата или препарата цель Т в сочетании с НПВП (найз) оказывает более выраженный и продолжительный терапевтический эффект по сравнению с монотерапией НПВП. В порядке убывания эффективности методы лечения располагаются следующим образом: структум, хондролон, цель Т, монотерапия НПВП.

2. Более высокая клиническая эффективность длительного курсового сочетанного лечения с использованием хондропротекторов или препарата цель Т подтверждается уменьшением потребности в использовании НПВП, динамикой данных ультразвукового и рентгенологического исследования суставов.

3. Фармакоэкономический анализ показал, что прямые затраты были наибольшие при курсовом сочетанном лечении с включением хондропротекторов. Косвенные затраты были наибольшими при монотерапии НПВП. Общие затраты были примерно одинаковыми при всех сравниваемых методах лечения.

5. Меньшее количество обострений на одного больного, лучшее качество жизни больных и значения клинико-экономических коэффициентов «затраты-эффективность» и «затраты-утилитарность», «минимизация затрат» позволяют с клинико-экономических позиций считать целесообразным сочетанное курсовое лечение больных ОА, включающее найз и хондропротектор, лучше структум.

6. Длительное курсовое комбинированное лечение с использованием цель Т перорально и периартикулярно в сочетании с НПВП показало более выраженный и продолжительный клинический эффект и клинико-экономическую целесообразность у больных ОА преимущественно II-III стадий по сравнению с комбинацией перорального и внутримышечного применения этого препарата.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены на межрегиональной конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003 г.), на областных научно-практических конференциях ревматологов (2002, 2005 гг.), «Гериатрия и современная терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата» (Санкт-Петербург, 2003 г.), конференция с международным участием «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 2004 г.), на IV съезде ревматологов России (Казань, 2005 г.), международной конференции «Антигомотоксическая терапия – современное направление эффективной фармакотерапии» (Москва, 2005 г.), Международном Юбилейном симпозиуме, посвященном 100-летию со дня рождения Х.Х.-Реккевега (Германия, 2006 г.), на Юбилейной конференции, посвященной 20-летию кафедры общей врачебной практики ОрГМА (Оренбург, 2007 г.), на научно-практической конференции с международным участием «Антигомотоксическая терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата» (Москва, 2008 г.).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликована 41 печатная работа, из них 31 в центральной печати, 11 в журналах, из которых 8 в журналах, рекомендованных ВАК. Издана монография «Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение» (Москва, 2005 г.), материалы диссертации включены в учебные пособия для студентов старших курсов, врачей-интернов, врачей общей практики «Остеоартроз: современный взгляд на проблему» (Оренбург, 2003 г.) и «Амбулаторная ревматология» (Оренбург, 2007), в пособие для врачей, рекомендованное Институтом ревматологии РАМН, «Применение нестероидных противовоспалительных и модифицирующих структуру хряща препаратов при лечении остеоартроза с позиций клинико-экономической эффективности» (Оренбург, 2008 г.).

Внедрения

В практику кабинетов врачей общей практики, участковых терапевтов и ревматологов поликлиник Муниципальных городских клинических больниц №5 и им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга внедрены разработанные схемы лечения больных остеоартрозом, методики оценки качества жизни и метод УЗИ коленных и тазобедренных суставов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 361 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 128 отечественных и 275 иностранных источника, 96 таблиц и 110 рисунков. Приведено 3 клинических примера.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Росздрава (ректор – профессор С.А. Павловичев) на базе кафедры общей врачебной практики (зав. кафедрой – профессор Г.Г. Багирова).


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net