Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Гистология, цитология, эмбриология

Диссертационная работа:

Бондарева Галина Петровна. Астматическая триада. Пути формирования. Терапевтические подходы : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.36 / Бондарева Галина Петровна; [Место защиты: ГП "ГНЦ "Институт иммунологии""].- Москва, 2009.- 231 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Введение 8

Глава 1. Обзор литературы 14

1.1. Астматическая триада 14

  1. История вопроса 14

  2. Клинико-эпидемиологические аспекты астматической триады 14

1.2. Основные гипотезы патогенеза астматической триады 17

  1. Астматический фенотип 17

  2. Связь астматического фенотипа с особенностями метаболизма арахидоновой кислоты 18

  3. Астматический фенотип и генетический полиморфизм рецепторов 20

  4. Особенности метаболизма арахидоновой кислоты

у лиц с астматической триадой 21

  1. Роль циклоксигеназы в патогенезе формирования астматической триады 26

  2. Роль лейкотриенов в патогенезе астматической триады 28

  3. Противовоспалительные факторы и их участие в патогенезе астматической триады 33

  4. Роль инфекции в патогенезе астматической триады 34

  5. Влияние бактериальной инфекции на формирование клинических проявлений астматической триады 34

  6. Роль внутриклеточной инфекции в формировании

астматической триады 37

  1. Грибковая инфекция при астматической триаде 44

  2. Гормон меланин и его участие в патогенезе

астматической триады 48

1.2.13. Роль нарушений гепатобилиарной системы в патогенезе
астматической триады 48

1.3. Полипозный риносинусит и аллергические заболевания 49

  1. Классификация полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой 52

  2. Морфологические особенности назального полипоза при аллергии ...53

  3. Этиопагенетическая концепция полипозного риносинусита

у больных бронхиальной астмой 55

  1. Иммунологические аспекты назального полипоза у больных астматической триадой 59

  2. Связь заболевания верхних и нижних дыхательных путей

у больных астматической триадой 63

  1. Диагностика астматической триады 69

  2. Лечение астматической триады 71

Глава 2. Материалы и методы 83

  1. Общая характеристика больных 83

  2. Клинико-лабораторные методы исследования 83

  1. Бактериологическое, микологическое, вирусологическое, паразитарное 84

  2. Специфическое аллергологическое обследование 86

  3. Палинологическое исследование содержания пыльцы в воздухе 87

  4. Диагностика непереносимости нестероидных противовоспалительных средств 88

  5. Исследование показателей клеточного и гуморального

звена иммунитета : 89

  1. Исследование пуриновой рецепции лимфоцитов 90

  2. Гистологическое исследование ткани полипов 90

  1. Фармакотерапия астматической триады 91

  2. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)

у больных астматической триадой 93

  1. АСИТ небактериальными аллергенами у больных AT 93

  2. АСИТ бактериальными аллергенами у больных AT 94

2.5. Методы статистической обработки полученных данных 95

Глава 3. Результаты собственных исследований 98

3.1. Отбор и формирования групп обследованных больных
астматической триадой. Распределение больных AT среди

пациентов с различными формами бронхиальной астмы 98

3.2. Клиническая характеристика больных астматической триадой 101

3.2.1. Сравнительная характеристика БА в группах больных AT

по результатам лабораторных исследований 107

3.2.2. Результаты исследования на наличие внутриклеточной

инфекции в группах больных AT при разных формах Б А ПО

  1. Длительность течения основных клинических проявлений AT Ill

  2. Последовательность развития отдельных проявлений AT 113

  3. Этапы форирования полной клинической картины AT

в трех группах больных 119

  1. Аллергологическая характеристика больных AT 122

  2. Особенности иммунологических показателей у больных AT 128

Глава 4. Особенности течения бронхиальной астмы

у больных астматической триадой 131

4.1. Хронические инфекции и сопутствующие заболевания у

больных AT с различными формами бронхиальной астмы 135

4.2. Особенности клинико-лабораторных показателей

в группах больных AT 137

Глава 5. Особенности аллергического воспаления

верхних дыхательных путей у больных различных форм

астматической триады 144

Глава 6. Лечение больных астматической триадой 154

  1. Элиминационные методы 155

  2. Лечение хронической инфекции у больных

астматической триадой 163

6.3. Контроль аллергического воспаления верхних дыхательных

путей у больных астматической триадой 165

6.4. Фармакотерапия полипозного риносинусита

при астматической триаде 170

6.5. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) у больных
астматической триадой 185

  1. Показания к назначению и эффективность АСИТ при AT А 185

  2. Показания к назначению и эффективность АСИТ

бактериальными препаратами при AT 190

Глава 7. Заключение и обсуждение полученных результатов 197

Выводы 218

Список используемой литературы 221

Приложения 256

Список сокращений

АД — атопический дерматит

АР — аллергический ринит

АСИТ — аллергенспецифическая иммунотерапия

AT — астматическая триада

АТА — атопическая форма астматической триады

АТС — смешанная (аллергическая + инфекционно-зависимая) форма

астматической триады

АТИ — инфекционно-зависимая форма астматической триады

АБА — атопическая форма бронхиальной астмы

БА — бронхиальная астма

ВИН — вторичная иммунная недостаточность

ВОЗ — всемирная организация Здравоохранения

ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа

ГКС — глюкокортикостероидные препараты

ГНТ — гиперчувствительность немедленного типа

ГР — гиперреактивность

ДП — домашняя пыль

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИБА — инфекционно-зависимая форма бронхиальной астмы

КЖ — качество жизни

ПСВ пиковая скорость выдоха (л/мин)

СБА — смешанная форма (аллергическая + инфекционно-зависимая

форма) бронхиальной астмы

ФВД — функция внешнего дыхания

ФДЭ — фосфодиэстраза

Физ.р-р — физиологический раствор

ФП флютиказон пропионат

ЦАМФ — циклический аденозинмонофосфат

ЦГМФ — циклический гуанозинмонофосфат

ЭХФ — эозинофильный хемотаксический фактор

ECP — катионный белок эозинофилов

ЕРО — пероксидаза эозинофилов

FAT — фактор, активирующий тромбоциты

FEV1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду

FEVVFVC — соотношение объема форсированного выдоха за 1 сек к фор
сированной жизненной емкости легких

FEV1WC — соотношение объема форсированного выдоха за 1 сек к жиз
ненной емкости легких

FVC — форсированная жизненная емкость легких

HLA-DR — антиген-презентирующие клетки

IgA — иммуноглобулин А

IgE — иммуноглобулин Е

IgD — иммуноглобулинБ

IgG — иммуноглобулин G

IgM — иммуноглобулин М

LTB4 — лейкотриен В4

LTC4 — лейкотриен С4

PEF — пиковая скорость выдоха

PGE2 — простагландин У2

Th — Т-лимфоциты хелперы

ТЫ — Т-лимфоциты хелперы 1 типа

Th2 — Т-лимфоциты хелперы 2 типа

VC — жизненная емкость легких

Введение к работе:

Актуальность проблемы.

Астматическая триада (АТ) или аспириновая бронхиальная астма характеризуется тремя основными клиническими проявлениями: собственно бронхиальной астмой (БА), полипозным риносинуситом (ПРС), непереносимостью аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств (ННПВС). Клиническое течение АТ отличает тяжесть заболевания, низкая эффективность стандартной терапии, риск развития внезапной смерти, резкое снижением качества жизни пациентов, высокие финансовые затраты на проведение лечебно-диагностических мероприятий. По данным медицинской статистики, из 7 миллионов больных БА в России 1 миллион имеет тяжелые формы болезни и из них 40% представлены пациентами АТ или аспириновой бронхиальной астмой.

Об актуальности проблемы АТ свидетельствует тот факт, что для ее изучения создан Европейский координационный комитет, а в 2002 году – Международное общество ученых, которое координирует исследования по проблеме ПРС.

Ключевая роль в современных исследованиях патогенеза АТ по-прежнему отводится особенностям метаболизма арахидоновой кислоты, стимуляции аспирином повышенной продукции лейкотриенов и изучается повышенная чувствительность к ним дыхательных путей.

Однако до настоящего времени не выяснены причины избыточного образования лейкотриенов, быстрого прогрессирования заболевания и формирования глюкокортикостероидной зависимости у больных, которые исключали из приема НПВС и аспирин.Современная концепция астматической триады не выделяет формы, степени тяжести, этапы развития и комбинации основных клинических проявлений заболевания – бронхиальной астмы и полипозного риносинусита. Недостаточно изучены провоцирующие факторы и характеристика групп риска астматической триады и не исследованы этапы развития заболевания для отдельных групп больных БА. В последние годы появились исследования, свидетельствующие об иммунологических нарушениях, выявленных у больных АТ, характеризующихся изменениями функции лимфоцитов, тучных клеток, эозинофилов. Однако, результаты таких исследований у разных авторов отличаются значительными разногласиями. В связи с этим, нет ясности в том, нарушение какого звена иммунитета является ведущим при этом заболевании. В литературе имеются лишь единичные исследования по оценке результатов углубленного аллергологического обследования пациентов астматической триадой (Царев С.В., 1997-2000). В настоящее время нет общепринятой концепции диагностики и лечения АТ. Существуют отдельные рекомендации аллергологов, иммунологов, пульмонологов и оториноларингологов по симптоматическому лечению АТ без учета особенностей патогенеза заболевания. Тогда как выделение групп риска развития полной клинической картины АТ и системный лечебно-диагностический подход к заболеванию возможен только при условии целостного взгляда на патогенез, клинико-иммунологические особенности АТ и изучения взаимного влияния основных проявлений АТ. Все выше изложенное послужило основанием для выполнения настоящего направления исследований.

Цель исследования: Представить клинико-иммунологическую характеристику АТ, пути ее формирования и терапевтические подходы к контролю основных проявлений АТ.

Задачи исследования:

  1. Изучить этапы и закономерности развития отдельных проявлений астматической триады и их влияние на формирование полного синдрома АТ.

  2. Представить особенности аллергологической характеристики полного синдрома АТ на различных этапах ее развития.

  3. Выявить особенности иммунограммы и показателей местного иммунитета у больных АТ на различных этапах ее развития.

  4. Установить основные факторы риска развития АТ, выделить и представить клинико-лабораторные, аллергологические и иммунологические маркеры групп риска пациентов с начальными проявлениями астматической триады.

  5. Разработать и обосновать клинико-диагностические критерии для установления диагноза астматической триады в зависимости от вариантов клинического течения.

  6. Представить особенности гистологической характеристики полипов у больных с различными вариантами клинического течения АТ.

  7. Выявить особенности пейзажа возбудителей инфекции верхних дыхательных путей больных АТ в зависимости от степени тяжести и вариантов клинического течения.

  8. Разработать методические подходы к проведению аллергенспецифической иммунотерапии и фармакотерапии у больных АТ.

  9. На основании проведенных исследований разработать алгоритм лечения в зависимости от вариантов клинического течения АТ и пути профилактики развития полного клинического синдрома астматической триады.

Научная новизна исследования

На основании анализа результатов углубленного клинико-лабораторного, аллергологического и иммунологического обследования установлена неоднородность контингента больных АТ и впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии различных форм астматической триады.

Впервые показано, что около половины пациентов АТ имеют атопические механизмы формирования бронхиальной астмы и сенсибилизацию к небактериальным аллергенам.

Впервые изучены этапы формирования полного синдрома АТ при различных ее формах и вариантах течения.

Доказано, что непереносимости аспирина у больных АТ развивается всегда на фоне хронического воспаления верхних и нижних дыхательных путей, в механизме которого важнейшее значение имеет аллергическое воспаление.

Установлено, что у всех больных АТ выявляется разнообразие пейзажа возбудителей внутриклеточной инфекции, бактерии, вирусы, грибы, являющихся не только причиной обострения инфекции верхних и нижних дыхательных путей, но основных ее проявлений – БА и ПРС.

Научно обоснована роль эозинофильного воспаления в развитии АТ и показано, что у больных АТ эозинофильное воспаление в шоковых органах сопровождается снижением барьерной функции слизистых дыхательных путей, усилением воспалительных реакций и формированием клинических признаков вторичной иммунной недостаточности (ВИН). Клинические проявления ВИН у больных АТ сопровождаются изменениями показателей функционирования иммунной системы – снижением содержания и функциональной активности фагоцитов, дефицитом секреторного IgA, наличием высоких уровней специфических иммуноглобулинов к возбудителям хронической внутриклеточной инфекции.

Впервые доказано, что длительное аллергическое воспаление дыхательных путей способно формировать назальную и бронхиальную гиперреактивность даже в отсутствии постоянной экспозиции аллергена.

Впервые, на основании выделенных дифференциально-диагностических критериев, показана неоднородность группы больных АТ. Выделены формы и степени тяжести АТ, БА и ПРС в зависимости от механизма формирования БА - основного клинического составляющего АТ.

Впервые применена и доказана эффективность аллерген-специфической (АСИТ) в контроле аллергического воспаления больных астматической триадой.

Впервые предложен алгоритм лечения больных в зависимости от вариантов клинического течения АТ и пути профилактики развития полного клинического синдрома астматической триады.

Практическая значимость работы

Представленные в работе результаты могут быть использованы для обоснования профилактики и комплексной терапии астматической триады. Вопреки распространенному мнению, впервые установлена роль аллергии в механизме развития АТ. Показано, что среди пациентов с астматической триадой удельный вес больных атопией за последние 20 лет увеличился в 2,6 раза и половина из них имеет сенсибилизацию к небактериальному спектру аллергенов.

Выделены факторы риска и этапы развития полного клинического синдрома астматической триады. Установлена связь между тяжестью и длительностью течения отдельных клинических проявлений, а также активностью хронического инфекционного воспаления верхних и нижних дыхательных путей больных АТ. Полученные результаты позволили обосновать необходимость своевременного проведения адекватной терапии бактериальной, вирусной, грибковой внутриклеточной инфекции у больных астматической триадой.

На основании анализа последовательности развития клинических проявлений АТ рассмотрены сочетания и комбинации отдельных (промежуточных) этапов астматической триады и обоснована необходимость комплексного лечения больных в зависимости от стадии заболевания.

Выявленные клинические и лабораторные признаки вторичной иммунной недостаточности у больных АТ позволили обосновать необходимость проведения и критерии для назначения иммуномодулирующей терапии. Обоснована необходимость и доказана высокая клиническая эффективность применения АСИТ в комплексном лечении больных АТ.

Разработаны методические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению больных астматической триадой для практического здравоохранения.

Внедрение в практику

Основные положения работы внедрены в практику клинических отделений ГНЦ Института иммунологии ФМБА России для диагностики и терапии АТ, на кафедру болезней РГМУ, клинику ЛОР болезней 1ГКБ им. Н.И.Пирогова.

Материалы исследования настоящей работы включены в учебные программы кафедр «Клинической иммунологии и аллергологии» ИПК ФМБА России, РГМУ, ММСИ. Подготовлены методические рекомендации для врачей, учебные пособия для студентов медицинских вузов.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на II, III, IV, V, VI Национальных конгрессах РААКИ (Москва, 1998 – 2007 гг.), II Российской конференции «Актуальные вопросы иммунологии и аллергии дыхательной системы» (Курск, 2004 г.), III Международном съезде оториноларинголгов стран Балтии (Вильнюс, 2005 г.), ХVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород 2006 г.), Всероссийской конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2007 г., Всероссийской конференции «Медико-физиологические проблемы экологии человека», 2007 г., Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология: междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 85 работы, из них 27 в списке цитируемых ВАК журналов,12 монографиях и руководствах для практических врачей,5 методических рекомендаций для врачей и студентов медицинского университета; имеется 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net