Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Онкология

Диссертационная работа:

Левицкий Александр Васильевич. Особенности распространения, лимфогенного метастазирования и результаты хирургического лечения больных ранним раком желудка : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.14 / Левицкий Александр Васильевич; [Место защиты: ГУ "Российский онкологический научный центр РАМН"].- Москва, 2009.- 173 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Список сокращений и аббревиатур : 4

Введение 5

ГЛАВА 1. Обзор литературы 9

  1. Определение раннего рака желудка 9

  2. Морфологический диагноз раннего рака желудка 10

  3. Естественное течение раннего рака желудка 12

  4. Методы лечения больных ранним раком желудка 13

1.5. Особенности лимфогенного метастазирования раннего рака
желудка 14

  1. Эндоскопическое лечение больных ранним раком желудка 17

  2. Хирургическое лечение больных ранним раком желудка 19

  3. Результаты лечения больных ранним раком желудка 29

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34

  1. Общая характеристика клинических наблюдений 34

  2. Морфологические особенности раннего рака желудка 38

  3. Предоперационное обследование больных 44

  4. Общая характеристика хирургического метода лечения 45

  5. Степень радикальности операций при раннем раке желудка 50

  6. Стадирование раннего рака желудка 51

  7. Статистическая обработка материала 52

ГЛАВА 3. Анализ частоты и структуры лимфогенного

метастазирования раннего рака желудка 53

3.1. Влияние глубины инвазии раннего рака на частоту
лимфогенного метастазирования 53

3.2. Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от
поражения различных отделов желудка 55

3.4. Частота лимфогенного метастазирования при мультицентричном
раннем раке 62

3.5. Частота лимфогенного метастазирования раннего рака в
зависимости от макроскопического типа опухоли 63

3.5. Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от
гистологического варианта опухоли 65

  1. Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от морфологической структуры опухоли по классификации Lauren 67

  2. Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от лимфатической или венозной инвазии 68

3.9. Многофакторный анализ 71

Глава 4. Результаты хирургического лечения больных ранним раком

желудка 76

  1. Непосредственные результаты лечения больных ранним раком желудка 76

  2. Отдаленные результаты лечения больных ранним раком желудка 82

  3. Выживаемость больных ранним раком желудка в зависимости от объема хирургического лечения 102

  4. Выживаемость больных ранним раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции 111

  5. Влияние спленэктомии на выживаемость больных ранним раком желудка 118

4.6. Прогрессирование опухолевого процесса у больных ранним
раком желудка 121

4.7. Выбор объема операции при раннем раке желудка 138

Заключение 145

Выводы 158

Список литературы 160

Список сокращений и аббревиатур

РРЖ — ранний рак желудка

М (mucosal) — внутрислизистый (мукозный) рак — рак с инвазией слизистого слоя желудка

SM (submucosal) — подслизистый (субмукозный) рак — рак с инвазией слизистого и подслизистого слоя

SM1 — рак с инвазией первой половины подслизистого слоя

SM2 — рак с инвазией второй половины подслизистого слоя

ПМЗО — первично-множественная злокачественная опухоль

дСРЖ — дистальная субтотальная резекция желудка

пСРЖ — проксимальная субтотальная резекция желудка

ГЭ — гастрэктомия

эОЧЖ — экстирпация оставшейся части желудка

КРЖ — клиновидная резекция желудка

ЛД D2, Dl, DO — лимфодиссекция D2, Dl, DO

СЭ — спленэктомия

JGCA — Japanese gastric cancer association/Японская Ассоциация по изучению рака желудка

U1CC — Union International Cancer Center/Международный Противораковый Союз

JSGE — Japanese society of gastrointestinal endoscopy/Японское общество гастроинтестинальной эндоскопии

RO — радикальная операция по классификации UICC

R1 — нерадикальная операция — наличие опухолевых клеток по линиям резекции

pN0/pN+ — отсутствие/наличие лимфогенных метастазов

Введение к работе:

з

Актуальность проблемы. Различия во взглядах на рациональный объем оперативного вмешательства при раннем раке желудка (РРЖ) обусловливают актуальность изучаемой проблемы.

Некоторые авторы считают субтотальную дистальную резекцию (дСРЖ) при раннем раке с локализацией в'-средней трети желудка достаточной с онкологических позиций [Bozzetti p.' et al. 1999; Borie F. et al. 20Q4; Ogoshi K. 2005].

Другая точка зрения [Черноусое А.А. и соавт. 2004; Piso P. et al. 2001] заключается в том, что гастрэктомия (ГЭ), как операция выбора при раннем раке средней трети желудка, является более предпочтительной, обеспечивая профилактику местных рецидивов, особенно при мультицентричном раке, частота которого может достигать 20%.

При раннем раке верхней трети желудка ряд авторов считают субтотальную проксимальную резекцию (пСРЖ) онкологически адекватной операцией [Тер-Ованесов М.Д. 2007; Yoo С-Н. 2004]. Их оппоненты, с целью увеличения объема лимфодиссекции или для улучшения функциональных результатов, рутинно выполняют гастрэктомию [Oliveira F. et al. 1998; Piso P. et al. 2001; An J-Y.etal. 2008].

Определение границ хирургического вмешательства на путях лимфоот-тока при РРЖ является предметом острой дискуссии. Некоторые авторы [Baba Н. et al. 1995] считают, что только D2 лимфодиссекция (ЛД D2), даже у больных с интактными лимфоузлами (pNO), обеспечивает радикализм вме-

шательства.

Сокращении: РРЖ - ранний рак желудка, дСРЖ - дистальная субтотальная резекция желудка, ГЭ - гастрэктомия, пСРЖ - проксимальная субтотальная резекция желудка, КРЖ - клиновидная резекция желудка, ЛД Dl, D2 - лимфодиссекция Dl, D2, СЭ - спле-нэктомия, pN0/pN+ - отсутствие/наличие лимфогенных метастазов, М (mucosal) - внут-рислизистый рак - рак с инвазией слизистого слоя желудка, SM (submucosal) - подслизи-стый рак - рак с инвазией слизистого и подслизистого слоя, ПМЗО - первично-множественная злокачественная опухоль.

Другая точка зрения заключается в том, что ЛД D2 улучшает выживаемость больных только при наличии лимфогенных метастазов [Miwa К. et al. 2001; Onodera Н. et al. 2004]. Третьей точки зрения придерживаются авторы, не получившие достоверных различий выживаемости при D1 и D2 лим-фодиссекции у больных с интактными лимфоузлами или при наличии пери-гастральных метастазов [Yoshikawa Т. 2002; Nitti D. 2005; Degiuli М. 2006]. По мнению этих авторов, D1 лимфодиссекция в большинстве случаев обеспечивает должный радикализм вмешательства.

Немаловажным аспектом проблемы является вопрос о спленэктомии, хотя большинство авторов считают ее при РРЖ необоснованной, в связи с ничтожно низкой частотой метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки и более высоким риском послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений [Kunisaki С. et al., 2000; Lee K.Y. et al. 2000; Ito H et al. 2001; Weitz J. et al. 2004].

Несмотря на многочисленные работы, посвященные хирургическому лечению больных РРЖ, большинство из них базируется на изучении стандартно принятых в онкологии 5-летних результатов. Пятилетние результаты при РРЖ не могут рассматриваться как главный аргумент эффективности лечения. Во-первых, более 50% больных переживают 5 летний срок и без лечения [Tsukuma Н. et al. 2000], во-вторых, от 30 до 60% рецидивов РРЖ возникают в сроках от 5 до 10 лет наблюдения [Yamamoto М. et al. 2008].

Аспекты рецидивов заболевания у больных РРЖ после радикального хирургического лечения недостаточно освещены в литературе, что связано с высокой выживаемостью в целом при РРЖ и относительно низкой частотой прогрессирования. Опубликованы единичные исследования, посвященные закономерностям прогрессирования РРЖ [Скоропад В.Ю. 2007; Ikeda Y. et al. 2004; Lee H-J. et al. 2003; Saka M. et al. 2008; Wu B. et al. 2008]. Главным образом, эти работы основаны на изучении морфологических факторов риска рецидивов, и не отражают возможностей различного объема резекции желудка и лимфодиссекции в их профилактике.

Все вышеперечисленное позволяет считать проблему актуальной и свидетельствует о необходимости ее дальнейшего изучения.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных ранним раком желудка.

Задачи исследования

  1. Исследовать частоту, закономерности и основные факторы риска лимфогешюго метастазирования раннего рака желудка.

  2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ранним раком желудка.

  3. Определить оптимальный объем резекции желудка и лимфодиссек-ции в зависимости от локализации и распространенности опухоли.

  4. Определить роль спленэктомии в хирургическом лечении раннего рака желудка.

Научная новизна

На основании анализа закономерностей лимфогенного метастазирования разработана программа индивидуального прогнозирования риска возникновения лимфогенных метастазов.

Изучены отдаленные результаты лечения на основании анализа 5-й 10-летней выживаемости и закономерностей прогрессирования опухоли.

Разработано правило, позволяющее прогнозировать риск прогрессирования заболевания после хирургического лечения больных РРЖ.

Изучена роль хирургического метода в профилактике локорегионарных рецидивов у больных РРЖ.

Оптимизирован выбор объема резекции желудка в зависимости от локализации опухоли и числа поражений.

На основании анализа закономерностей лимфогенного метастазирования и отдаленных результатов лечения оптимизирован выбор объема лимфо-диссекции в зависимости от критерия N.

6 Практическая значимость

Настоящее исследование позволяет оптимизировать стратегию хирургического лечения больных РРЖ.

Определены значимые факторы риска лимфогенного метастазирования, на основании которых возможен дооперационный отбор больных, которые могут быть оперированы с меньшим объемом лимфодиссекции и резекции желудка без ущерба для радикальности.

Определены показания и даны рекомендации к выполнению дисталь-ной субтотальной резекции при раннем раке средней трети желудка и муль-тицентричном характере роста.

Сформулированы показания к D1 и D2 лимфодиссекции при РРЖ.

Определена роль спленэктомии в хирургическом лечении больных РРЖ.

Определены значимые клинико-морфологические факторы, позволяющие оценить риск прогрессирования опухолевого процесса после хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту

Возможность определения риска лимфогенного метастазирования на дооперационном этапе.

Правомочность дистальной субтотальной резекции желудка при раннем раке средней трети желудка и мультицентричном характере роста.

Выполнение D2 лимфодиссекции при наличии факторов риска лимфогенного метастазирования позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

База проведения научного исследования

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН.

Апробация диссертации

Состоялась 21 октября 2008 года на совместной научно-практической конференции с участием торако-абдоминального отдела, патологоанатомиче-

7 ского отдела, хирургического отделения диагностики опухолей НИИ КО, кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова.

Результаты исследования доложены на 550 заседании Московского онкологического общества (2008г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net