Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Онкология

Диссертационная работа:

Колобаев Илья Владимирович. Выбор объема лимфаденэктомии при раннем раке желудка : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.14 / Колобаев Илья Владимирович; [Место защиты: ФГУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт"].- Москва, 2009.- 80 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9

ГЛАВА П. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 21

t J

  1. Ретроспективная группа исследования 21

  2. Клинико-инструментальные методы исследования 26

  3. Морфологические методы исследования 27

  4. Статистическая обработка результатов 29

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
РАННИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА 31

3.1 Непосредственные результаты 31

  1. Общая структура послеоперационных осложнений. 31

  2. Хирургические осложнения и пути их профилактики 33

3.1.2 Терапевтические осложнения 39

3.1.4 Послеоперационная летальность 40

3.2 Отдаленные результаты оперативного лечения РРЖ 40

  1. Отдаленные результаты лечения больных в группе N0 42

  2. Отдаленные результаты лечения больных в группе N+ 43

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО МОРФОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ РРЖ 45

  1. РРЖ в пределах слизистой оболочки 45

  2. РРЖ с инвазией в подслизистый слой 50

  3. РРЖ с метастазами в лимфатические узлы 55

  4. Анализ полученных результатов 60

ГЛАВА V. ИЗУЧЕНИЕ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ (СЛУ)
ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА 63

5.1 Общие положения 63

5.1.1 Теоретические предпосылки и история развития концепции
СЛУ 63

  1. Исследование СЛУ при РРЖ 65

  2. Перспективы исследования СЛУ при РЖ 67

5.2 Результаты собственных исследований 68

5.2.1. Характеристика клинических наблюдений и методов
обследования больных с определением СЛУ 68

  1. Методы предоперационного обследования 71

  2. Методика выявления и исследования СЛУ 72

  3. Послеоперационные осложнения и летальность 75

  4. Оценка эффективности использования методики СЛУ 75

ГЛАВА VI. ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА 77

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 84

ВЫВОДЫ 96

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 97

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИ доверительный интервал

ЛАЭ лимфаденэктомия

ЛУ лимфатический узел (узлы)

ПКР перстневидноклеточный рак

РЖ рак желудка

РРЖ ранний рак желудка

СЛУ сторожевой лимфатический узел

УЗИ ультразвуковое исследование

ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия

ВДАК высокодифференцированная аденокарцинома

УДАК умереннодифференцированная аденоркарцинома

НДАК низкодифференцированная аденокарцинома

ММР матриксная металлопротеиназа

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

МПС мочеполовая система

ГБС гепатобиллиарная система

СР сложный рак

ПМСР первично-множественный синхронный рак

Введение к работе:

Актуальность темы.

Рак желудка, несмотря на снижение показателей заболеваемости в последние десятилетия, остается одной из главных причин смертности от онкологических заболеваний. В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости. Каждый год в РФ регистрируют более 45 тысяч новых случаев рака желудка, более 40 тысяч больных умирают [Чиссов В.И., 2008].

Особое место среди данной патологии занимают ранние формы (pTis, рТ1), имеющие свои клинико-морфологические особенности. Так, частота лимфогенного метастазирования при раннем раке желудка не превышает 1-4% при опухоли в пределах слизистой оболочки и 11-20% при инвазии подслизистого слоя [Черноусов А.Ф., 2000, 2006; Norihiro Y., 2002; Folli S., 2001; Abe S., 1995], что предопределяет благоприятные отдаленные результаты лечения (5-тилетняя выживаемость более 90%) [Щепотин И.Б., 2000; Yoshikawa T.,2002;OhkuwaM.,2001].

Одним из перспективных направлений современной хирургической онкологии является разработка и внедрение органосохраняющих операций. Опыт применения такого рода вмешательств показывает, что ухудшения отдаленных результатов лечения не происходит, при этом снижается риск развития послеоперационных осложнений, связанных с обширными полостными операциями, что способствует улучшению качества жизни больных, их социальной и трудовой адаптации [Скоропад В.Ю., 2005].

Принципы органосохранного и функционально щадящего лечения приобретают особую актуальность у больных ранним раком желудка. Учитывая высокую 5-ти летнюю выживаемость при данной стадии процесса, основным направлением работы исследователей стало сокращение объемов оперативных вмешательств без ущерба радикальности. Одним из основных факторов, определяющих характер оперативного вмешательства и объем лимфодиссекции, является состояние регионарных лимфатических узлов. Как было сказано выше, частота лимфогенного метастазирования при раннем раке желудка составляет в среднем 10-20%. Следовательно, более чем

у 80% больных стандартный объем операции с лимфаденэктомии D2 является избыточно радикальным.

Представленные в 2002 году Yoshikawa Т. et al. результаты исследования, включающего данные о 1041 больном ранним раком желудка, перенесшим радикальную операцию с лимфаденэктомией D2, выявили следующие особенности: 1) метастатическое поражение группы N2 (согласно классификации Japanese Gastric Cancer Association) выявляется крайне редко - в 2,5% наблюдений; 2) большинство смертей в послеоперационном периоде не связаны с основным заболеванием; 3) основным путем прогрессирования заболевания в случае генерализации является гематогенный (56,3%). Полученные данные позволяют сделать вывод, что лимфаденэктомия D2 при раннем раке желудка не дает значимого улучшения выживаемости.

Поэтому важной задачей представляется аргументированное снижение объема лимфаденэктомии, основанное на дифференцированном подходе с оценкой риска лимфогенного метастазирования. Интерес к данной проблеме растет с каждым годом, о чем свидетельствует появление большого количества публикаций, как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Исследователи связывают большие надежды своих работ с появлением новых факторов прогноза и методов их оценки [Nakamura К., 1992; Kitamura К., 1997; Tsujitani S., 1999; Isozaki Н., 2003].

Таким образом, одной из наиболее актуальных клинических проблем, является оптимизация выбора объема лимфодиссекции при хирургическом лечении раннего рака желудка.

Цель исследования:

Целью настоящей работы является оптимизация выбора объема лимфаденэктомии при хирургическом лечении больных ранним раком желудка.

Задачи исследования:

  1. Оценить эффективность хирургического лечения РРЖ.

  2. Определить основные клинико-морфологические факторы риска лимфогенного метастазирования при РРЖ.

  1. Изучить экспрессию иммуногистохимических маркеров (пролиферативной активности (Ki-67), матриксных металлопротеиназ 2 и 9, тенасцина), плотности микрососудистого русла и значение выявления опухолевых клеток с признаками нейроэндокринной дифференцировки, как прогностических факторов лимфогенного метастазирования.

  2. Разработать методику исследования сторожевых лимфатических узлов при раннем раке желудка с помощью лимфотропного красителя (определить чувствительность, специфичность, точность метода).

  3. Разработать алгоритм, позволяющий выбрать объем лимфаденэктомии при раннем раке желудка, на основании комплексной оценки факторов прогноза.

Научная новизна исследования.

Впервые предложен алгоритм, позволяющий выбрать объем лимфаденэктомии при раннем раке желудка, на основании комплексной оценки предикторов состояния регионарных лимфатических узлов.

Впервые показана и научно обоснована поргностическая значимость пролиферативной активности (реакция с белком Ki 67), некоторых особенностей межклеточного матрикса (реакция с тенасцином, матриксными металлопротеиназами 2 и 9 (ММР2, ММР9)), плотности микрососудистого русла (оценивалась с помощью CD 34), наличия клеток с признаками эндокринной дифференцировки (реакции с хромогранином А) при раннем перстневидноклеточном раке желудка и раке сложного строения.

Отработана методика, показания и противопоказания исследования сторожевых лимфатических узлов при раке желудка с помощью красителя. Дана предварительная оценка чувтвительности, специфичности и точности данного метода.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования разработан комплексный подход к оценке регионарного лимфатического статуса при раннем раке желудка, позволяющий обоснованно подходить к сокращению объемов лимфаденэктомии при хирургическом лечении данной патологии. Разработаны практические рекомендации для внедрения методики сторожевых лимфатических узлов в клиническую практику.

Реализация результатов исследования.

Результаты настоящего исследования используются при выработке лечебной тактики у больных ранним раком желудка, находящихся на обследовании и лечении в МНИОИ им. П.А.Герцена. Практические выводы работы применяются в учебном процессе на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, а также при проведении выездных сертификационных циклов по онкологии.

Апробация работы.

Апробация работы проведена 15 июля 2008 года на клинической конференции МНИОИ им. П.А. Герцена. Материалы работы доложены и обсуждены на VI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (Москва, 2007г.); V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008 г.); Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008г.); III научно-практической конференции врачей онкологов Федерального медико-биологического агентства "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России " (Москва, 2008г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 4 статьи в центральной печати.

Объем и структура диссертации.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net