Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Нефрология

Диссертационная работа:

Губарь Николай Яковлевич. Клинико-лабораторная оценка эффективности предилюционной гемодиафильтрации у больных с терминальной почечной недостаточностью : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.48 / Губарь Николай Яковлевич; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет"].- Санкт-Петербург, 2009.- 115 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Список сокращений 4

Введение 6

Глава 1. Обзор, литературы 11

  1. Физико-химические аспекты ГДФ

  2. Водоочистка и водоподготовка 14

  3. Адекватность диализа. Доза диализа. 16

  4. Исторические аспекты 19

  5. Современные варианты конвекционных технологий 22

1.5.1 High-flux ГД

1.5.2 ГДФ с on-line реинфузией ультрафильтрата

  1. Парная ГДФ 26

  2. Мид-дилюшн ГДФ

1.6 Результаты применения в клинике 30

  1. Состояние сердечно-сосудистой системы

  2. Анемия 32

  3. Диализ-ассоциированный (32-микроглобулиновый амилоидоз 33

  4. Состояние кальций-фосфорного баланса 36

  5. Конечные результаты: выживаемость, смертность 37

  6. Нутритивный статус 38

  7. Биосовместимость процедуры 40 Глава 2. Пациенты и методы 43

2.1 Клинико-лабораторная характеристика обследованных
больных

2.2 Технические аспекты проведения процедуры ГДФ 47

  1. Водоподготовка и контроль качества воды

  2. Изготовление диализирующего и замещающего растворов 49

2.2.3 Техника проведения процедуры гемодиафильтрации 50

2.3 Методы обследования больных 51

  1. Стандартное биохимическое обследование

  2. Показатели эффективности диализа

  3. Обследование сердечно сосудистой системы 52

  4. Липидный спектр 54

  5. Определение гомоцистеина

  6. Определение С-реактивного белка 55

  7. Кальций-фосфорный обмен

  8. Показатели качества жизни 56

2.4 Статистическая обработка результатов исследований 58
Глава 3. Результаты 60

  1. Показатели эффективности внепочечного очищения

  2. Показатели суточного мониторирования артериального давления 62

  3. Показатели липидного обмена 66

  4. Гомоцистеин - предиктор прогрессии атеросклероза 68

  5. Показатели белкового обмена 71

  6. Микровоспалительный стресс 73

  7. Анемия - 75

  8. Состояние кальций-фосфорного обмена 78

3.9 Оценка показателей «качества жизни» пациентов 82
ЗЛО Оценка влияния ГДФ на изменение клинически значимых

параметров у пациентов с ТПН 84

Глава 4. Обсуждение результатов 87

Выводы 108

Практические рекомендации 109

Список литературы 110

4 Список сокращений

АВ фистула — артериовенозная фистула

АД — артериальное давление

АпоАІ - аполипопротеин А1

АпоВ - аполипопротеина В

БГКП — бактерии группы кишечной палочки

БЭН — белково-энергетическая недостаточность

ВГПТ — вторичный гиперпаратиреоз

Гб — гемоглобин

ГД — гемодиализ

ГДФ — гемодиафильтрация с приготовлением замещающего раствора в

ходе проведения процедуры заместительной почечной терапии

Гт - гематокрит

ГФ — гемо фильтрация

Гци - гомоцистеин

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛПа - липопротеин а

КоА — коэффициент атерогенности

ОМЧ - общее микробное число

ПТГ— паратиреоидный гормон

САД - систолическое артериальное давление

СКМ — суточное кардиомониторирование

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СРБ - С реактивный белок

ССС - сердечно сосудистая система

ТМД - трансмембранное давление

ТПН - терминальная почечная недостаточность

УФ - ультрафильтрация

5 ХБП - хроническая болезнь почек ХС - холестерин

ХС-ЛПВП - холестерин липидов высокой плотности ХС-ЛПНП — холестерин липидов низкой плотности ХС-ЛПОНП - холестерин липидов очень низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений

AAMI - ассоциация прогрессивного использования медицинского оборудования

URR - степень снижения мочевины за одну процедуру Р2-МГБ - (32-микроглобулин

Введение к работе:

Актуальность проблемы

В середине прошлого столетия внедрение гемодиализа в повседневную практику позволило продлить жизнь ранее обреченным больным. Однако, данный метод заместительной почечной терапии, моделируя экскреторную функцию почек в основном с помощью физико-химического процесса диффузии, не мог полностью решить проблем коррекции обмена веществ при терминальной почечной недостаточности (Lowrie E. et al., 1990). Постепенно, с увеличением продолжительности жизни пациентов на гемодиализе, вследствие прогрессирования метаболических нарушений, на первый план выдвинулись клинические проблемы, обусловленные расстройствами углеводного, липидного, белкового, кальций-фосфорного обменов (Phelan P. et al., 2008; Cruz D. et al., 2008). Так, например, прогрессирование уремической дислипопротеидемии привело к ускоренному атерогенезу у больных, получающих лечение гемодиализом и к возрастанию сердечно сосудистой смертности (London G. et al., 2007; Ostermann M., 2008; Barri Y., 2008). В результате доля сердечно-сосудистых заболеваний в общей структуре летальности на диализе в настоящее время составляет от 40% до 50% (Culleton B.F. et al., 1998; Kunz K. et al., 1999), а риск смерти от ИБС у данной категории больных примерно в 20 раз выше, чем в общей популяции населения (Chauveau P. et al., 1993; Bostom A.G. et al., 1997). Весомую роль в клинической картине у данного контингента пациентов стали играть нарушения кальций-фосфорного обмена (Haas T. et al., 1991), клинически проявляющиеся симптомами тяжелого вторичного гиперпартиреоза (McCarley P.B. et al., 2008). Существенное значение в динамике показателей смертности и выживаемости у пациентов на хроническом гемодиализе имеют так же нарушения белкового обмена (Akgul A. et al., 2008), тяжелые проявления диализного амилоидоза (Warren D.J. et al., 1975), анемии (Eckard K.U. et al., 2000).

Появление большинства из этих проблем было обусловлено не только потерей вклада инкреторной функции почек в регуляцию гомеостаза, но и так же связанно с недостаточным очищением крови от токсических веществ (Chanard J. et al., 1982). Диффузия – перенос веществ по градиенту концентрации через полупроницаемую мембрану, которая происходит на гемодиализе, не позволяет элиминировать достаточный спектр среднемолекулярных веществ (Leypoldt J.K. et al., 1991). В связи с этим – в середине 70-х годов была предложена и внедрена методика (Henderson L.W., 1982), основанная на конвекционном массопереносе через высокопроницаемую мембрану больших объемов ультрафильтрата и растворенных в нем средне- и низкомолекулярных веществ (процесс конвекции). Первоначально широкому внедрению в повседневную практику гемофильтрации помешали серьезные технические сложности и высокая себестоимость процедуры, обусловленная необходимостью использования больших объемов (до 40-45 литров) стерильного, апирогенного замещающего раствора «в мешках» на каждую процедуру (Lisaght M. J. et al., 1986). В середине 90-х годов была предложена модификация – гемодиафильтрация он-лайн, которая позволила изготовлять замещающий раствор (субституат) из диализирующего в ходе самой процедуры заместительной почечной терапии. (Canaud B. et al., 2000). Большие объемы обмена субституата в результате процессов конвекции позволяют добиться высокой эффективности в элиминации среднемолекулярных токсинов.

До настоящего времени в отечественной литературе опубликовано лишь несколько работ, не позволяющих сделать окончательные выводы об эффективности данной методики в сравнении со стандартным гемодиализом. Кроме того, никем не производилась комплексной оценка данного метода в формате кратковременного реабилитационного воздействия на больного, находящегося на хроническом гемодиализе, с оценкой показателей качества жизни.

Таким образом, для более широкого применения различных модификаций гемодиафильтрации в клинике назрела необходимость в разработке научно-обоснованных показаний к его использованию.

Цель исследования

На основании изучения динамики клинико-лабораторных показателей оценить эффективность применения предилюционной гемодиафильтрации, как реабилитационной процедуры у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом.

Задачи исследования

  1. Изучить суточную динамику артериального давления, у больных, получающих терапию предилюционной гемодиафильтрацией.

  2. Оценить влияние конвекционной методики на выраженность анемии.

  3. Оценить степень воздействия предилюционной гемодиафильтрации на показатели белкового, липидного и кальций-фосфорного обмена.

  4. Определить воздействие предилюционной гемодиафильтрации на сывороточный уровень гомоцистеина.

  5. Проанализировать воздействие гемодиафильтрации на показатели качества жизни больных с терминальной стадией почечной недостаточности по данным опросника SF-36.

Научная новизна

Впервые показано, что включение процедур предилюционной гемодиафильтрации в программу лечения имеет существенное реабилитационное воздействие на пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом.

Применение предилюционной гемодиафильтрации в программе лечения и реабилитации пациентов с терминальной почечной недостаточностью позволяет существенно уменьшить выраженность анемии, проявления вторичного гиперпаратиреоза, хронического воспалительного стресса и способствует коррекции артериальной гипертензии.

Назначение полуторамесячного курса сеансов предилюционной гемодиафильтрации приводит к улучшению показателей качество жизни у больных с терминальной почечной недостаточностью.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований, позволяют более рационально осуществлять выбор методов заместительной терапии у больных с терминальной почечной недостаточностью в зависимости от клинической ситуации и наличия различных осложнений.

Гемодиафильтрация может быть использована в общей системе реабилитации больных с анемией, нестабильной гемодинамикой, нарушениями липидного и кальций-фосфорного обменов, для коррекции гипергомоцистеинемии, как одного из главных факторов атерогенеза у диализных больных, и одновременно с этим, позволяет существенно улучшить показатели качества жизни больных, по сравнению со стандартным гемодиализом.

Положения, выносимые на защиту

  1. Применение предилюционной гемодиафильтрации эффективно корригирует показатели артериальной гипертензии, анемии, гиперфосфатемии и хронического воспалительного стресса, а так же повышает качество жизни больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих терапию хроническим гемодиализом.

  2. Гемодиафильтрация может использоваться в интермитирующем режиме в качестве реабилитационной процедуры у пациентов с терминальной почечной недостаточностью.

  3. Назначение гемодиафильтрации требует более тщательного контроля уровня альбумина и общего белка, а так же дополнительной нутритивной поддержки.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения работы были представлены в виде докладов и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии «Нефрология» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2003, 2004, 2005, 2008).

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику обследования и лечения больных отделений хронического гемодиализа СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и больницы №26 г. Санкт-Петербурга, используются в учебном процессе на факультете постдипломного образования СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает названия 21 работы отечественных авторов и 233 иностранных.

Публикации


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net