Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Иммунология и аллергология

Диссертационная работа:

Русляков Дмитрий Викторович. Исследование неспецифической детоксикационной системы альбумина крови у больных тяжелой формой острого вирусного гепатита А : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.10 / Русляков Дмитрий Викторович; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2009.- 142 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Стр.

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава 1. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А
(Обзор литературы) 13

  1. Эпидемиология тяжелого течения вирусного гепатита А 14

  2. Патогенетические аспекты тяжелого течения острого вирусного гепатита А 15

  3. Клиническая характеристика тяжёлого течения острого вирусного гепатита А 20

  4. Диагностика тяжёлого течения острого вирусного гепатита А 26

1.5. Лечение тяжёлого течения острого вирусного гепатита А 29

Глава 2. СОСТОЯНИЕ СВЯЗЫВАЮЩИХ ЦЕНТРОВ СЫВОРОТОЧНОГО

АЛЬБУМИНА У ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ 36

Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ

ОБСЛЕДОВАНИЯ 48

  1. Общая характеристика клинического материала 48

  2. Критерии оценки печёночной энцефалопатии 51

  3. Методы исследования гемостаза 52

  4. Флуоресцентный метод исследования связывающей способности молекулы сывороточного альбумина 53

3.5. Применение препарата Гепа-Мерц 55

Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ОСТРОГО

ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А 57

  1. Динамика заболеваемости острым вирусным гепатитом А с тяжёлым течением 57

  2. Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика тяжёлой формы вирусного гепатита А 58

4
Глава 5. ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НА ИЗМЕНЕНИЕ
СВОЙСТВ СВЯЗЫВАЮЩИХ ЦЕНТРОВ СЫВОРОТОЧНОГО
АЛЬБУМИНА У БОЛЬНЫХ ТЯЖЁЛОЙ ФОРМОЙ ВИРУСНОГО
ГЕПАТИТА А 74

  1. Динамика показателей свойств связывающих центров сывороточного альбумина у больных тяжёлой формой вирусного гепатита А, получавших базисную, дегидратационную, реологическую и глюкокортикостероидную терапию 76

  2. Оценка свойств связывающих центров сывороточного альбумина у больных тяжёлой формой вирусного гепатита А до лечения. 77

  3. Анализ показателей свойств связывающих центров сывороточного альбумина у больных тяжёлой формой вирусного гепатита А, получавших в комплексной терапии препарат Гепа-Мерц 79

Глава 6. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПРЕПАРАТА ГЕПА-МЕРЦ У БОЛЬНЫХ ТЯЖЁЛОЙ ФОРМОЙ ОСТРОГО

ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А 81

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 99

ВЫВОДЫ 114

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ > 115

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 116

Введение к работе:

Актуальность проблемы

Вирусный гепатит А является острым воспалительным заболеванием печени, развивающимся в результате инфицирования вирусом гепатита А (HAV). Вирус относится к группе пикорнавирусов и обычно передается энтеральным путем, является причиной крупных вспышек и остается в Российской Федерации серьезной медицинской и социальной проблемой (Онищенко Г.Г.,2002)

Тяжелое течение вирусного гепатита А с острой печеночной недостаточностью, обозначает быстро развивающуюся дисфункцию синтетической способности печени, сочетающейся с выраженной коагулопатией и с печеночной энцефалопатией, обусловленной массивным некрозом печени, развившееся в пределах 8 недель после появления желтухи.

С учетом времени развития печеночной энцефалопатии после появления желтухи выделяют:

- сверхострая печеночная недостаточность (СПН) - менее 7 дней;

- острая печеночная недостаточность (ОПН)- от 8 до 28 дней

- подострая печеночная недостаточность (ППН)- от 4 до 12 нед. (Соринсон С.Н., 1998; Mas F.et al., 1997; Майер К.-П., 2001; Ивашкин В.Т., 2002).

Анализ возрастного состава больных этой инфекцией в Свердловской области свидетельствует о преобладании среди них в последние годы 15-29 лет- 44,4 на 100 тыс.населения (Юровских А.И, 2003; Малышев В.В. и др., 2005; Романенко В.В. и др., 2005).В 2006г. в Свердловской области заболеваемость вирусным гепатитом А составила 8,99 на 100 тыс. населения.

Наиболее пораженными оказались лица: 20-24 лет (показатель заболеваемости 27,0 на 100 тыс.), 25-29 лет (показатель заболеваемости 24,0 на 100 тыс. населения). У 71,3% от общего количества заболевших – употребление сырой воды и у 29,7%- контакт с больными гепатитом А.

В 2006г. зарегистрирован водный характер вспышек вирусным гепатитом А с общим количеством пострадавших 1542 человека и две вспышки с пищевым путем передачи с количеством пострадавших 583 человека. (Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологической обстановке в Свердловской области за 2006г.)

В основе поражения гепатоцитов при инфицировании гепатотропным вирусом А лежит иммуноопосредованный цитолиз. В инициации иммунного ответа важную роль играет выброс активированными макрофагами цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-, которые опосредуют взаимодействие Т-хелперов с антигенпредставляющими клетками в ответ на внедрение вирусов и инактивируют цитотоксические лимфоциты (Умбетова К.Т и др., 2000).

Наблюдающиеся механизмы: парез сосудов, коагулопатия и нарушение микроциркуляции обусловлены повреждающим эффектом цитокинов, оксида азота и простагландинов в случаях избыточной активации макрофагов. Нарушение микроциркуляции способствует развитию гипоксии тканей и полиорганной недостаточности, повышению кишечной проницаемости и чувствительности к инфекционным агентам (Мамаев С.Н., 2002). Возникновение и быстрое прогрессирование нарушения сознания служит основным критерием фульминантного варианта болезни (Соринсон С.Н., 1998; Буеров А.О, 2001)

Определяющим морфологическим признаком фульминантного гепатита является массивный некроз печени. Значение имеет обширность поражения печени и подавления механизмов регенерации гепатоцитов, определяющее прогрессирующий характер некроза (Minuk C.J, 1993; Mori K. et al, 1993). Массивный некроз печени при ФВГ сопровождается неуправляемым некробиотическим процессом. Регенерация печеночной ткани не наступает или развивается крайне медленно (Соринсон С.Н, 1998).

Вирусный гепатит А может протекать в тяжелой форме, острая энцефалопатия развивается чаще у лиц с предшествующим поражением печени с наличием рецидивов заболевания, не переходит в хроническую форму, протекает с картиной холестаза и наличием летальных исходов (Landry P. Et al, 2001; De Juanes J. R et al., 2001; Willims S.V et al., 2003; Учайкин В.С., 1998; Змызгова А.В,2002; Катанахова Л.Л. и др., 2006).

Течение ВГА приводило к фульминантному течению по разным данным в 0,33% (Ющук Н.Д. и др., 2000), 0,001-0,5% (Беляева Н.М., 2002), 0,1% (Ивашкин В.Т., 2002), 0,39% (Максимов С.Л. и др., 2003) от всех случаев. Для ВГА СПН регистрируется у 51% больных, ОПН- у 27% и ППН – у 10% (Маммаев С.Н., 2002). Эндогенные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс являются основными факторами синдрома интоксикации, который приводит к развитию печеночной энцефалопатии (Буеров А.О., 2001; Васильев Ю.В., 2002; Ивашкин В.Т., 2002).

В работах Грызунова Ю.А. и др., 1994; Андреевой О.Л. с соавт, 1999; Макарочкина А.Г. с соавт, 1999; Цвиренко С.В. с соавт., 2000 показано, что состояние молекулы альбумина, характеризующее ее связывающую способность, достоверно отражает течение синдрома эндогенной интоксикации. Нарушение белкового спектра и связывающей способности центров сывороточного альбумина было показано на примере многих инфекционных заболеваний, сопровождающихся синдромом эндогенной интоксикации: описторхоза (Осадчая Н.А., 1999), сепсиса (Руднов В.А. и др., 1999), дифтерии (Шендрик А.В., 2003), рожи (Зеленый И.И. и др., 1997), менингита (Кузнецов Н.Н. и др., 1996); фульминантной формы вирусных гепатитов С, В, Д (П.Л. Кузнецов, 2005).

Сохраняющаяся летальность от ФВГ требует поиска новых методов в терапии больных данной категории (Шумаков В.И. и др.,1994; Антонова Т.В., 2000; Рахманова А.Г. и др., 2000; Ковеленов А.Ю.,2002; Сологуб Т.В. и др., 2004). Наличие у больных ФВГ синдрома эндогенной интоксикации на фоне печеночной недостаточности диктует необходимость мониторирования показателей связывающих центров сывороточного альбумина крови и оценки этих показателей для определения степени тяжести, эффективности терапевтических методов лечения и прогноза заболевания.

Последние годы находят широкое применение в лечение печеночной энцефалопатии препарат L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) оказывающий дезинтоксикационное, гипоаммоаниемическое и гепатопротективное действие (Алексеева Г.В. и др.,2001; Надинская М.Ю. и др., 2001; Петрова Е.В., 2001; Ивашкин В.Т., 2002). В литературе имеются единичные описания применения Гепа-Мерца при фульминантной форме ОВГ (Спиридонова Э.А. и др., 2001). Вышеизложенное подтвердило целесообразность проведения оценки применения Гепа-Мерца у больных тяжелой формой ОВГ А.

Отсутствие описания состояния связывающей способности альбумина у больных фульминантной формой острого вирусного гепатита А послужило основанием для изучения параметров, характеризующих свойства связывающих центров сывороточного альбумина при использовании в лечении больных препарата Гепа-Мерц. Решение вышеуказанных вопросов определяет актуальность темы и объясняет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: определить показатели эндогенной интоксикации у больных тяжелой формой вирусного гепатита А и оценить терапевтическую эффективность препарата Гепа-Мерц.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения, биохимические и серологические показатели у больных тяжелой формой вирусного гепатита А.

2. Исследовать количественные показатели связывающей способности молекулы альбумина (ЭКА, ЭКА/ОКА и ИТ) у больных тяжелой формой вирусного гепатита А в динамике заболевания.

3. Определить влияние препарата Гепа-Мерца на коррекцию нарушений связывающих центров сывороточного альбумина у больных тяжелой формой вирусного гепатита А в динамике заболевания.

4. Оценить эффективность комплексной патогенетической терапии в сочетании с препаратом Гепа-Мерц у больных тяжелой формой вирусного гепатита А.

Теоретическая значимость и научная новизна исследования. Впервые изучены показатели эндогенной интоксикации (ЭКА, ОКА, ЭКА/ОКА и ИТ) у больных тяжелой формой вирусного гепатита А, показано значение этих изменений в оценке тяжести течения заболевания, эффективности проводимой терапии и исхода заболевания.

Изучены особенности клинического течения и изменения лабораторных показателей (общеклинических, биохимических, серологических) у больных тяжелой формой острого вирусного гепатита А.

Установлено, что применение препарата Гепа-Мерц в инъекционной форме ускоряет нормализацию основных биохимических показателей, характеризующих синдром цитолиза, холестаза, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гепаторенальный и снижает показатели эндогенной интоксикации у больных тяжелой формой острого вирусного гепатита А.

Наиболее эффективно применение препарата Гепа-Мерц в составе комплексной терапии, что способствует более быстрой нормализации пигментного обмена, синдрома цитолиза, геморрагического синдрома, гепаторенального синдрома, снижению длительности острой печеночной энцефалопатии, признаков некроза гепатоцитов, эндогенной интоксикации и способствует увеличению благоприятных исходов у больных тяжелой формой острого вирусного гепатита А. Обоснована целесообразность использования в комплексной этиопатогенетической терапии препарата Гепа-Мерц.

Практическая значимость работы. Изучены особенности клинического течения, общеклинические, биохимические и серологические показатели у больных тяжелой формой острого вирусного гепатита А с благоприятным и летальным исходом заболевания.

Исследованы количественные показатели связывающей способности молекулы альбумина (ЭКА, ОКА, ЭКА/ОКА, и ИТ) у больных тяжелой формой острого вирусного гепатита А в динамике заболевания.

Определено влияние препарата Гепа-Мерца на показатели эндогенного интоксикационного синдрома у данной группы больных в динамике процесса и в зависимости от исхода заболевания.

Оценена эффективность комплексной патогенетической терапии в сочетании с препаратом Гепа-Мерц у больных тяжелой формой острого вирусного гепатита А с благоприятным течением и летальным исходом заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучение симптомов клинического течения в комплексе с биохимическими и серологическими показателями у больных тяжелой формой вирусного гепатита А позволяет определить остроту, тяжесть течения и исходы заболевания.

2. Исследование количественных параметров связывающей способности молекулы альбумина (ЭКА, ОКА, ЭКА/ОКА и ИТ) у больных тяжелой формой вирусного гепатита А может быть использовано в качестве показателя выраженности эндогенного токсикоза, особенностей течения и оценке эффективности лечения.

3. Определено положительное влияние препарата Гепа-Мерц на коррекцию нарушений связывающих центров сывороточного альбумина и клинического течения тяжелой формы вирусного гепатита А.

4. Оценка эффективности комплексной патогенетической терапии в сочетании с препаратом Гепа-Мерц у больных тяжелой формой острого вирусного гепатита А по снижению показателей эндогенной интоксикации, улучшению биохимических показателей, клинических проявлений, повышению детоксикационной, белоксинтетической функции печени позволяет рекомендовать Гепа-Мерц в лечении больных, что способствует сокращению сроков пребывания в стационаре, снижению летальности и увеличения благоприятных исходов заболевания.

Внедрение в практику. Основные результаты исследований внедрены в практику и применяются в клинике инфекционных болезней городской клинической больницы №40 г. Екатеринбурга, городской инфекционной больницы Нижнего Тагила. Новые данные, расширяющие представление о патогенезе, клинической картине тяжелого течения острого вирусного гепатита А позволяет обосновано назначить препарат Гепа-Мерц в комплексе патогенетической терапии заболевания.

Материалы, полученные в диссертационной работе, используются в процессе преподавания на кафедре инфекционных болезней Уральской государственной медицинской академии студентам и врачам инфекционистам факультета последипломного образования.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на межвузовских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2005, 2006, 2007); на заседаниях общества врачей-инфекционистов г. Екатеринбурга Свердловской области и кафедры инфекционных болезней УГМА (Екатеринбург, 2005, 2006, 2007); научно-практических конференциях ГКБ №40 г .Екатеринбурга (2005, 2006); отражены в материалах VI Белорусского симпозиума гепатологии и первой Европейской гепатологической школы (Минск, 2004); юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных, риккетсиозных и боррелиозных инфекций на современном этапе» (Иркутск, 2004); российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); региональной научно-практической конференции «Интеграция образования, науки и практики в укрепление здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения 25-26 октября 2007 года).

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных в ВАК

Личный вклад автора. Выбор научной проблемы, формулирование темы, цели и задач исследования, подбор методов исследования, проведение лабораторных анализов, обработка и интерпретация полученных данных полностью выполнены диссертантом.

Автором лично обрабатывался клинико-диагностический мониторинг 128 больных тяжелой формой вирусного гепатита А у которых определяли показатели эндогенной интоксикации, обладает методами биохимических исследований: ЭКА, ОКА, ЭКА/ОКА и ИТ для определения степени выраженности интоксикационного синдрома. Обрабатывалась схема обследования и терапевтическая тактика ведения больных, выполнено формирование базы данных и ее статистическая обработка и обобщение полученных клинико-лабораторных данных.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице и состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 211 наименовании работ, в том числе 144 отечественных и 67 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 35таблицами, приведено 3 клинических примера.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net