Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Иммунология и аллергология

Диссертационная работа:

Козлов Константин Вадимович. Патогенетическая характеристика метаболизма железа у больных хроническим гепатитом С : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.10 / Козлов Константин Вадимович; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2009.- 125 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Стр.
СОКРАЩЕНИЯ 5

ВВЕДЕНИЕ 8

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕТАБОЛИЗМЕ
ЖЕЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 14

  1. Особенности структуры вируса гепатита С 14

  2. Метаболизм железа в норме 18

  3. Метаболизм железа у больных хроническим гепатитом С 25 ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 34

  1. Общая характеристика больных 34

  2. Материалы и методы исследования 35 ГЛАВА З КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТАБОЛИЗМА ЖЕЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С 44

  1. Анализ клинико-биохимических и вирусологических параметров в зависимости от изменений в метаболизме железа у больных хроническим гепатитом С 44

  2. Анализ параметров, характеризующих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С в зависимости от стадии заболевания 53

  3. Анализ параметров, характеризующих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С в зависимости от активности воспалительного процесса в ткани печени 56

  4. Анализ диагностической значимости показателей, характеризующих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С 58

ГЛАВА 4 МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ГЕНЕТИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТАБОЛИЗМА ЖЕЛЕЗА У БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С 63

4Л Распределение железа в ткани печени у больных хроническим
гепатитом С 63

  1. Анализ активности воспаления, фибротических изменений в ткани печени и некоторых биохимических параметров у больных хроническим гепатитом С в зависимости от распределения железа в печеночной ткани 68

  2. Анализ взаимосвязей мутаций гена наследственного гемохроматоза C282Y и H63D с изменением метаболизма железа у больных хроническим гепатитом С 75 ГЛАВА 5 ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ МЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С НА ФОНЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ 78

5.1 Общая характеристика изменений биохимических показателей,
отражающих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С на
этапах контроля противовирусной терапии 78

  1. Характеристика изменений биохимических показателей, отражающих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С на этапах контроля противовирусной терапии в зависимости от пола 82

  2. Характеристика изменений биохимических показателей, отражающих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С на этапах контроля противовирусной терапии в зависимости от активности сывороточных трансаминаз 85

  3. Характеристика изменений биохимических показателей, отражающих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом С на этапах контроля противовирусной терапии в зависимости от наличия устойчивого вирусологического ответа (УВО) 90

5.5 Характеристика изменений биохимических показателей,
характеризующих метаболизм железа, у больных хроническим гепатитом
С на этапах контроля противовирусного лечения в зависимости от наличия
морфологического ответа (МО) 93

5.6 Клинический пример 96

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 100

ВЫВОДЫ 112

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 114

ЛИТЕРАТУРА 116

5 СОКРАЩЕНИЯ

  1. АЛТ- аланинаминотрансфераза

  2. ACT- аспартатаминотрансфераза

  3. АТФ - аденозинтрифосфат

  4. ВГВ - вирус гепатита В

  5. ВГС - вирус гепатита С

  6. ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза

  7. ГС - гепатит С

  8. ДМТ-1 — дивалентный металлотранспортер -1

  9. ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

  10. Е1, Е2 — структурные гликопротеины оболочки вируса ГС

  11. ИГА - индекс гистологической активности

  12. ИЛ-2,4,10 - интерлейкины - 2,4,10

  13. ИФА - иммуноферментный анализ

  14. ИФН - интерферон

  15. КНТ железом - коэффициент насыщения трансферрина железом

  16. ЛДФ - линейные дискриминантные функции

  17. м-РНК — матричная рибонуклеиновая кислота

  18. НАДФ - никотинаминдифосфат

  19. ОГС - острый гепатит С

  20. ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки

  21. ПИНФ — пегилированный интерферон

  22. ПТИ - протромбиновый индекс

  23. ТТЛ? - полимеразная цепная реакция

  24. РЖБ - реагирующий на железо белок

  25. РЖЭ - реагирующий на железо элемент

  26. РНК - рибонуклеиновая кислота

  27. РЭС - ретикуло-эндотелиальная система

  28. C-core protein - структурный сердцевинный протеин вируса ГС

  29. СМФ — система мононуклеарных фагоцитов

  1. СОЭ — скорость оседания эритроцитов

  2. СТЖ - стимулятор транспорта железа

  3. TNF - фактор некроза опухолей

  4. ТФР - трансферриновый рецептор

  5. ХГС - хронический гепатит С

  6. ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

  7. ЩФ - щелочная фосфатаза

  8. C282Y - мутация в гене, кодирующем HFE-протеин

  9. CD14/CD95 - антиген, опосредующий апоптоз

  10. Dcytb — дуоденальный цитохром b

  11. F1 - слабый фиброз

  12. F2 -умеренный фиброз

  13. F3 - тяжелый фиброз

  14. F4 - цирроз

  15. H63D — мутация в гене, кодирующем HFE-протеин

  16. НВсАЬ - core - антитела к ВГВ

  17. НВеАЬ - е - антитела к ВГВ

  18. HbsAg — поверхностный антиген вируса ГВ

  19. HBV — вирус гепатита В

  20. HCV - вирус гепатита С

  21. HFE-протеин - регуляторный белок, кодируемый геном, мутации которого ответственны за развитие наследственного гемохроматоза

  22. HLA - главный комплекс гистосовместимости

  23. HLA-DR - молекула главного комплекса гистосовместимости II класса

  24. Huh-7 — культура ткани человеческой гепатомы - 7

  25. HVR - гипервариабельный регион генома вируса ГС

  26. МНС - главный комплекс гистосовместимости человека

  27. NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B - неструктурные белки полипротеина вируса ГС

  28. ТЫ - Т-хелперы 1-го типа

«і

  1. Th2 - Т-хелперы 2-го типа

  2. UTR - нетранслируемый регион генома вируса ГС

Введение к работе:

Актуальность исследования. В настоящее время в мире проживает не менее 170 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), что составляет около 3% населения планеты. Поэтому HCV-инфекция представляет собой глобальную медико-социальную проблему, которая обусловлена стабильным уровнем заболеваемости и высокими затратами на диагностический и лечебный процессы [14, 24, 27, 28, 31].

Особенностью гепатита С (ГС) является его скрытое бессимптомное течение, что имеет существенное как эпидемиологическое, так и клиническое значение. К основным путям заражения ВГС относятся различные парентеральные вмешательства (внутривенное употребление наркотиков, переливания крови и её препаратов, татуаж, пирсинг, оперативные вмешательства, инвазивные процедуры, а также профессиональное инфицирование медицинского персонала). В то же время значение естественных путей передачи (половой, вертикальный) при HCV-инфекции значительно ниже [1, 2, 13, 19, 23, 27, 91]. Персистенция ВГС длится многие годы по типу медленной инфекции и представляет собой последовательность следующих клинических форм: острый гепатит, хронический гепатит (стадии отсутствия фиброза, слабого, умеренного и тяжелого фиброза, цирроза), печеночно-клеточная карцинома [6, 20, 26, 117, 131, 132].

Инфекционный процесс, инициируемый вирусом ГС, в отличие от такового при вирусном гепатите В (ВГВ), сопровождается характерными изменениями в обмене железа, что проявляется сдвигом метаболизма этого микроэлемента в сторону перегрузки [17, 40, 41, 59, 79, 94, 130, 138]. Для всех живых организмов железо является фундаментальным микроэлементом. Железо - важнейший кофактор для энзимов в митохондриальной дыхательной цепи, в цитратном цикле, в синтезе ДНК, играет центральную роль в связывании и транспорте кислорода гемоглобином и миоглобином;

9 железосодержащие белки необходимы для метаболизма коллагена, тирозина и катехоламинов [16, 22].

Многими авторами наблюдаемые изменения в метаболизме железа при хроническом гепатите С (ХГС) рассматриваются как неблагоприятные для течения и прогноза заболевания, а также эффективности противовирусной терапии [40, 62, 69, 77, 85, 93, 144]. Однако в недавних экспериментальных работах было описано ингибирующее влияние железа на репликацию вируса ГС в культуре ткани человеческой гепатомы (Huh 7) [71, 72].

Как показал анализ опубликованных результатов многочисленных исследований, посвященных изменению метаболизма железа при HCV-инфекции, выводы по данной проблеме во многом противоречивы. Нет единого мнения о причинах наблюдаемой «перегрузки железом», о влиянии вируса гепатита С на его обмен и наоборот. Неоднозначно оцениваются показатели, отражающие метаболизм этого микроэлемента с диагностической и прогностической сторон.

Все вышеизложенное и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования. На основании комплексного клинико-лабораторного, морфологического, вирусологического и генетического обследования дать патогенетическую характеристику метаболизма железа у больных хроническим гепатитом С.

Задачи исследования.

  1. Проанализировать изменения основных биохимических показателей, характеризующих метаболизм железа, на разных стадиях заболевания и в зависимости от активности воспаления в ткани печени, а также установить их взаимосвязи с основными клинико-лабораторными показателями у больных хроническим гепатитом С.

  2. Изучить распределение железа в ткани печени в зависимости от выраженности фиброза, некровоспалительной активности и выявить корреляции с основными клинико-лабораторными показателями, связанными с

10 изменением метаболизма микроэлемента при HCV- инфекции.

  1. Выявить взаимосвязь между носительством мутантных аллелей гена наследственного гемохроматоза C282Y и H63D и изменениями в метаболизме железа у больных хроническим гепатитом С.

  2. Оценить динамику показателей, отражающих метаболизм железа, на фоне противовирусной терапии хронического гепатита С.

Научная новизна исследования. Выявлены взаимосвязи между основными клинико-лабораторными, морфологическими и генетическими показателями, характеризующими метаболизм железа, и параметрами, отражающими течение хронического гепатита С. Показано, что повышение уровня железа сыворотки крови представляет собой компенсаторно-приспособительную реакцию организма человека на HCV инфекцию, особенно на ее ранних стадиях.

Обнаружено, что железо в ткани печени больных ХГС в отличие от
больных гемохроматозом выявляется преимущественно в клетках Купфера и
нарастает с увеличением стадии заболевания и степени воспаления печеночной
ткани. При этом обнаружение железа методом Перлса в макрофагах печени и,
особенно, в клетках воспалительного инфильтрата соотносится с

лабораторными сдвигами, характеризующими перегрузку железом. В то время как выявление гранул микроэлемента в печеночных клетках статистически значимо не отражает биохимических изменений в обмене железа.

Установлено, что наличие изученных мутантных аллелей гена наследственного гемохроматоза не взаимосвязано с уровнями сывороточных железа и ферритина и не соотносится с некровоспалителыюй активностью и стадией заболевания.

Продемонстрировано, что терапия пегилированным интерферононом а2-a и рибавирином сопровождается снижением содержания сывороточных железа, трансферрина, ферритина, гаптоглобина и церулоплазмина независимо от ответа на лечение. При этом устойчивый вирусологический ответ (УВО)

прямо коррелирует с более высокими уровнями железа и церулоплазмина сыворотки крови до терапии, на ее фоне и в процессе наблюдения.

Практическая значимость. Определение в крови содержания сывороточных железа, ферритина, трансферрина, гаптоглобина, церулоплазмина, общей железо-связывающей способности сыворотки (ОЖСС), коэффициента насыщения трансферрина (КНТ) железом, тестирование на носительство мутантных аллелей гена наследственного гемохроматоза C282Y и H63D может использоваться для неинвазивной оценки степени активности и стадии патологического процесса у больных ХГС.

Показано, что при проведении морфологического исследования гепатобиоптатов пациентов с ХГС целесообразно выполнять окраску по методу Перлса с целью выявления железа как фактора, усиливающего фиброз и воспалительную активность в ткани печени.

На основании многофакторного дискриминантного анализа разработаны информативные и статистически значимые математические модели, позволяющие без проведения пункционной биопсии печени выявлять пациентов с минимальной активностью воспаления (ИГА<3 балла) и ранними стадиями фиброза, которым комбинированная противовирусная терапия может быть отсрочена.

Личное участие автора в получении результатов. Автором проведен сравнительный анализ и выполнено исследование взаимосвязей основных клинико-лабораторных, морфологических и генетических параметров, характеризующих метаболизм железа на различных стадиях ХГС и этапах мониторинга противовирусной терапии, разработана математическая модель для выявления группы пациентов, которой комбинированная противовирусная терапия может быть отсрочена.

Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовывал проведение всех лабораторно-инструментальных и гистологических исследований, самостоятельно выполнял пункционные

12 биопсии печени. Автором лично сформирована база данных, проводилась статистическая обработка и обобщение полученных результатов. Основные положения, выносимые на защиту

  1. Наблюдаемые изменения в метаболизме железа на ранних стадиях HCV-инфекции характеризуют компенсаторно-приспособительную реакцию организма человека, а на поздних стадиях - иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов.

  2. Мутантные аллели гена наследственного гемохроматоза C282Y и H63D не являются основной причиной развития изменений в метаболизме железа у больных хроническим гепатитом С.

  3. Современная противовирусная терапия хронического гепатита С более эффективна при сдвиге метаболизма железа в сторону перегрузки.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, учебную, лечебно-диагностическую работу кафедры и клиники инфекционных болезней ВМедА им. СМ. Кирова.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Санкт-Петербург, 2005, 2008); Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2006); VII Российском Съезде инфекционистов (Н.Новгород, 2006); Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения СП. Боткина (Санкт-Петербург, 2006); на 12 и 13 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007, 2008); симпозиуме гепатологов Беларуси (Витебск, 2008).

По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 статья в реферируемом журнале.

13 Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав результатов собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 162 источника, в том числе 31 отечественный и 131 зарубежный. Текст содержит 33 таблицы, 4 формулы, 15 рисунков и 1 клинический пример.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net