Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Нефрология

Диссертационная работа:

Афонин Владимир Яковлевич. Электроимпульсное контактное дробление камней мочеточника и мочевого пузыря : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.40 / Афонин Владимир Яковлевич; [Место защиты: ГОУВПО "Саратовский государственный медицинский университет"].- Саратов, 2009.- 118 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Перечень сокращений 2

Введение 6

Глава 1. Эпидемиология, этиология, патогенез, классификация и лече
ние мочекаменной болезни (Обзор литературы) 12

  1. Эпидемиология, этиология, патогенез и классификация мочекаменной болезни 12

  2. Тактика и методы лечения мочекаменной болезни 14

Глава2. Материалыи методы исследования 31

  1. I этап. Определение параметров электроимпульсной литот-рипсии, обеспечивающих эффективное дробление образцов камней in vitro. Сравнительное исследование электрогидравлического и электроимпульсного способов дробления .... 31

  2. II этап. Морфологическое исследование стенки мочеточника и мочевого пузыря половозрелых собак после контактного электроимпульсного воздействия 32

  3. III этап. Разработка зонда для электроимпульсной литот-рипсии, сочетающего функцию дробления камня с функцией захвата, удержания и экстракции 35

  4. Клинический этап исследования 35

  1. Клиническая характеристика больных 35

  2. Схема проведения исследования 40

  3. Методики клинических исследований 41

2.4.3.1. Ультразвуковое исследование почек, моче
точников и мочевого пузыря 41

2.4.3.2. Экскреторная урография 45

2.4.4. Электроимпульсная литотрипсия 45

2.4.4.1. Характеристика аппарата для эндоскопиче
ской контактной электроимпульсной литот-
рипсии «Уролит-105М» 45

4
2.4.4.2. Метод электроимпульсной литотрипсии... 51

2.5. Статистическая обработка полученных результатов 52

Глава 3. Разработка метода эндоскопической контактной электроим
пульсной литотрипсии и оценка его эффективности, безопасно
сти и переносимости (результаты исследования) 53

  1. Сравнительное исследование по оценке эффективности дробления образцов мочевых камней in vitro с помощью электрогидравлического и электроимпульсного литотрипте-ров 53

  2. Динамика морфологических изменений в мочеточнике и мочевом пузыре при контактном электроимпульсном воздействии у половозрелых собак 57

  3. Разработка зонда для электроимпульсной литотрипсии, сочетающего функцию дробления камня с функцией захвата, удержания и литоэкстракции 72

  4. Простое открытое рандомизированное исследование по оценке эффективности, переносимости и безопасности эндоскопической электроимпульсной литотрипсии у больных

с мочекаменной болезнью 81

  1. Клинико-инструментальные показатели и течение мочекаменной болезни у больных, включенных в исследование, до проведения эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсии 81

  2. Эффективность и безопасность контактной электроимпульсной литотрипсии при дроблении конкрементов у больных мочекаменной болезнью 93

3.4.3. Динамика лабораторных, инструментальных и клини
ческих показателей после контактной электроим
пульсной литотрипсии у больных мочекаменной бо
лезнью 101

5 Глава 4. Возможности эндоскопической контактной электроимпульсной

литотрипсии при лечении камней мочеточника и мочевого пу
зыря (обсуждение результатов) ПО

Выводы 120

Практические рекомендации 121

Список использованных источников и литературы 123

Введение к работе:

Актуальность проблемы. В настоящее время мочекаменная болезнь (МКБ), составляя в среднем по России 34,2% от всех урологических заболеваний, занимает второе место в их структуре (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И., 2002; Яненко Э.К. и соавт., 2003; Дзеранов Н.К. и др., 2006). Уровень заболеваемости МКБ в России достигает 101-540 на 100000 населения (Полиенко А.К. и соавт., 2005). Мочекаменная болезнь нередко приводит к развитию осложнений, требующих активного вмешательства, прежде всего, нарушению уродннамики. В последние десятилетие прогресс в области новых технологий привел к интенсивному развитию контактных эидоурологи-ческих методов лечения МКБ (нефролитолапаксни, лнтоэкстракцин и контактной литотрипсии (КЛТ) с применением литотриптеров разных типов), позволяющих сократить время операции, снизить периоперационный риск и продолжительность послеоперационного периода (Аполихин О.И. и соавт., 1997; Мартов А.Г. и др., 1998; Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 1999; Арсеньев А.В. и соавт., 2005).

Созданные к настоящему времени типы литотриптеров для эндоскопической контактной литотрипсии (КЛТ) в зависимости от способа воздействия на камень подразделяют на механические, электрогидравлические, пневматические, ультразвуковые и лазерные (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2004). Наиболее эффективными методами КЛТ считают лазерный (ЛазЛТ) и электрогидравлический (ЭГЛТ) (Jung P.et al., 1996; Pearleet M.S. al., 1998.). Электрогид-равлнческий и лазерный литотриптеры оснащены гибкими тонкими зондами диаметром 0,66-0,83 мм (Bierkenset A.F. al., 1998), которые можно вводить через рабочие каналы современных эндоскопов и дробить камни мочевого пузыря, любого отдела мочеточника и лоханки почки (Yip К.Н. et al., 1998; Devarajanet R. et al., 1998; Soferet M. et al., 2002.). Однако электрогидравлический метод травматичен, поскольку для эффективного дробления камней требуются высокая энергия ударной волны и большое количество импульсов, что в 17,6 % случаев приводит к перфорации мочеточника (Gnanapragasaraet VJ. et al., 1999). ЛазЛТ более безопасна, но занимает много времени и имеет высокую стоимость (Lotanet Y. et al., 2002). Пневматическая литотрипсия (ПНЛТ) является «золотым стандартом» безопасности среди других методов КЛТ. Однако ПНЛТ, как и ультразвуковая КЛТ (УЗЛТ), имеет относительно невысокую эффекшвность и не позволяет дробить камни в проксимальных отделах мочевыводящнх путей из-за комплектации жесткими лптотриптер-ными зондами большого диаметра (Камалов А.А., 1992; Мартов А.Г., 1993).

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в клиническую практику такого метода КЛТ, который сочетал бы в себе высокую безопасность, сопоставимую с безопасностью ПНЛТ, с хорошей эффективностью, возможностью дробления камней, локализующихся в любом отделе мочевого тракта, характерных для ЭГЛТ и ЛазЛТ. Это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследовании. Экспериментальное обоснование и разработка методики эндоскопической контактной электроимпульсной лнтотрипсии (ЭИЛТ) с оценкой ее эффективности и безопасности у больных МКБ.

Задачи исследования:

  1. Разработать методику контактной ЭИЛТ с определением значений энергии в импульсе, частоты следования импульсов и количества импульсов, необходимых для деструкции аналоговых моделей камней in vitro.

  2. Изучить морфологические изменения стенки мочевого пузыря и мочеточников собак иод влиянием электроимпудьсного воздействия в диапазоне энергии и частоты, необходимом для деструкции всех аналоговых моделей камней; оценить продолжительность периода морфологической реабилитации.

  3. Разработать модель зонда для эндоскопической контактной ЭИЛТ, совмещающего функции дробления, удержания и экстракции камня.

  4. В простом рандомизированном контролируемом исследовании провести оценку эффективности и безопасности нового метода эндоскопической контактной ЭИЛТ у больных МКБ; определить показания к ЭИЛТ. Научная новизна исследования

Впервые выполнено экспериментальное исследование на образцах мочевых камней по оценке эффективности нового электроимпульсного метода контактной эндоскопической дитотриисии в сравнении с ЭГЛТ; определено, что энергия в импульсе от 0,1 до 0,45 Дж при ЭИЛТ является достаточной для деструкции образцов камней всех типов in vitro.

Впервые выполнено экспериментальное изучение безопасности электроимпульсного воздействия на слизистую мочеточника и мочевого пузыря половозрелых собак. Выявлено, что ЭИЛТ с энергией в импульсе до 0,7 Дж не вызывает необратимых морфологических изменений, сопровождаясь полным восстановлением целостности слизистой к 7-14-му дню после воздействия, исчезновением всех развившихся изменений к концу первого месяца, и не приводит к формированию стриктур мочеточника.

Впервые разработан комбинированный гибкий зонд малого диаметра (0,95 мм) к электроимпульсному литотриптеру, совмещающий в себе устройство для контактного дробления (зонд литотрнптера) и устройство для захвата, удержания и извлечения камня (выдвижная корзина в форме неглубокого лепестка на поводке из никелида титана).

Впервые показаны высокая клиническая эффективность и безопасность эндоскопической контактной ЭИЛТ у больных МКБ с расположением конкремента в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС), мочеточнике и мочевом пузыре; определены спектр и частота развития осложнений.

Практическая значимость исследования - предложена к использованию методика контактной эндоскопической ЭИЛТ с определенными значениями энергии в импульсе, частоты следования импульсов, количества импульсов, не вызывающая необратимых морфологических изменений и обеспечивающая эффективное дробление;

установлены технические параметры ЭИЛТ, обеспечивающие эффективное дробление мочевых камней разной локализации у больных МКБ;

определены показания и противопоказания к проведению контактной ЭИЛТ при МКБ;

выявлены факторы, влияющие на риск развития осложнений ЭИЛТ при дроблении мочевых камней разной локализации;

разработана конструкция гибкого зонда для ЭИЛТ, совмещающего в себе функцию дробления с функцией захвата, удержания и экстракции камня, и создан его экспериментальный образец.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Контактная ЭИЛТ в экспериментальном исследовании на образцах мочевых камней зарекомендовала себя как новый эффективный метод деструкции, сопоставимый по эффективности с ЭГЛТ при дроблении образцов камней умеренной плотности и превосходящий ее при разрушении образцов камней высокой плотности. ЭИЛТ с энергией одиночного импульса от 0,1 Дж до 0,45 Дж обеспечивает разрушение образцов камней всех типов, включая образцы, состоящие на 100% из цемента.

  2. Электроимпульсное воздействие на слизистую мочеточника и мочевого пузыря собак с энергией в импульсе от 0,1 до 0,7 Дж вызывает точечный некроз слизистой и развитие асептического воспаления, ограниченного мышечным слоем. Восстановление целостности эпителия мочеточника и мочевого пузыря происходит к 7-14-му дню, полное морфологическое восстановление - к концу первого месяца после воздействия, не сопровождаясь развитием стриктур мочеточника. Воздействие с энергией в импульсе более 0,7 Дж вызывает повреждение всех слоев стенки мочеточника и мочевого пузыря, включая адвентицию, что может привести к ее разрыву.

  3. Контактная ЭИЛТ у больных МКБ является эффективным и малотравматичным методом дробления конкрементов любого химического состава в ЛМС, мочеточнике и мочевом пузыре, обеспечивая деструкцию в 96% случаев, клиническое выздоровление - в 93% случаев и вызывая развитие осложнений в 9% случаев (из них перфорацию мочеточника - в 3% случаев).

  4. Гибкий зонд для контактной ЭИЛТ предложенной нами конструкции совмещает устройство для дробления с устройством для захвата, удержания и извлечения камня и его фрагментов и имеет внешний диаметр 0,95 мм, что позволяет рекомендовать его для дробления камней в любом отделе мочевого тракта, включая лоханку и чашечки почки. Наиболее целесообразно применение зонда при камнях лоханки, чашечек почки и мочеточника.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на обществе урологов г. Томска (2006, 2007, 2008); на V Сибирской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии»

(Томск, 2006); на VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 10-11 мая 2007); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск, 18-19 сентября 2008).

Внедрение в практику

Методика внедрена в практику работы урологического отделения госпитальных клиник ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава г. Томска, хирургического отделения Городской больницы №1 (г.Томск), МСЧ-2 (г.Томск). Результаты работы используются в учебном процессе в рамках курса урологии на старших курсах лечебно-профилактического и педиатрического факультетов университета. Получен патент на изобретение №2294165 «Способ контактной литотрипсии камней мочеточника, мочевого пузыря и уретры», приоритет изобретения от 28.02.2007г. Получен патент на изобретение N 2320284 «Литоэкстрактотриптер», приоритет изобретения от 27.10.2005г. В настоящее время заканчивается работа над практическими рекомендациями но эндоскопической контактной ЭИЛТ у больных МКБ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 22 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 208 источников (119 отечественных и 89 иностранных).


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net