Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Гистология, цитология, эмбриология

Диссертационная работа:

Варламова Светлана Васильевна. Технологические особенности проведения высокодозного донорского тромбоцитафереза : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.29 / Варламова Светлана Васильевна; [Место защиты: ГУ "Гематологический научный центр РАМН"].- Москва, 2009.- 140 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ОГЛАВЛЕНИ Е 2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ , 5

ВВЕДЕНИЕ 6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12

Актуальные вопросы донорского тромбоцитафереза 12

  1. Роль тромбоцитов в заместительной терапии 12

  2. Методы получения ТК 14

1.2. I.История развитая методов заготовки ТК 14

  1. Метод заготовки тромбоцитов из ОТП 15

  2. Методы заготовки тромбоцитов из ЛТС 16

  3. Автоматический тромбоцитаферез 17

  1. Критерии качества ТК и сравнение морфофункциональных свойств тромбоцитов, заготовленных различными методами 21

  2. Сравнительная оценка аферезных технологий 22

  3. Факторы, влияющие на функциональные свойства тромбоцитов ....23

  1. Сравнение фунщионалъной полноценности тромбоцитов, заготовленных на различных сепараторах клеток крови 24

  2. Влияние условий хранения на функциональную полноценность тромбоцитов 26

  1. Факторы, влияющие на безопасность и эффективность трансфузий тромбоцитов 27

  2. Переносимость ТЦФ и влияние ТЦФ на организм донора 30

1.9. Экономические вопросы заготовки терапевтических доз

тромбоцитов 40

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 44

2.1. Характеристика групп доноров 44

2.1.1. Критерии отбора доноров для заготовки терапевтических доз
тромбоцитов 45

2.2. Характеристика сепараторов клеток крови и аферезного ТЦФ 46

2.2. Методы обследования доноров 50

2.4. Методы исследования ТК 53

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 55

3.1. Методические особенности заготовки терапевтических доз
тромбоцитов
55

3.1.1. Критерии отбора доноров для заготовки терапевтических доз
тромбогщтов
55

3.1.2. Сравнительная характеристика ТЦФ в 3-х исследуемых группах.... 5 8

  1. Изучение факторов, влияющих на количество заготавливаемых доз тромбоцитов 63

  2. Исследование содержания тромбоцитов в крови доноров при заготовке терапевтических доз ТК 66

  3. Сравнительные результаты заготовки терапевтических доз тромбоцитов 68

  4. Характеристика интенсивного аппаратного ТЦФ 72

  5. Сравнительная характеристика эффективности интенсивного ТЦФ на различных сепараторах клеток крови 75

3.2. Морфофункциональная характеристика тромбоцитов у доноров и в
тромбоцитном концентрате
79

  1. Исследование морфологии тромбоцитов в сканирующем электронном микроскопе 79

  2. Исследование функциональных свойств тромбоцитов у доноров и в тромбоцитных концентратах 81

3.3. Исследование переносимости донорами интенсивного ТЦФ 92

  1. Исследование показателей гемограммы 92

  2. Исследование цитометрических параметров тромбоцитов 98

  3. Изучение электрофоретической подвижности эритроцитов доноров при проведении интенсивных ТЦФ 101

  1. Изучение цитоархитектоники эритроцитов у доноров тромбоцитов в сканирующем электронном микроскопе 103

  2. Исследование уровня электролитов у доноров при проведении аппаратного ТЦФ 104

  3. Исследование коагуляционных показателей у доноров тромбоцитов 108

  1. Исследование обмена железа у доноров при проведении интенсивного ТЦФ 115

  2. Исследование биохимических параметров у доноров при проведении

интенсивного ТЦФ 120

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 122

ВЫВОДЫ 133

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 134

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 136

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ

ДЭГФ ЛНТР

ожее

тк тп

ЭФПЭ

ААВВ

ACD ТРР

аденозин дифосфат

активированное частичное тромбопластиновое время

гомоцистеин

гемотрансмиссивные инфекции

гипергомоцистеинемия

диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ди-2-этилгексил-фталат

лихорадочные негемолитические трансфузионные реакции

лейкотромбослой

насыщение трансферрина железом

общая железосвязывающая способность

обогащенная тромбоцитами плазма

объем циркулирующей крови

протромбиновое время

пулированные тромбоциты

сывороточное железо

средний объем тромбоцита

сканирующий электронный микроскоп

тромбоцитный концентрат

тромбопоэтин

трансферрин

тромбоцитаферез

ферритин сыворотки

ферритин эритроцитов

циркулирующие иммунные комплексы

электрофоретическая подвижность

электрофоретическая подвижность эритроцитов

Американская ассоциация банков крови

human leucocytes antigens - антигены лейкоцитов человека

human platelets antigens - антигены тромбоцитов человека

вирус гепатита В

вирус гепатита С

single donor platelets — тромбоциты от единичных доноров

(аферезные тромбоциты)

routine donor platelets —рутинные тромбоциты

(полидонорские тромбоциты)

platelets additive solution — растворы для хранения

тромбоцитов

anticoagulant citrate dextrose — антикоагулянт

triple platelets product - тройная терапевтическая доза

тромбоцитов

double platelets product — двойная терапевтическая доза

тромбоцитов

Введение к работе:

Актуальность проблемы.

Постоянно возрастающая потребность в безопасных и эффективных компонентах крови при лечении онкогематологических больных характерная черта современной гематологической клиники. Лечение больных с заболеваниями системы крови невозможно без гемокомпонентной терапии, особая роль в которой отводится тромбоцитам (Городецкий В.М., 2006). Программная химиотерапия опухолей системы крови, апластической анемии, трансплантации костного мозга, комплексная терапия острого диссеминированного свертывания крови, массивной кровопотери предусматривают переливание тромбоцитного концентрата (ТК).

Вместе с тем, с повышением потребностей в трансфузиях ТК, увеличивается риск развития посттрансфузионных осложнений, растет риск передачи гемотрансмиссивных инфекций пропорционально количеству доноров, участвующих в заготовке ТК (Селиванов Е.А., 2006; Лазаренко М.И., 2007).

Внутривидовые различия людей по антигенам систем ABO, HLA, HP А, высокая иммуногенность ряда антигенов являются причиной аллоиммунизации пациентов при проведении трансфузионной терапии ТК. Аллоиммунизация пациентов приводит к полному отсутствию клинического эффекта от переливания тромбоцитов, в организме реципиентов происходят тяжелые нарушения в иммунной системе, проявляющиеся в срыве иммунологической толерантности и развитии аутоиммунного процесса, приводящего к тяжелым геморрагическим проявлениям (Головкина Л.Л., 2008г.). В связи с чем, для гематологических больных, зависимых от трансфузий тромбоцитов, иммунокомпроментированных пациентов, нуждающихся в многократных переливаниях ТК, принципиальное значение имеет получение лечебных доз тромбоцитов от минимального числа доноров (Савченко В.Г., 2006, Arnold D.M., 2006). Особо актуальной становится проблема заготовки нескольких терапевтических доз ТК от одного подобранного донора.

В настоящее время получение ТК в терапевтических дозах от одного донора возможно только с использованием аферезной технологии на сепараторах клеток крови. Поэтому в большинстве высокоразвитых стран безусловное предпочтение отдается методам заготовки аферезных ТК (Burgstaler Е.А, 2004, 2006; Chaudhary R., 2005; Cloutier D.A., 2005). Тактика получения максимально эффективной дозы тромбоцитов от одного донора соответствует современным клиническим требованиям, дает возможность пролонгированной трансфузионной поддержки больного с осуществлением принципа - «один донор - один реципиент» (Воробьев А.И, 1985); имеет экономические преимущества, так как сокращает потребность в донорах, повышает эффективность использования оборудования и приводит к уменьшению затрат на трансфузиологическое обеспечение больных (Фрегатова Л.М., 2006).

Вместе с тем, новый приказ Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов» от 06.06. 2008г. (№ 261н) практически не предъявляет дополнительных требований к донорам тромбоцитов.

По данным Лыспак С.А. и соавт. (2008) при отборе доноров для приготовления ТК должно учитываться количество тромбоцитов в периферической крови (150-320*10%), время свертывания крови (5-10 мин.). Эти требования утверждены МЗ Республики Украина.

До настоящего времени в РФ нет регламентирующих документов проведения аппаратного тромбоцитафереза (ТЦФ), отсутствуют методические подходы безопасного проведения интенсивного ТЦФ в оптимальных режимах, позволяющих стабильно получать высокодозные ТК на сепараторах клеток крови. Не обоснованы так же четкие критерии отбора доноров и контроля за их состоянием здоровья при заготовке высокодозных ТК, не определено безопасное для доноров количество ТЦФ в год.

Таким образом, актуальной и важной задачей для клинической гематологии и современной трансфузиологии является необходимость повышения эффективности донорского аппаратного ТЦФ с разработкой методических подходов его проведения и обоснованием критериев отбора доноров для безопасной и стабильной заготовки двойных и тройных терапевтических доз тромбоцитов на сепараторах клеток крови от одного донора за одну процедуру.

Цель работы. Повысить эффективность аппаратного ТЦФ и изучить влияние интенсивных ТЦФ на организм донора. Задачи исследования.

  1. Разработать методические подходы проведения ТЦФ по заготовке двойных и тройных терапевтических доз тромбоцитов на сепараторах клеток крови.

  2. Обосновать критерии отбора доноров тромбоцитов, обеспечивающих безопасное проведение ТЦФ при получении двойных и тройных терапевтических доз тромбоцитов.

  3. Провести сравнительный анализ эффективности сбора тромбоцитов на различных сепараторах клеток крови (Cobe Spectra, CS 3000 Plus, Amicus, MCS+).

  4. Изучить морфофункциональные свойства заготовленных тромбоцитных концентратов.

5. Изучить переносимость донорами процедур интенсивного ТЦФ.
Научная новизна работы.

Впервые изучено влияние интенсивного аппаратного ТЦФ у доноров на основные показатели гемограммы, гемостаза, белкового состава, иммуноглобулинов, обмена железа.

На основании полученных данных разработаны безопасные режимы интенсивного ТЦФ при заготовке двух и трех терапевтических доз тромбоцитов.

Предложенная технология получения высокодозных ТК, позволила повысить заготовку аферезных тромбоцитов и стабильно (в 92% случаев) получать двойные (59%) и тройные (33%) терапевтические дозы.

Впервые дана морфофункциональная оценка ТК, полученных в больших терапевтических дозах. Показано, что морфофункциональные характеристики тромбоцитов, заготовленных в больших дозах, соответствовали нормальным значениям и исходным параметрам донора.

Сделан сравнительный анализ ТЦФ при заготовке ТК в больших терапевтических дозах на 4-х сепараторах клеток крови (Cobe Spectra, Amicus, CS 3000 Plus, MCS+). При оценке выхода тромбоцитов, эффективности сбора и основных параметров ТЦФ получены результаты, свидетельствующие о высокой эффективности сбора тромбоцитов на всех аппаратах (74%). Вместе с тем, больший выход клеток в ТК от одного донора за одну процедуру при проведении интенсивного ТЦФ отмечен на сепараторе Cobe Spectra (15 единиц ТК). Практическая ценность работы.

На основании полученных данных показана безопасность и хорошая переносимость донорами заготовки больших терапевтических доз аферезных тромбоцитов в интенсивном режиме ТЦФ. Установлено, что восстановление исходного содержания тромбоцитов у доноров после ТЦФ, происходит при двухнедельном интервале между процедурами.

Обосновано применение методических подходов, включающих введение критериев отбора доноров (исходное содержание тромбоцитов не менее 250x107л, ОЦК не менее 5л) и увеличение объема обработанной крови в среднем до 5,5±0,6 л при проведении аппаратного ТЦФ. Разработанные технологические особенности проведения ТЦФ дают возможность заготавливать более 600x10 тромбоцитов (двойную и тройную терапевтическую дозу) от одного донора за одну процедуру. Внедрение в практику.

Метод заготовки двойных и тройных терапевтических доз тромбоцитов внедрен в отделении экстракорпорального очищения крови и отделении заготовки компонентов крови ГНЦ РАМН.

Результаты исследования используются в лекционных и практических занятиях на курсах по «Клинической трансфузиологии». Положения, выносимые на защиту.

  1. Заготовка двух и трех лечебных доз аферезных тромбоцитов в интенсивном режиме ТЦФ не оказывает отрицательного воздействия на организм донора.

  2. Методические особенности ТЦФ при заготовке двойных и тройных доз тромбоцитов на сепараторах клеток крови заключаются в увеличении объема обрабатываемой крови в среднем до одного ОЦК донора, без значительного увеличения времени процедуры и объема вводимого антикоагулянта.

3. Минимально допустимым исходным содержанием тромбоцитов у
доноров для получения двойных терапевтических доз установлено

250x107л и 290x107л - для заготовки тройных терапевтических доз тромбоцитов.

  1. Уменьшение тромбоцитов после ТЦФ, в среднем до 149, 6±3,2*109/л, при заготовке высокодозных тромбоцитных концентратов является хорошим прогностическим признаком резервных и функциональных возможностей тромбоцитопоэза донора. Снижение тромбоцитов менее 150x10 /л не вызывает изменений в плазменно-тромбоцитарном звене гемостаза.

  2. Высокая эффективность сбора двойных и тройных терапевтических доз тромбоцитов показана на всех сепараторах клеток крови.

  3. Морфофункциональные характеристики тромбоцитов, заготовленных в больших дозах, соответствовали нормальным значениям и исходным показателям доноров.

Апробация диссертации.

Апробация работы состоялась 11 сентября 2008г. на заседании проблемной комиссии ГНЦ РАМН «Проблемы донорства, производства и контроля качества компонентов и препаратов крови».

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на ежегодных конференциях Московского общества гемафереза в 2004г. и 2005г.; на симпозиуме Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития «Безопасность переливания компонентов крови» (Москва, 2006г.); на съезде гематологов и трансфузиологов, посвященному 80-летию ЦОЛИПК (Москва, 2006г.); на VI съезде гематологов и трансфузиологов Республики Беларусь «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Минск, 2007г.); на научно-практических конференциях «Проблемы клинической трансфузиологии» (Москва, ГНЦ РАМН, 2007 и 2008 гг.). Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ в отечественных и зарубежных изданиях, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 166 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 31 рисунком, 3 диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 304 источника, из них 100 отечественных и 204 зарубежных.

Работа выполнена в отделении экстракорпорального очищения крови ГНЦ РАМН (научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Калинин) в сотрудничестве с научными лабораториями и клиническими подразделениями ГНЦ РАМН (директор - академик А.И.Воробьев).


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net