Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Гистология, цитология, эмбриология

Диссертационная работа:

Виноградова Мария Алексеевна. Инфекционные осложнения у больных апластической анемией : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.29 / Виноградова Мария Алексеевна; [Место защиты: ГУ "Гематологический научный центр РАМН"].- Москва, 2009.- 125 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Список сокращений 4

Введение 6

ГЛАВА 1. Обзор литературы 9

  1. Этиология и патогенез апластической анемии 9

  2. Клиническая картина. Инфекционные осложнения при апластической анемии 15

  1. Бактериемия 17

  2. Инвазивные микозы 19

1.2.2.1 Инвазивный аспергиллез 20

  1. Инвазивный кандидоз 23

  2. Другие микозы 24

1.2.3 Пневмоцистная пневмония 24

1.3 Антибиотическая терапия инфекционных осложнений у больных АА 26

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32

  1. Характеристика больных 32

  2. Методы исследования 33

2.2.1. Протокол обследования больных с инфекционными осложнениями 34

2.2.1.1. Методы скрининговых бактериологических исследований 36

2.2.1.1.1. Проспективное исследование мазков, взятых со слизистых оболочек зева и

прямой кишки 36

2.2.1.1.2. Исследование уровня антигена Candida в сыворотке крови 37

2.2.1Л .3. Исследование уровня антител против Candida в сыворотке крови 38

2.2.1.1.4 Исследование IgA, IgM, IgG антител к Toxoplasma gondii в сыворотке

крови 38

2.3 Методы лечения 38

2.3.1 Терапия инфекционных осложнений 39

ГЛАВА 3. Инфекционные осложнения у больных апластической анемией до начала

программной иммуносупрессивной терапии 41

  1. Фебрильные эпизоды 42

  2. Инфекционные эпизоды 43

3.4 Терапия инфекционных осложнений 50

ГЛАВА 4. Инфекционные осложнения у больных апластической анемией на ранних

этапах программной иммуносупрессивной терапии 58

  1. Фебрильные эпизоды 59

  2. Инфекционные эпизоды 61

4.3 Терапия инфекционных осложнений 66

ГЛАВА 5. Динамика инфекционных осложнений у больных апластической анемией в
процессе иммуносупрессивной терапии
77

5.1 Группа больных с тяжелыми инфекционными осложнениями в дебюте

апластической анемии '. 80

  1. Иммуносупрессивная терапия 81

  2. Инфекционные эпизоды 81

5.2. Группа больных без тяжелых инфекционных осложнений в дебюте

апластической анемии 86

  1. Иммуносупрессивная терапия 86

  2. Инфекционные эпизоды 87

ГЛАВА 6. Результаты бактериологических исследований у больных апластической
анемией в дебюте и на ранних этапах программной терапии
92

6.1 Характеристика микрофлоры слизистых оболочек 92

6.1.1. Мониторинг микрофлоры слизистой оболочки зева 92

6.1.2 Мониторинг микрофлоры слизистой оболочки кишечника 96

  1. Характеристика инфекционных осложнений в зависимости от колонизации слизистых оболочек микроорганизмами 100

  2. Мониторинг уровня антигена Candida и антител к Candida 107

6.4. Мониторинг антител к Toxoplasma gondii Ill

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 114

ВЫВОДЫ 122

Приложение 1. Протокол обследования больных апластической анемией 124

Приложение 2. Протокол программной терапии больных апластической анемией 127

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 129

АА -АГ -AT -АТГ -БАЛ -ВИЧ -Г-КСФ

Список сокращений

апластическая анемия

антиген

антитела

антитимоцитарный глобулин

бронхоальвеолярный лаваж

вирус иммунодефицита человека

гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ГНЦ РАМН - Гематологический Научный Центр Российской Академии Медицинских

Наук

ЖКТ -ИА -ИАЛ -ИГИ -ИЛ -ИСТ -ИФА -КТ -

мдс -

НАА -ОИТ -

ПНГ -

пп -

ПЦР -РНИФ-

сзп -спид

СТАА-

сш -сэ -

ТАА -ТИО -ЦА -ЦВК -CD -CMV -EBV -ESBL -HBV -HCV -

желудочно-кишечный тракт

инвазивный аспергиллез

инвазивный аспергиллез легких

инвазивные грибковые инфекции

интерлейкин

иммуносупрессивная терапия

иммуноферментный анализ

компьютерная томография

миелодиспластический синдром

нетяжелая апластическая анемия

отделение интенсивной терапии

пароксизмальная ночная гемоглобинурия

пневмоцистная пневмония

полимеразная цепная реакция

реакция непрямой иммунофлуоресценции

свежезамороженная плазма

синдром приобретенного иммунодефицита

сверхтяжелая апластическая анемия

септический шок

спленэктомия

тяжелая апластическая анемия

тяжелые инфекционные осложнения

циклоспорин А

центральный венозный катетер

кластер дифференцировки

цитомегаловирус

вирус Эпштейна-Барр

бета-лактамазы расширенного спектра

вирус гепатита В

вирус гепатита С HSV1/2 - вирус герпеса 1 и 2 типа Ig А - иммуноглобулины класса А Ig М - иммуноглобулины класса М Ig G - иммуноглобулины класса G TNF - фактор некроза опухоли

Микроорганизмы:

Грамположителъные бактерии: Е. faecalis - Enterococcus faecalis Е. faecium — Enterococcus faecium

S. coagulase-negative - Staphylococcus coagulase-negative S. aureus - Staphylococcus aureus S. pneumonie — Streptococcus pneumonie S. viridans - Streptococcus viridans

MRSA- метициллин-резистентный Staphylococcus aureus VRE - ванкомицин-усточивый Enterococcus spp

Грамотуииателъные бактерии: A. baumanii - Acinetobacter baumanii CI. difficile - Clostridium difficile E. coli — Escherichia coli

E. cloacae - Enterobacter cloacae

K. pneumoniae — Klebsiella pneumoniae

P. aeruginosa — Pseudomonas aeruginosa

S. maltophilia — Stenotrophomonas maltophilia

Грибы: С. albicans — Candida albicans С dubliniensis - Candida dubliniensis С glabrata - Candida glabrata C. guillermondii - Candida guillermondii С kefyr - Candida kejyr C. krusei - Candida krusei C. lusitaniae — Candida lusitaniae C. parapsilosis — Candida parapsilosis C. tropicalis — Candida tropicalis A. - Acremonium

A. fumigatus - Aspergillus fumigatus A. flavus - Aspergillus flavus A. terreusAspergillus terreus A. niger - Aspergillus niger

F. solani - Fusarium solani

F. oxysporum — Fusarium oxysporum F. moniliforme - Fusarium moniliforme

P. carinii — Pneumocystis carinii

Антибиотические препараты:

Амфо В - амфотерицин В

TMP/SMX - триметоприм/сульфаметоксазол

Введение к работе:

Актуальность темы

Апластическая анемия (АА) - заболевание, характеризующееся панцитопенией вследствие угнетения костномозгового кроветворения. Наряду с геморрагическим и анемическим синдромами клиническую картину болезни определяют различные инфекционные осложнения. Известно, что при снижении количества нейтрофилов до 1,0x10 /л значительно возрастает риск инфекционных осложнений, тяжесть которых определяется глубиной и продолжительностью нейтропении (Dale D.C. et al. 2006). При АА наблюдается длительный период гранулоцитопении. В течение нескольких месяцев, даже при максимально эффективной терапии АА, у пациентов отмечается состояние глубокой нейтропении, обусловленной аплазией костного мозга. Кроме того, длительное применение иммуносупрессивных препаратов, используемых при терапии АА, повышает восприимчивость больных к инфекциям.

Эффективная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) обеспечивает постепенное восстановление количества нейтрофилов в периферической крови, что приводит к активации фагоцитоза, постепенному снижению частоты бактериальных и грибковых инфекций. За последние годы на фоне программной ИСТ 5-летняя выживаемость больных АА увеличилась до 70 - 80%. Однако, не всем больным удается своевременно начать комбинированную ИСТ или провести лечение в необходимом объеме. Основной причиной невозможности проведения ИСТ являются инфекционные осложнения. Инфекции остаются главной причиной смерти больных АА на ранних этапах течения заболевания (Михайлова Е.А., 2008).

От своевременной диагностики инфекционных осложнений и назначения рациональной антимикробной терапии зависит своевременность проведения этапов программного лечения АА, а, следовательно, и прогноз заболевания. Развитию тяжелых инфекционных осложнений, несомненно, способствует необоснованное назначение в дебюте заболевания стероидных гормонов, ранее составлявших основу терапии АА. Характер инфекционных процессов и спектр их возбудителей изменяются по мере течения болезни. На фоне сочетанной антибактериальной терапии все большее значение приобретают так называемые условно патогенные микроорганизмы, возрастает роль грибов как причины инфекции (Клясова Г.А., 2003, МасчанА.А., 2008).

4 В связи с этим изучение частоты и характера инфекционных осложнений, а также анализ микрофлоры, вызывающей эти осложнения в условиях современной программной ИСТ является крайне актуальным.

Цель исследования - изучить характер инфекционных осложнений у больных апластической анемией в условиях современной программной терапии.

Задачи исследования.

  1. проанализировать частоту и характер инфекционных осложнений у больных апластической анемией до начала и на ранних этапах программной терапии;

  2. определить факторы риска возникновения инфекционных осложнений при апластической анемии;

  3. изучить спектр возбудителей инфекций у этой категории больных;

  4. установить причины ранней летальности больных апластической анемией;

  5. исследовать влияние тяжелых инфекционных осложнений в дебюте заболевания на общую выживаемость больных апластической анемией;

  6. изучить колонизацию микроорганизмами слизистых оболочек зева и прямой кишки больных АА процессе программного лечения.

Научная новизна

На основании проведенных исследований выявлены особенности инфекционных осложнений у взрослых больных АА в процессе современной программной терапии. Доказано, что у большинства больных АА как до начала, так и на ранних этапах ИСТ, развиваются инфекционные осложнения, факторами риска которых являются: применение глюкокортикоидных гормонов в дебюте АА, длительная нейтропения, госпитализация из другого стационара. Установлено, что тяжелые инфекционные осложнения в дебюте АА являются фактором неблагоприятного прогноза и оказывают отрицательное влияние на общую выживаемость больных АА. В результате проспективного исследования показано, что при колонизации слизистых оболочек желудочно-кишечного такта (ЖКТ) больных АА грамотрицательными микроорганизмами возрастает риск грамотрицательной бактериемии после начала ИСТ. Научно - практическая ценность работы

Выявленные факторы риска развития инфекционных осложнений у больных АА диктуют необходимость исключения из терапии АА глюкокортикоидных

5 гормонов и госпитализации больных АА в кратчайшие сроки в специализированный стационар для установления диагноза и начала программной ИСТ. Характер и особенности инфекционных осложнений при АА требуют проведения в максимально ранние сроки комплекса диагностических мероприятий с целью установления возбудителя инфекции и назначения прецизионной антибиотической терапии. Положения, выносимые на защиту

  1. Инфекционные осложнения развиваются у большинства больных АА как до начала, так и в процессе программной ИСТ. Вероятность их развития определяется в первую очередь глубиной и продолжительностью нейтропении. Наиболее высокая частота инфекционных осложнений отмечается при тяжелой форме АА (ТАА, грануло питы <0,5х109/л). Инфекции чаще возникают у больных АА, получавших терапию глюкокортикоидами и в случаях пребывания до начала программной терапии в разных стационарах.

  2. До начала и в процессе программного лечения среди бактериологически доказанных инфекций превалировали эпизоды бактериемии. У большинства больных в дебюте АА в качестве возбудителей первого эпизода бактериемии выявлялись грамположительные кокки, в процессе ИСТ- превалировали грамотрицательные бактерии. Инвазивные микозы, пневмоцистная пневмония развивались у больных ТАА на фоне других инфекций и длительной сочетанной антибактериальной терапии. Основным фактором риска развития инвазивного грибкового или пневмоцистного процесса была длительная критическая нейтропения.

  3. Тяжелые инфекционные осложнения, возникающие до начала иммуносупрессивной терапии, рецидивируют в процессе лечения у большинства больных и являются неблагоприятным прогностическим фактором.

Внедрение в практику

Полученные результаты и алгоритмы обследования больных апластической анемией применяются в гематологических отделениях ГНЦ РАМН. Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на Международной Гематологической школе «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования» (Москва, 2006г, 2008г), на Всероссийском Конгрессе по Медицинской Микологии (Москва, 2006г), на Всероссийском Декаднике по гематологии (Москва, 2007г, 2008г). Объем и структура работы

Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, двух приложений. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 16 рисунками.

Диссертация выполнена в отделении высокодозной химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН (руководитель - чл-корр. РАМН, проф. В.Г.Савченко) и лаборатории клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии ГНЦ РАМН (заведующая лабораторией к.м.н. Г.А.Клясова), при участии сотрудников отделения хирургии ГНЦ РАМН (руководитель - д.м.н. С.Р.Карагюлян), реанимации и интенсивной терапии ГНЦ РАМН (руководитель- член-корр. РАМН В.М.Городецкий), клинико-вирусологической диагностики гепатитов и СПИД ГНЦ РАМН (зав.- д.б.н. Ф.П.Филатов), а также сотрудников других подразделений ГНЦ РАМН (директор - академик А.И.Воробьев).


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net