Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертационная работа:

Марченко Андрей Викторович. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.44 / Марченко Андрей Викторович; [Место защиты: ФГУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения"].- Новосибирск, 2009.- 219 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Введение 6

Глава 1. Хирургическое лечение ишемической болезни

сердца, осложненной сердечной недостаточностью

(обзор литературы) 15

1.1 Эпидемиология, морфология и патофизиология нарушений
гемодинамики при постинфарктном ремоделировании сердца

и механизмы прогрессирования сердечной недостаточности 15

  1. Методы диагностики дисфункции левого желудочка и митрального клапана у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью 24

  2. Коронарная реваскуляризация у пациентов с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка 30

  3. Хирургическая реконструкция левого желудочка 38

  4. Хирургическая коррекция ишемической митральной регургита-ции 46

Глава 2. Материал и методы исследования 49

  1. Клиническая характеристика больных 49

  2. Методы исследования 56

  3. Статистическая обработка данных 60

Глава 3. Постинфарктное ремоделирование сердца у

пациентов с ИБС и выраженной дисфункцией

левого желудочка 61

3.1 Нарушения систолической функции левого желудочка

у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной
сердечной недостаточностью 61

  1. Диастолическая дисфункция левого желудочка 73

  2. Тип систолической дисфункции левого желудочка 81

Глава 4. Ишемическая митральная регургитация

у пациентов с хроническим постинфарктным сердцем 87

  1. Эхокардиографические критерии ишемической митральной недостаточности 87

  2. Предикторы развития ишемической митральной недостаточности 94

  3. Влияние ишемической митральной недостаточности

на течение ИБС и сердечной недостаточности 99

Глава 5. Методы хирургической коррекции ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью... 102

  1. Реваскуляризация миокарда у пациентов с ИБС и выраженной левожелудочковой дисфункцией 102

  2. Реконструкция левого желудочка, выбор метода пластики.... 106

  3. Хирургическая коррекция ишемической митральной недостаточности 123

  4. Методы обеспечения операции 128

4 Глава 6. Послеоперационные осложнения

и факторы риска госпитальной летальности 134

  1. Послеоперационные осложнения 134

  2. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений

в зависимости от метода лечения 136

6.3 Факторы риска госпитальной летальности 138

Глава 7. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью... 144

  1. Динамика клинического состояния пациентов 144

  2. Динамика систолической и диастолической дисфункции левого желудочка 152

  3. Динамика ишемической митральной недостаточности 166

  4. Динамика геометрии левого желудочка 173

  5. Сравнительный анализ выживаемости пациентов

после хирургического и медикаментозного лечения 180

7.6 Дифференцированный подход к выбору метода лечения

у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией
левого желудочка 193

Заключение 201

Выводы 211

Практические рекомендации 214

Список литературы 217

5 Список терминологических сокращений

АКШ — аортокоронарное шунтирование АЛЖ — аневризма левого желудочка ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение ИМ - инфаркт миокарда КА - коронарная артерия КДД - конечное диастолическое давление КДР — конечный диастолический размер КДО - конечный диастолический объем

КДОсЛЖ - конечный диастолический объем сокращающейся части левого желудочка

КСО — конечный систолический объем

КСОсЛЖ - конечный систолический объем сокращающейся части левого желудочка

КСР - конечный систолический размер ЛП - левое предсердие ЛЖ — левый желудочек МКШ - маммарокоронарное шунтирование МЖП — межжелудочковая перегородка MP - митральная регургитация НК - недостаточность кровообращения ОКДО — оптимальный конечный диастолический объем ПП - правое предсердие СЛК - сердечно-легочный коэффициент СН - сердечная недостаточность УИ - ударный индекс УО - ударный объем ФВ - фракция выброса

ФВсЛЖ - фракция выброса сокращающейся части левого желудочка ФК - функциональный класс ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография

Введение к работе:

Актуальность проблемы: Лечение сердечной недостаточности является главной медицинской и социальной проблемой в мире. Согласно статистике Американской Ассоциации Сердца сердечная недостаточность затрагивает более 5 миллионов американцев (Rosamond W. et al., 2007), и 10 миллионов европейцев по данным Европейской Ассоциации Кардиологов (MetraM., et al., 2008). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, было выявлено, что в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с признаками хронической сердечной недостаточности, из которых 3,4 миллиона имели выраженный III—IV функциональный класс заболевания (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2006). Распространенность сердечной недостаточности варьирует от 0.4% до 2% во взрослой популяции и увеличивается до 5-10 % у субъектов в возрасте старше 65 лет (Cowie M.R. et al., 1997). ИБС является наиболее частой причиной сердечной недостаточности, которая приводит к увеличению летальности (Kaesemeyer W.H., 1994).

Несмотря на прогресс в лечение различных форм ИБС особенно острого коронарного синдрома, СИ превалирует в структуре сердечнососудистой патологии и остается наиболее частой причиной летальности, превышающей 20% в течении 1 года и 50% в течении 5 лет (Braunwald Е., 2000; Hunt S.A., 2005; Malcolm J.O., 2007). Изолированная медикаментозная терапия этой тяжелой категории пациентов имеет неудовлетворительные результаты, и пятилетняя выживаемость не превышает 50% по данным различных исследований (Агеев Ф.Т., 2000; Wang T.J., 2003). В тоже время, сниженная систолическая функция левого желудочка и симптоматическая сердечная недостаточность являются независимыми факторами риска операционной летальности (Алшибая М.М, 2007; 2, Hernandez A.F., 2006). Остается открытым вопрос, имеет ли преимущество хирургическая стратегия по сравнению с консервативной терапий этой тяжелой категории пациентов ИБС осложненной сердечной недостаточностью и выраженной левожелудочковой дисфункцией?

Стратегия хирургической реконструкции ЛЖ была недавно применена не только у пациентов с дискинетичной классической аневризмой ЛЖ, но и у пациентов с региональной левожелудочковой дисфункцией. Остается нере-

шенным вопрос, улучшает ли выживаемость хирургическая реконструкция ЛЖ по сравнению с изолированной коррекцией хронической ишемии при коронарном шунтировании?

Немаловажную роль в патогенезе развития сердечной недостаточности у пациентов ИБС играет наличие функциональной митральной регургитации. Пациенты с ишемической митральной регургитацией более часто имеют выраженные симптомы и сниженную функцию ЛЖ и соответственно более низкую выживаемость (Grigioni F., 2001). На сегодняшний день отсутствуют проспективные исследования, изучающие механизм функциональной митральной регургитацией при ишемической кардиомиопатии, а также не прослежена взаимосвязь между механизмом митральной регургитации и прогнозом. Также не изучен эффект изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией ЛЖ на динамику дисфункции митрального клапана.

Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Усовершенствовать технологию хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью, на основе прецизионной оценки дисфункции левого желудочка и митрального клапана и дифференцированного подхода к выбору реконструктивного вмешательства.

Задачи исследования

  1. Изучить характер нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка у пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.

  2. Изучить механизмы развития ишемической митральной регургитации и ее влияние на течение сердечной недостаточности и прогноз у пациентов с ИБС.

  3. Оценить эффективность хирургической коррекции и динамику систолической и диастолической функции левого желудочка в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

  4. Выявить предикторы обратимости ишемической дисфункции левого желудочка после хирургической коррекции.

  1. Изучить динамику дисфункции митрального клапана после хирургической коррекции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

  2. Разработать дифференцированный подход к хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у пациентов ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, путем изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка.

  3. Выявить факторы риска послеоперационных осложнений и госпитальной летальности при хирургическом лечении ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.

  4. Провести сравнительный анализ качества жизни и выживаемости пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью после хирургического и медикаментозного лечения.

  5. Выявить факторы риска отдаленной летальности пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.

Научная новизна

Впервые:

Разработан дифференцированный подход к различным видам хирургической коррекции у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка.

Проведен сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у пациентов ИБС осложненной сердечной недостаточностью путем изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка.

Разработан алгоритм выбора метода хирургической реконструкции левого желудочка у пациентов с ИБС и левожелудочковой дисфункцией.

Проведена клиническая оценка предикторам ишемической дисфункции левого желудочка и изучено их влияние на результаты хирургического лечения.

Выявлены механизмы развития ишемической митральной регургитации и ее влияние на течение сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.

Оценены геометрические параметры сердца при постинфарктном ремо-делировании у пациентов с левожелудочковой дисфункцией до и после хирургической коррекции.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

При значительном поражении ЛЖ, радикальное удаление зоны асинергии может привести к неадекватной редукции полости левого желудочка (М. Salati, 2000, М. Di Donato, 2005). Большинство хирургов определяют объем коррекции интуитивно. Нет стандартных методов для определения оптимального КДО «нового» левого желудочка, который необходим для обеспечения нормального сердечного выброса после хирургической реконструкции левого желудочка. Впервые был разработан метод предоперационного моделирования оптимального объема левого желудочка, позволяющий избежать неадекватное уменьшение полости ЛЖ. Нет общепринятых подходов в определении оптимального метода реконструкции левого желудочка. Впервые разработан алгоритм выбора метода хирургической реконструкции левого желудочка у пациентов с ИБС и левожелудочковой дисфункцией на основании расчета допустимой площади выключения левого желудочка.

У пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка, у которых дилатация является также и компенсаторным механизмом, нельзя уменьшать левый желудочек до нормальных размеров при выполнении хирургической реконструкции (R. Jones, 2003, Е. Velasgues, 2005). Оставался открытым вопрос, является ли хирургическая реконструкция ЛЖ в сочетании с коронарной реваскуляризацией действительно эффективной процедурой у пациентов с сердечной недостаточностью и региональной левожелудочковой дисфункцией. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у пациентов ИБС осложненной сердечной недостаточностью при изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка. Впервые разработан дифференцированный подход к различным видам хирургической коррекции у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка.

Практическая значимость результатов исследования

На основании проведенного исследования получены новые знания о дисфункции левого желудочка и митрального клапана при постинфарктном ремоделирование сердца, разработаны новые методы прогнозирования результатов хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца осложненной сердечной недостаточностью с учетом прецизионной оценки

дисфункции левого желудочка и митрального клапана и дифференцированного подхода к выбору реконструктивного вмешательства. Предоперационное моделирование оптимального объема «нового» левого желудочка, является простым и доступным способом, позволяющим до операции планировать вид и объем кардиохирургического вмешательства. Включение в протокол предоперационного обследования больных предложенного способа моделирования позволяет определить эффективность и безопасность реконструкции левого желудочка. Расчет допустимой площади выключения помогает хирургу дифференцированно подходить к выбору метода пластики левого желудочка. Определение жизнеспособности и резервов оставшегося миокарда путем стресс-эхокардиографии позволяет выявить предикторы обратимости ишемической дисфункции левого желудочка и отобрать кандидатов на коронарную реваскуляризацию миокарда. Все это позволило уменьшить риск хирургического вмешательства и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (252), проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объект исследования) и научных методов исследования

В настоящее исследование включено 252 пациента с ишемической болезнью сердца и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, с ФВ ЛЖ менее 35%. Критериями исключения явились - острый инфаркт миокарда, кар-диогенный шок в течение 72 часов до рандомизации, органическая патология аортального и митрального клапана, требующая хирургической коррекции, патология других органов в терминальной стадии.

До рандомизации пациенты были разделены на две группы. Первая группа была чисто хирургическая, а вторую группу составили пациенты, которым были допустимы, как медикаментозная терапия, так и хирургический подход. Во вторую группу были включены пациенты с ФК стенокардии I-II и без поражения СЛКА, у которых допускалась возможность консервативного лечения в случаи рандомизации их в медикаментозную группу. После распределения пациента в ту или иную группу, была проведена слепая рандомизация, в результате которой 76 пациентам выполнено коронарное шунтирование в сочетании с реконструкцией левого желудочка, у 124 пациентов выполнена изолированная коронарная реваскуляризация миокарда и 52 пациента получали медикаментозную терапию.

Средний возраст пациентов составил 55.9±8.4. Мужчины в значительной степени преобладали над женщинами в пропорции 89 % к 11 %. Причиной систолической дисфункции левого желудочка у большинства пациентов (98%) послужил перенесенный инфаркт миокарда.

Признаки сердечной недостаточности различной степени выраженности были выявлены у всех пациентов. Средний функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA составил 2,9+0,5.

Стенокардия имела место у 79 % пациентов. Большинство пациентов относились к 2-3 функциональному классу по Канадской классификации (60 %). Средний ФК стенокардии составил 2,2+0,9.

На дооперационном этапе и в послеоперационном периоде были применены следующие диагностические методы исследования: электрокардиография, рентгенография, трансторакальная эхокардиография, чреспищевод-ная эхокардиография, стресс-эхокардиография с добутамином, селективная коронарография, зондирование полостей сердца.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппараты для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» АТ-6; рентгенографические аппараты «Новорент» («Дигирент», Новосибирск); эхокардиографы «Sonos» (модели 4500 и 5500), «Vivid» (модель 7), двуплановая ангиографическая установка «Advantex» LC/LP.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов до и после выполнения оперативного лечения, принимал участие в оперативном лечении пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью, пятьдесят процентов пациентов оперировано лично автором, провел научный и статистический анализ полученных данных.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные результаты диссертационной работы были доложены на:

7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008)

Шестнадцатом Европейском конгрессе кардиоторакальных хирургов (Монако, 2002);

Восемнадцатом Европейском конгрессе кардиоторакальных хирургов (Лейпциг, Германия, 2004);

-Пятьдесят пятом Европейском конгрессе сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, Россия, 2006);

- Пятьдесят шестом Европейском конгрессе сердечно-сосудистых хи
рургов (Венеция, Италия, 2007);

- Одиннадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов
(Сан-Паулу, Бразилия, 2001);

Двенадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Люцерна, Швейцария, 2002);

Тринадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Сан-Диего, США, 2003);

Шестнадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Оттава, Канада 2006);

Семнадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Киото, Япония, 2007);

- Восемнадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов

(Кос, Греция, 2008);

- Ученом совете ФГУ «ННИПК имени академика Е.Н. Мешалкина
Росмедтехнологий».

По теме диссертации опубликовано 74 печатные работы, из них 16 научных статей в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net