Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертационная работа:

Марченко Сергей Павлович. Реконструктивная хирургия атриовентрикулярных клапанов сердца : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.44 / Марченко Сергей Павлович; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2009.- 201 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ 2

ВВЕДЕНИЕ 7

Глава 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ

ХИРУРГИИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА 22

1.1 Эволюция реконструктивной хирургии пороков атриовентри-

кулярных клапанов сердца в эксперименте и клинике 22

  1. Частота встречаемости патологии атриовентрикулярных клапанов, этиология, классификации и варианты их строения 29

  2. Предпосылки для выполнения и варианты клапансохраняющих операций на атриовентрикулярных клапанах 38

  3. Эволюция хирургической техники выполнения клапансохраняющих операций на митральном клапане 46

  4. Эволюция хирургической техники выполнения клапансохраняющих операций на трикуспидальном клапане 58

1.6 Резюме 64

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 67

  1. Клиническая характеристика больных 67

  2. Методика ультразвуковых исследований 79

  1. Методика оценки геометрии левого желудочка 79

  2. Методика проведения мультиплановой ЧПЭХОКГ 77

  3. Методика оценки механизма митральной недостаточности

после аннулопластики на опорном кольце 94

2.2.4. Методика диагностики систолического движения передней
створки митрального клапана 96

2.3. Патоморфологические исследования 98

2.3.1. Метод полимерного бальзамирования 99

  1. Методика исследования параметров гемодинамики 103

  2. Особенности обеспечения реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах 104

  1. Методика предоперационной подготовки больных 104

  2. Методика анестезии, искусственного кровообращения, защиты

миокарда и определение синдрома низкого сердечного выброса 105

2.5.3 Методика послеоперационного ведения больных 109

  1. Методы оценки качества жизни 110

  2. Статистические методы 110

  1. Методика применения анализа Каплана-Мейера 110

  2. Назначение и содержание метода логистической регрессии 111

Глава 3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

МИТРАЛЬНО-ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА 116

3.1 Топографическая анатомия митрально-левожелудочкового

комплекса 116

  1. Хордально-папиллярный аппарат митрального клапана 116

  2. Вариабельность строения створок ситрального клапана 128

  3. Функциональная анатомия митрального клапана по данным транспищеводной мультиплановой эхокардиографии у больных митральными пороками 133

Результаты применения усовершенствованной топографо-эхокардиографической классификации патологии митрально-

3.4 го клапана 144

Глава 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
ТРИКУСПИДАЛЬНО-ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА 147

  1. Топографическая анатомия трикуспидально-правожелудочко-вого комплекса 147

  2. Хордально-папиллярный аппарат трикуспидального клапана 148

  3. Вариабельность строения створок трикуспидального клапана 153

  4. Резюме 156

Глава 5. ЮШНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ
ВЫПОЛНЕНИЯ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНАХ СЕРДЦА 158

  1. Особенности морфологии атриовентрикулярных клапанов сердца при мезенхимальной дисплазии 159

  2. Особенности морфологии атриовентрикулярных клапанов у больных с пороками ревматической этиологии 162

  3. Особенности морфологии атриовентрикулярных клапанов сердца у больных инфекционным эндокардитом 166

  4. Особенности морфологии атриовентрикулярных клапанов сердца при их кальцинозе 175

5.5 Резюме 179

Глава 6. ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

ПАТОЛОГИИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНОВ 182

  1. Оперативные доступы 182

  2. Реконструктивные вмешательства на митральном клапане и

его подклапанном аппарате 185

  1. Открытая митральная комиссуротомия 186

  2. Резекции створок и другие пластические элементы 187

  3. Реконструктивные вмешательства на подклапанном аппарате 191

  1. Хордо-и папиллотомия 191

  2. Варианты укорочения и перемещения хорд 191

  1. Реконструкция митрального клапана с применением аутологичного трансплантата задней створки трикуспидального клапана в эксперименте 193

  2. Реконструктивные вмешательства на фиброзном кольце митрального клапана 197

  1. Безимплантационные технологии 198

  2. Аннулопластика по Алфьери 199

Реконструктивные вмешательства на митральном клапане с

6.4.3 использованием опорных колец 200

6.5 Реконструктивные вмешательства на трикуспидальном клапане 201
6.5.1. Безимплантационные методики трикуспидальной аннулопластики 202

6.6. Трикуспидальная аннулопластика с использованием опорных колец 204

Резюме 205

Глава 7: РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНАХ СЕРДЦА 208

  1. Структура и частота развития осложнений в госпитальном периоде у больных после операций на митральном клапане 208

  2. Структура и частота развития осложнений в госпитальном периоде у больных после операций на трикуспидальном клапане 212

  3. Отдаленные результаты оперативных вмешательств на атрио-вентрикулярных клапанах сердца 216

7.3.1 Сравнительная оценка отдаленных результатов протезирова
ния и пластики митрального клапана 216

7.3.2. Сравнительная оценка отдаленных результатов протезирова
ния и пластики трикуспидального клапана 224

7.4. Факторы риска, специфические осложнения, влияющие на гемоди-намическую эффективность реконструктивных вмешательств на ат-риовентрикулярных клапанах сердца и прогнозирование вероятности успешной реконструктивной операции на митральном клапане 229 7.4.1 Специфические осложнения реконструктивных операций на

атриовентрикулярных клапанах 229

7.5 Качество жизни у пациентов после протезирования и пласти
ки атриовентрикулярных клапанов в отдаленные сроки 235

Резюме 237

Глава 8. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЭФФЕКТИВНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ

МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА 239

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 245

ВЫВОДЫ 267

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 268

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 271

Введение к работе:

Актуальность работы. Главной причиной смертности и инвалидности населения в настоящее время во всём мире являются сердечно-сосудистые заболевания. В России класс болезней системы кровообращения в настоящее время составляет 17,1% всей заболеваемости взрослого населения (Бокерия Л.А. с соавт., 2007). В 2007 году в нашей стране на 100 тысяч взрослого населения патология системы кровообращения отмечена у 25867 человек. Доля пороков ревматической этиологии клапанов сердца у взрослых составляет 166 на 100 тысяч. Ревматизм в настоящее время занимает скромное место среди причин поражения сердца, уступая место мезенхимальной дисплазии и инфекционному эндокардиту. В ближайшее десятилетие можно ожидать увеличения количества взрослых пациентов с патологией клапанного аппарата сердца. Это связано с тем, что у детей 15–17 лет в 2007 году число впервые выявленных случаев заболевания системы кровообращения в расчете на 100 тысяч увеличилось относительно 2001 года на 56,4% (Бокерия Л.А. с соавт., 2007).

Пластические операции на клапанах сердца как метод коррекции гемодинамически значимого порока устойчиво вошли в кардиохирургическую практику. Опубликованы двадцати- и тридцатилетние отдаленные результаты реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах, выполненные в ведущих мировых кардиоцентрах (Chauvaud S., 2001). Эти данные явились основой современных стандартов и рекомендаций, касающихся необходимости выполнения операций, сохраняющих клапан, а не замещающих его.

Тем не менее, по официальным данным, в большинстве мировых кардиохирургических центров частота выполнения реконструктивных операций не превышает 10-20% (ACC/AHA guidelines, 2006), хотя в специализированных клиниках частота сохранения митрального клапана при мезенхимальной дисплазии составляет до 90% (Carpentier A., 1983). Основной причиной низкой частоты выполнения пластических операций является то, что пациенты оперируются в учреждениях, не имеющих достаточного опыта выполнения таких операций (ACC/AHA guidelines, 2006). В нашей стране оперативное лечение митрального порока проводится в 72 клиниках, и в 64 из них применяется только протезирование клапана (Бокерия Л.А. с соавт., 2007). Почему пациент, являющийся кандидатом на пластику митрального клапана не попадает в кардиоцентр, где ему будет выполнена такая операция? Почему в кардиохирургических стационарах через почти 40-летний период с момента внедрения наиболее распространенных вариантов пластик атриовентрикулярных клапанов с использованием опорных колец сохраняется низкая частота выполнения операций, сохраняющих клапан? Проблемы совершенствования лечебно-диагностической тактики у больных с атриовентрикулярными пороками остаются до конца нерешенными. В частности, на этапе обследования нет надежных объективных критериев оценки вероятности выполнения пластики, определив которые кардиолог мог бы направить пациента в стационар, где будет выполнена такая операция.

При выполнении пластических операций существуют определенные трудности: отсутствие единого мнения и общепринятых рекомендаций о показаниях и методах выполнения, техническая требовательность, сложность оценки надежности таких вмешательств. Какие же критерии использовать и на какие данные опираться, оперируя пациентов с патологией атриовентрикулярных клапанов? Какие применять хирургические технологии для сохранения пациенту собственного клапана? Все эти вопросы требуют своего разрешения и именно поэтому хирургия, сохраняющая атриовентрикулярные клапаны представляет в настоящее время актуальную проблему.

Алгоритмы и методики в реконструктивных технологиях продолжают изменяться (Gillinov A.M. et al., 2000; Timek Y. A. еt al., 2001). Этому способствовали многочисленные экспериментальные и клинические исследования, позволившие переосмыслить механизмы нарушения функции атриовентрикулярных клапанов и на основе полученных данных совершенствовать применяющиеся реконструктивные технологии.

Возможности улучшения результатов оперативного лечения пациентов существуют как минимум у 70% пациентов, являющихся кандидатами на пластику МК, но которым в России выполняется его протезирование. Пути улучшения результатов лежат с одной стороны в расширении топографо-анатомической базы, покрывающей недостаток информации о современных методах диагностики и способах выполнения реконструктивных вмешательств, с другой стороны - в проведении оперативного лечения на ранних стадиях поражения, в точной и быстрой постановке диагноза, своевременном установлении показаний и отборе больных к выполнению того или иного вида пластической коррекции, в определении оптимальной хирургической технологии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с патологией атриовентрикулярных клапанов путем разработки и совершенствования морфологической базы и лечебно-диагностической тактики выполнения клапансохраняющих операций.

Задачи исследования:

  1. Разработать методологию выполнения реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах, основанную на системе принципов диагностики и способов выполнения реконструктивных операций;

  2. Изучить топографическую и функциональную анатомию митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, механизмы нарушения их функции, определить с помощью мультиплановой чрезпищеводной эхокардиографии допустимость выполнения клапансохраняющих операций при пороках атриовентрикулярных клапанов различной этиологии;

  3. Разработать и внедрить в кардиохирургическую практику методы клинической пластинации и пластинчатых срезов для изучения топографической, функциональной и ультразвуковой анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, с целью осуществления эффективного обучения кардиологов, специалистов ультразвуковой диагностики и кардиохирургов современным методам диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов;

  4. Изучить клинико-морфологические особенности поражения атриовентрикулярных клапанов у пациентов при ревматизме, инфекционном эндокардите и мезенхимальной дисплазии;

  5. Разработать алгоритм и критерии до- и интраоперационной
    дифференциальной диагностики гемодинамически значимой патологии атриовентрикулярных клапанов, позволяющие определять механизм нарушения их замыкательной функции;

  6. Разработать систему определения вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана на основе диагностических критериев, выявляемых в ходе обследования больного, позволяющую устанавливать своевременные показания с высокой вероятностью выполнения клапансохраняющей операции;

  7. Разработать топографо-анатомическое обоснование операции аутологичной трансплантации задней створки трикуспидального клапана в митральную позицию;

  8. Изучить непосредственные результаты использования различных вариантов реконструктивных операций на митральном и трикуспидальном клапанах сердца, выявить структуру и частоту развития осложнений в госпитальном периоде, а также их причины;

  9. Изучить отдаленные результаты реконструктивных операций на митральном и трикуспидальном клапанах сердца, долгосрочность функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов с учетом развития специфических осложнений, присущих клапансохраняющим вмешательствам;

  10. Разработать систему контроля качества выполнения реконструктивных операций, позволяющую оценить результаты выполненных в различных учреждениях операций и совершенствовать лечебно-диагностическую тактику у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Возможности улучшения результатов оперативного лечения больных с пороками атриовентрикулярных клапанов сердца заключаются в ранней диагностике и расширении показаний к выполнению реконструктивных операций, что позволяет оперировать пациентов на этапе локальных патологических изменений митрального клапана в 62,8% случаях у пациентов с инфекционным эндокардитом и у 85,2% пациентов с мезенхимальной дисплазией;

  2. Показания к выполнению реконструктивных операций по поводу патологии атриовентрикулярных клапанов необходимо формулировать на основе определения механизмов нарушения их функции, выявленных с помощью мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ на базе предложенной топографо-эхокардиографической классификации;

  3. Условиями достижения стабильных отдаленных результатов являются полная гемодинамическая коррекция патологии атриовентрикулярных клапанов без резидуальной митральной или трикуспидальной регургитации;

  4. Предложенный алгоритм диагностики и методология определения варианта реконструктивного вмешательства на атриовентрикулярных клапанах позволяют с высокой точностью осуществлять дифференциальную диагностику патологии этих клапанов, уточнять объем и локализацию поражения, план выполнения реконструктивной операции, а также с высокой точностью определить вероятность выполнения реконструктивной операции на митральном клапане;

  5. Разработанная система контроля качества выполнения реконструктивных операций является эффективной в плане совершенствования лечебно-диагностической тактики у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов, так как позволяет определять вероятность выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана в ходе обследования больного и сравнивать с частотой выполненных операций в лечебном учреждении;

  6. Возможность иссечения имплантата для аутологичной трансплантации задней створки трикуспидального клапана в митральную позицию определяется вариантом строения подклапанного аппарата задней створки трикуспидального клапана.

Научная новизна исследования.

Разработана методология выполнения реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах, основанная на системе принципов диагностики и способов выполнения реконструктивных операций. В разработанную методологию вошли морфологические исследования, позволяющие другим специалистам исследовать и развивать проблемы диагностики и лечения этой патологии. Кроме этого, разработана система прогнозирования вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции МК на основе диагностических критериев, выявляемых в ходе обследования больного, позволяющая устанавливать своевременные показания и оперировать пациентов с патологией атриовентрикулярных клапанов с высокой вероятностью выполнения пластической операции.

Впервые в кардиохирургическую практику внедрен метод клинической пластинации. С помощью этого метода изучена пространственная топографическая и функциональная анатомия митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, разработаны и научно обоснованы варианты реконструктивных вмешательств на атриовентрикулярных клапанах сердца.

Впервые для изучения топографической и функциональной анатомии атриовентрикулярных клапанов с помощью мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ разработан метод пластинчатых срезов, позволяющий осуществлять обучение кардиологов, эхокардиографистов и кардиохирургов современным методам ультразвуковой диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов.

Впервые на основе разработанной топографо-эхокардиографической классификации усовершенствованы критерии оценки количественных и качественных признаков, отражающих объем и характер поражения атриовентрикулярных клапанов, полученных с помощью чрезпищеводной ЭхоКГ. Разработан комплексный подход, позволяющий определять механизм несостоятельности митрального и/или трикуспидального клапанов, устанавливать показания к своевременной пластической коррекции, оптимизировать варианты коррекции и улучшать прогноз гемодинамической эффективности реконструктивного вмешательства.

На основе анализа данных сравнительной топографической и функциональной анатомии митрального и трикуспидального клапанов выявлены особенности, позволившие разработать топографо-анатомическое обоснование аутологичной трансплантации задней створки ТК в митральную позицию. Определены варианты строения подклапанного аппарата при которых целесообразно выполнять аутологичную трансплантацию задней створки ТК.

Впервые на основании предложенной топографо-эхокардиографической классификации разработан алгоритм диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов, и на основе этого алгоритма индивидуализированный подход к лечению, позволяющий: 1) своевременно диагностировать патологию атриовентрикулярных клапанов; 2) своевременно устанавливать показания к хирургической коррекции пороков атриовентрикулярных клапанов; 3) определять критерии возможности выполнения пластической операции; 4) определять оптимальный вариант коррекции; 4) определять вероятность выполнения реконструкции митрального клапана.

Проанализированы существующие и выявлены новые факторы, влияющие на отдаленные результаты у оперированных пациентов, изучена структура и частота развития осложнений в ближайшие и отдаленные сроки в сравнительном аспекте с операциями протезирования атриовентрикулярных клапанов.

Долгосрочность функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов и факторы, влияющие на отдаленный результат, изучались на основе гистологического и морфометрического исследования резецированных сегментов реконструированных атриовентрикулярных клапанов при пороках различной этиологии.

Практическая значимость работы.

Внедрение в хирургическую практику метода клинической пластинации явилось новым этапом развития медицинской науки, позволяющим осуществлять широкое изучение пространственной топографической и функциональной анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов без отрыва от клинической работы.

Внедрение пластинчатых срезов позволяет «переместить ультразвуковую анатомию в клинику» и совместить информацию, получаемую при проведении мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ с хирургической анатомией митрального и трикуспидального клапанов, наглядно проводить обучение кардиологов, специалистов ультразвуковой диагностики и кардиохирургов современным методам ультразвуковой диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов.

Выявление преимуществ и недостатков различных вариантов (имплантационных и безимплантационных) пластических операций при инфекционном поражении атриовентрикулярных клапанов позволило усовершенствовать методики оперативных вмешательств при пороках атриовентрикулярных клапанов инфекционной этиологии.

Выявлены факторы, влияющие на гемодинамическую эффективность выполнения различных реконструктивных операций, риск развития осложнений в отдаленные сроки. Определены критерии вероятности выполнения пластической операции, уточнены оптимальные сроки оперативного вмешательства, вероятность хороших отдаленных результатов. В результате гистологического и морфометрического исследования атриовентриулярных клапанов при пороках различной этиологии, определены факторы, влияющие на долгосрочность функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов.

Сравнительное изучение ТК и различных вариантов иссечения его задней створки позволило разработать оригинальный метод подготовки аутотрансплантата из задней створки ТК, технику его реимплантации в митральную позицию, обосновать целесообразность его применения в реконструктивной хирургии атриовентрикулярных клапанов сердца (при обширном разрушении передней и задней створок МК), определить показания и противопоказания к ее выполнению.

Таким образом, расширение показаний к пластическим операциям при ИЭ позволило улучшить результаты лечения этой категории пациентов, снизить у них частоту развития гнойно-септических осложнений и прервать течение эндогенной инфекции, развивающейся на фоне иммунодефицита и хронического дисбиоза, этиологически обусловленных низковирулентными представителями условно-патогенной микрофлоры (аутофлоры).

Разработана методика проведения мультиплановой транспищеводной ЭхоКГ для пред-, интра- и послеоперационной оценки функции атриовентрикулярных клапанов и установлены показания к выполнению пластических операций на ее основе.

На большом клиническом материале отработан комплекс клинических методов обследования, необходимых для выбора рациональной тактики лечения больных с пороками атриовентрикулярных клапанов в многопрофильном лечебном учреждении.

Внедрение системы контроля качества выполнения реконструктивных операций позволило совершенствовать лечебно-диагностическую тактику у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов, путем направления пациентов с высокой вероятностью сохранения собственного клапана в специализированные учреждения, где им может быть выполнена операция, сохраняющая клапан.

Реализация работы.

По теме диссертации опубликовано 70 печатных работы в центральных медицинских Российских и Европейских журналах, сборниках научных работ. Основные положения диссертации нашли свое отражение в монографиях “Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца» (2006), «Современные реконструктивные клапанные технологии» (2006), «Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца» (2006).

Работа выполнена в клинике Сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова (переименованной в 2005 году в клинику Хирургии усовершенствования врачей № 1 им. П.А. Куприянова) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Представленный материал обобщает многолетний труд коллектива кафедры под руководством Лауреата Государственной премии профессора Хубулава Г.Г.. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники Хирургии усовершенствования врачей им. П.А. Куприянова ВМедА. Они могут быть рекомендованы для широкого применения в других кардиохирургических клиниках.

Заявка на изобретение «Способ преподавания техники оперативных вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии» подана в Федеральный институт промышленной собственности и получена приоритетная справка от 04 июня 2008 года (регистрационный номер 2008122653).

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании Первой кафедры Хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова и кафедры Военно-морской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, а также заседании секции сердечно-сосудистой хирургии хирургического общества им. Н.И. Пирогова, 2008. Основные материалы диссертации доложены на V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII и XIV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (1999-2008); Международном конгрессе «Человек и сердце», посвященном 90-летию со дня рождения академика РАМН Б.А. Королева, Нижний Новгород, 2000 г.; региональной научно-практической конференции «Диагностика и современные методы лечения ИЭ», Екатеринбург, 2001 г.; Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники Сердечно-сосудистой хирургии ВМедА «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов», Санкт-Петербург, 2003 г.; VII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2003 г.; V и VII Международных славянских конгрессах «Кардиостим 2004», «Кардиостим 2006», Санкт-Петербург; V и VI научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, Новосибирск, 2004 и 2008 г.; IV и VI конгрессах по ревматологии Северо-западного региона РФ, Великий Новгород, 2004, 2006 гг.; 7th Симпозиуме Всемирного общества искусственных органов, иммунологии и трансплантологии, Санкт-Петербург, 2005 г.; 54-ом (Санкт-Петербург, 2005) и 56-ом (Венеция, 2007) Международных конгрессах Европейской Ассоциации Сердечно-сосудистых хирургов. Результаты работы представлены на Первом Российском Северо-Западном симпозиуме кардиохирургов «Современные реконструктивные клапанные технологии», 2006.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 344 источника (123 – на русском языке и 221 – на иностранных языках). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 29 графиками и диаграммами, 114 рисунками.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net