Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертационная работа:

Гламазда Сергей Владимирович. Сравнительные характеристики методов хирургической коррекции открытого артериального протока. Непосредственные и отдаленные результаты. : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.44 / Гламазда Сергей Владимирович; [Место защиты: ГУ "Российский научный центр хирургии РАМН"].- Москва, 2009.- 87 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление.

АИК - аппарат исскуственного кровообращения.

АК -аортальный клапан.

АН - аортальная недостаточность.

Ао - аорта.

ВПС - врожденный порок сердца.

ГК - грудная клетка.

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка.

ИК - исскуственное кровообращение.

ИЭ - инфекционный эндокардит.

ИВЛ - искусственная вентиляция легких.

КА - коарктация аорты.

КДР - конечно-диастолический размер.

КСР - конечно-систолический размер.

ЛА - легочная артерия.

ЛВЛА - левая ветвь легочной артерии.

ЛГ - легочная гипертензия.

ЛЖ - левый желудочек.

ЛП - левое предсердие.

МК - митральный клапан.

МН - митральная недостаточность.

МКК - малый круг кровообращения.

МОНИКИ - Московский Областной Научно Исследовательский

Клинический Институт.

НК - нарушение кровообращения.

OAK - общий анализ крови.

5 О AM - общий анализ мочи. ОАП - открытый артериальный проток. ОБА - общая бедренная артерия. ОБВ - общая бедренная вена. ПВЛА - правая ветвь легочной артерии. ПЖ - правый желудочек. ПМК - пролапс митрального клапана. ППТ — площадь поверхности тела. ПФ - пентада Фалло. СЛА - ствол легочной артерии. СтЛА - стеноз легочной артерии. СКТ - спиральная компьютерная томография. ТФ - тетрада Фалло.

УЗИБП - ультразвуковое исследование брюшной полости. ФВД - функция внешнего дыхания. ФИ - фракция изгнания. ФК - фиброзное кольцо. ФКГ - фонокардиография. ЦДК - цветное дуплексное картирование. ЧД - частота дыхания. ЧСС - частота сердечных сокращений. ЭКГ - электрокардиография. ЭОС - электрическая ось сердца. ЭХОКГ - эхокардиография. ADO - «Amplatzer Duct Occluder». NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов. PDA - открытый артериальный проток. Rh - резус фактор.

Введение к работе:

Актуальность проблемы.

Открытый артериальный проток (ОАП) - один из самых распространенных врожденных пороков сердечно-сосудистой системы характеризующийся наличием сообщения между аортой и легочной артерией. Порок может встречаться как в изолированном виде, так и в сочетании с другими пороками сердца и сосудов, а его функционирование может, как утяжелять течение сопутствующих пороков, так и компенсировать возникающие в результате их существования нарушения.

С момента первой успешной хирургической операции по коррекции данного1 порока прошло более семидесяти лет и на сегодняшний день разработано много методик коррекции данного порока - как стандартных хирургических, так и миниинвазивных.

Самым распространенным методом коррекции порока является хирургический. Существуют различные модификации данного метода такие как: двойное и тройное лигирование [76, 90, 143], разобщение протока, с прошиванием обоих концов, прошивание протока механическим швом, коррекция порока в условиях ИК [69, 98, 126], видеоэндоскопические методы клипирования [79, 80, 83, 88, 130].

Наиболее часто применяется двойное лигирование протока, этот метод прост, надежен и дает хорошие результаты. Однако этот метод является довольно травматичным способом коррекции и зачастую сопровождается развитием осложнений, как во время самой операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде [57, 77, 109]. Кроме того, в случае реканализации протока проведение повторного оперативного вмешательства, так же связано с большим риском.

Одним из самых современных и широко распространенных на сегодняшний день, способов лечения ОАП является транскатетерное закрытие протока специальными окклюдерами [42, 54, 73]. Большинство хирургов предпочитают работать с управляемыми окклюдерами, так, как они

7 дают возможность хирургу манипулировать ими для выбора наиболее благоприятного положения окклюдера, что в свою очередь значительно сокращает риск развития осложнений во время самой операции и в ближайшее время после нее. Применение транскатетерного закрытия протока является наиболее предпочтительным у пациентов перенесших ранее открытое оперативное лечение в виду, выраженного спаечного процесса в плевральной полости, риска развития кровотечения при выделении протока и развития септических осложнений, а так же в случае кальциноза протока у взрослых больных [61].

На основании исследований P. Cambier (1992), Т. Lloyd (1993) и J. Moore (1994) по закрытию ОАП спиралями «Gianturco», были выявлены основные показания к спиральной окклюзии протока: 1) диаметр протока не должен превышать 3,5 мм; 2) проток должен иметь выраженную ампулу и конусообразную форму с сужением у легочного конца. Противопоказаниями к эндоваскулярному методу являются: 1) атипичное расположение протока; 2) легочная гипертензия выше 3 степени; 3) наличие дуктус-зависимых форм ВПС. Как видно из вышесказанного закрытие протока спиралями имеет ряд ограничений, кроме того, для адекватной окклюзии диаметр спирали должен быть в два раза больше минимального диаметра протока, а длина достаточной для образования трех и более витков [86]. Однако в литературе можно встретить описание случаев закрытия больших протоков несколькими спралями [66].

Для закрытия крупных, широких протоков применяются окклюдеры «Amplatzer». Но их применение тоже имеет ограничения, особенно у маленьких детей в виду развития осложнений, о которых будет сказано далее.

Таким образом, на сегодняшний день остается открытым вопрос о точных показаниях к применению управляемых окклюдеров для эмболизации протока, а результаты коррекции ОАП различными способами по данным литературы противоречивы.

8 Для выбора типа окклюдера на основании оценки его размеров и формы применяются различные современные методы диагностики. Однако до настоящего времени нет точного протокола, который на основании вариантной анатомии протока по совокупности различных методов обследования пациента определяет показания и противопоказания к различным типам баталлоокклюдеров.

1. Цель исследования:

Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургических и эндоваскулярных методов лечения ОАП и провести сравнительную оценку результатов различных методов коррекции открытого артериального протока.

2. Задачи исследования:

  1. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексный морфометрический протокол оценки вариантной анатомии ОАП по данным СКТ, аортографии и ЭХОКГ для планирования тактики оперативного лечения.

  2. Уточнить показания и противопоказания к различным типам баталлоокклюдеров.

  3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургических и эндоваскулярных методов разобщения ОАП

4. На основании сравнительного анализа двух групп пациентов со
стандартными методами хирургического лечения ОАП (двойное
лигирование и эндоваскулярная коррекция) определить место
эндоваскулярной окклюзии ОАП в программе хирургического лечения
этого порока и разработать алгоритм хирургической тактики.

3. Научная новизна. Впервые обобщен опыт эндоваскулярного лечения ОАП в РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН на основании оценки вариантной анатомии порока с использованием современного метода спиральной компьютерной терапии с 3D реконструкцией изображения. Показано что при

9 правильно выбранном типе окклюзирующего устройства, операция является высокоэффективным методом лечения и позволяет получить полную окклюзию протока в госпитальный период у 98% оперированных больных и отсутствие сброса крови в отдаленные сроки после операции у 100% больных. Отмечено, что при сроках наблюдения до 5 лет реканализаций протока выявлено не было, все пациенты находились в I ф.к. по NYHA.

4. Практическая ценность.

По результатам обследования 181 пациента разработан комплексный диагностический протокол на основании современных лучевых методов исследования позволяющих до операции, изучить анатомию порока. Уточнены и дополнены показания и противопоказания к использованию различных типов окклюдеров, что позволило избежать осложнений, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периодах. Оценка экономической эффективности эндоваскулярных методов лечения свидетельствует, что использование современных технологий является безопасным и эффективным методом позволяющим сократить не только затраты на оперативное лечение, но и время пребывания пациента в стационаре благодаря его ранней активизации. Учитывая полученные результаты, на сегодняшний день при изолированном ОАП показаний к открытой хирургической операции нет. Все операции должны выполняться эндоваскулярным методом.

5. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы
были доложены и обсуждены на тринадцатом Всероссийском съезде
сердечно-сосудистых хирургов (2007г.) и четырнадцатом Всероссийском
съезде сердечно сосудистых хирургов (2008г.).

Апробация работы состоялась на объединенной научной конференции отдела хирургии сердца и отдела инструментальной диагностики Российского Научного Центра Хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН 15.05.2009 года.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 работы в центральной печати.

Работа выполнена в отделении хирургии врожденных пороков сердца (руководитель отделения - д.м.н. профессор А.С.Иванов) Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН (директор -д.м.н. профессор С. Л. Дземешкевич) и в лаборатории ангиографии и рентгенохирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (руководитель -д.м.н. профессор С.А.Абугов). Отдаленные результаты изучены на базе консультативно-поликлинического отдела РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (руководитель - д.м.н. О.И. Загорулько). Функциональные исследования выполнялись в отделении инструментальной и лабораторной диагностики РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН (руководитель отделения - академик РАМН, профессор В.А.Сандриков).

6. Внедрение полученных результатов.

Научные положения, выводы и практические рекомендации внедрены и используются при лечении пациентов с открытым артериальным протоком в отделении хирургии врожденных пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.

7. Статистическая обработка результатов.

Проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistica 7.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net