Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертационная работа:

Иванов Алексей Викторович. Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии гнойно-некротических поражений : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.44 / Иванов Алексей Викторович; [Место защиты: ГОУВПО "Российский университет дружбы народов"].- Москва, 2009.- 106 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СОДЕРЖАНИЕ 2

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10

1.1. Механизмы патогенеза критической ишемии и развитие гнойно-
некротических поражений стоп при атеросклерозе, сахарном диабете,
тромбангиите 10

  1. Частота гнойно-некротических поражений у больных с облитерирующим атеросклерозом, СД, тромбангиитом 15

  2. Стратегия и тактика лечения окклюзионных поражений артерий

нижних конечностей с гнойно-некротическими изменениями стоп 17

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 30

Глава 3. СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙВ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ СТАДИИ- 42

  1. Общая стратегия лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий в стадии гнойно-некротических изменений 42

  2. Тактика лечения больных с изолированным поражением 46

3.2.1 Лечение больных при изолированном поражении
аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов 49

  1. Ангиохирургическое лечение больных с изолированным поражением берцового сегмента 52

  2. Непосредственные результаты ангиохирургического лечения у больных с язвенно-некротическими изменениями конечностей на фоне изолированного окклюзионно-стенотического

поражения магистральных артерий конечностей 53

3.3. Лечение больных с поражением нескольких артериальных

сегментов 61

3.3.1. Хирургическое лечение больных с сочетанным

поражением аортобедренного, бедренно-подколенного и берцовых
сегментов 64

  1. Хирургическое лечение больных с сочетанным поражением бедренно-подколенного и берцовых сегментов 77

  2. Непосредственные результаты ангиохирургического лечения у больных с язвенно-некротическими изменениями конечностей на

фоне поражения нескольких артериальных сегментов 85

Глава 4. ВАРИАНТЫ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СТОП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ДИСТАЛЬНОГО РУСЛА И ХАРАКТЕРА

ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА 89

  1. Комплексное лечение больных с трофическими язвами 92

  2. Хирургическое лечение больных с влажной гангреной пальцев, дистальнои части стопы или пяточной области/флегмоны

стопы и голени 93

  1. Тактика лечения больных с сухой гангреной пальцев, дистальнои части стопы или пяточной области 98

  2. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического

лечения больных основной группы 101

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ 104

ВЫВОДЫ ПО

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 111

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 112-127

4 Список сокращений

АД - артериальное давление

ACT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

БПВ - большая подкожная вена

ГБА - глубокая бедренная артерия

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГПКИ - глубокобедренно-подколенный индекс

ДСА - дигитальная субтракционная ангиография

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

МБА - малоберцовая артерия

НПА - наружная подвздошная артерия

ОБА - общая бедренная артерия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровоснабжения

ОПА - общая подвздошная артерия

ПА - подколенная артерия

ПББА - передняя большеберцовая артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПТФЕ - политетрафторэтилен

РСД - регионарное систолическое давление

РЭД - рентгенэндоваскулярная дилатация

СД - сахарный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

ТсРОг — транскутанное напряжение кислорода

Введение к работе:

Акгуальность проблемы

Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает около 2—3% населения земного шара. Большинство больных люди старше 70 лет (Покровский А.В. и соавт., 1998; Дедов И.И. и соавт., 1998; Lepantalo М., 1996).

Облитерирующие заболевания при критической ишемии имеют, как правило, многоуровневый характер поражения и протекают более злокачественно.

В настоящее время не существует универсального подхода для хирургического лечения данной категории больных (Константинов Б.А. и соавт., 2001; Харазов А.Ф., 2002; Luther М., 1998; Defraigne J. et al., 1999). Так, по данным разных исследователей, частота сочетанной окклюзии аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов составляет 86,4%. При этом у 60-80% больных развивается тяжелая форма ишемии, которая в большинстве наблюдений приводит к потере конечности (Ратнер Г.Л., Чернышев В.Н., 1978; Неугодов Ю.В., 1990; Merlini М. et al., 1994; Hiscey N. et al., 1991; Veith F. et al., 1986; Wolfe J., Tyrell M., 1991). В настоящее время только реваскуляризация является высокоэффективным средством лечения этого контингента больных, позволяющим получить устойчивое сохранение жизнеспособности конечности (Белов Ю.В. и соавт., 1999; Леменев В.Л. и соавт., 2005; Казанчан П.О. и соавт., 1998). Популяционные исследования последних десятилетий (Белов Ю.В. и соавт., 1999; Леменев В.Л. и соавт., 1997; Казанчан П.О. и соавт., 1998; Davies A. et al., 1992;. Cheshire N. et al ., 1992; Eikhoff J. 1993; Michaels J. et al., 1994; Mattes E. et al., 1997) констатировали рост частоты реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей, что привело к существенному сокращению нетравматических ампутаций нижних конечностей.

Так, по данным Н. Thorsen et al., (2002), среди перенесших реконструктивные вмешательства по поводу облитерирующих заболеваний, сохранить пораженную конечность удалось у 92% пациентов. Большая часть реконструкций - 76%, была выполнена больным с II Б и III стадией хронической ишемии по классификации R. Fontein - А.В. Покровского. В то же время у наиболее тяжелой категории больных с IV стадией ишемии, ангиохирургическое лечение предпринимается лишь в 24% случаев (Luther М., 1999).

В настоящее время не существует четких морфофункциональных и
инструментальных критериев, позволяющих на основании

предоперационного обследования достоверно прогнозировать результаты хирургического лечения (Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А, 2001; Тарасов Ю.В., 2001; Ingle Н. et al., 2002; Galland R., Magee Т., 1998). Тем не менее большинство авторов сходятся во мнении, что эффективность реконструктивных операций у больных с критической ишемией зависит от состояния путей оттока и притока, величины периферического сопротивления и распространенности гнойно-некротического процесса на стопе (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Белоус A.M., Малахов В.А., 1998; Белов Ю.В. и соавт., 1999; Бурлева Е.П., Смирнов О.А., 1999; Дадвани С.А. с соавт., 2000; Фролов К.Б., 2000; Кохан Е.П. и соавт, 2001; Каримов 3.3., 2001; Тарасов Ю.В., 2001; Grace Р., 1994; Jonson В. et al., 1995; Jacobs М., 1996; Kuwaki Т. et al., 1999; Avenarius J. et al., 2002; Lujon S. et al., 2002). Рентгеноконтрастная ангиография позволяет объективно оценить пути притока и оттока, выбрать метод и уровень реконтруктивнои операции, прогнозировать ее эффективность.

Одним из малоизученных является вопрос о последовательности и сроках выполнения сосудистых реконструктивных операций и хирургических вмешательств на стопе у больных с гнойно-некротическим поражением конечностей.

7 Наличие хронического гнойно-некротического очага в течение длительного времени, в- значительной степени увеличивает риск развития, гнойно-септических осложнений при* выполнении реконструктивных сосудистых операций (Лисин С. В., 2007). По мнению других авторов, выполнение реконструктивной операции на стопе возможно не ранее чем через 3-4 недели после успешной реваскуляризации конечности (Светухин A.M., и соавт., 2002; Затевахин И1И." и* соавт., 2002): Очевидна необходимость выработки эффективного лечебно-тактического алгоритма лечения больных в гнойно-некротической стадии хронической-ишемии нижних конечностей.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных в гнойно-некротической стадии хронической ишемии нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность, ангиохирургических методов лечения

больных с окклюзирующими заболеваниями артерий в стадии язвенно-некротических изменений.

  1. Обосновать вид реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в зависимости от ангиографических данных путей артериального оттока.

  2. Определить объем и характер хирургических вмешательств при сочетанных поражениях аортобедренных, бедренно-подколенных артериальных сегментов, пролонгированных поражениях глубокой артерии бедра:

  3. Выработать последовательность хирургических манипуляций на стопе у больных в гнойно-некротической стадии хронической ишемии нижних конечностей после реконструктивных операций.

  4. Оценить динамику развития трофических изменений стоп на фоне реваскуляризации конечности.

6. Определить сроки хирургических манипуляций на стопе у больных с сухой гангреной в зависимости'от состояния путей артериального оттока.

Научная новизна

На основании ангиографических данных путей артериального оттока обоснован выбор и объем реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при различных формах гнойно-некротических, изменений стоп.

Разработана, тактика хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных с IV стадией* хронической ишемии нижних конечностей после реконструктивных операций в зависимости от объема, характера поражения, балльной оценки путей артериального оттока.

Практическая значимость работы

С учетом ангиографических данных определены показания для выполнения прямых реконструктивных операций' и артериализации венозного кровотока голени и стопы при выраженных окклюзионно-стенотических поражениях дистального артериального русла у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы.

Определены последовательность и- оптимальные сроки' проведения хирургических операций на' стопе в зависимости от состояния путей артериального оттока, объема и характера поражения на стопе; что позволяет сократить время пребывания больного в.стационаре и.уменьшить риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Разработанный алгоритм комплексного хирургического лечения позволяет значительно сузить показания к проведению первичной высокой ампутации у данной категории больных и добиться снижения инвалидизации.

Положения выносимые на защиту 1. Лечение больных с гнойно-некротическими изменениями стоп на фоне хронической артериальной ишемии конечностей должно быть комплексным с

9 максимальным использованием возможностей современной сосудистой хирургии и привлечением специалистов ран играневой инфекции. 2. Сроки* выполнения* хирургических операций на стопе после успешно выполненной реконструктивной операции зависит от состояния путей артериального оттока.

Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены* в практику отделения сосудистой хирургии 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя г. Железнодорожный МО и кафедре военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ г. Москва.

Публикации Потеме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 6 публикаций, в ведущих рецензируемых научных журналах.

Объем и структура работы Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав; обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 26 рисунками. Список литературы содержит ссылки на работы 95 отечественных и 62 зарубежных авторов.

Хочу выразить искреннюю благодарность моим учителям д.м.н. Зотикову А.Е., доценту, к.м.н. Митишу В.А., сотрудникам отделения сосудистой хирургии Центрального военно-морского клинического госпиталя, принимавшим участие в лечении данной сложной категории пациентов, особенно к.м.н. Малахову Ю.С., к.м.н. Марчику В.В;, к.м.н. Аверьянову Д.А.

Особые слова признательности моим родителям, семье и друзьям, оказывавшим всестороннюю поддержку во время подготовки этой работы.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net