Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертационная работа:

Давтян Карапет Воваевич. Электрофизиологическая диагностика и совершенствование методов нефармакологического лечения пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.44 / Давтян Карапет Воваевич; [Место защиты: ГУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН"].- Москва, 2009.- 233 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Список сокращений 5

Введение 7

Глава I. Литературный обзор 13

  1. Особенности клинического течения и фармакотерапии 13

  2. Морфологический субстрат аритмий 15

  3. Механизмы тахиаритмий у пациентов с синдромом WP W 24

  4. Классификация синдромов предвозбуждения желудочков 32

  5. Методы диагностики синдрома WPW 37

  6. Электрофизиологическая диагностика синдрома WPW 48

  7. Синдром WPW и сопутствующая органическая патология сердца 56

  8. Фибрилляция предсердий и синдром WPW 59

  9. Хирургические методы лечения синдрома WPW 63

1.10 Катетерная радиочастотная аблация дополнительных предсердно-
желудочковых соединений 70

Глава П. Материал и методы исследования 81

П. 1. Клиническая характеристика больных 81

П.2. Методы клинического исследования 89

II.2.1 Методы диагностики синдрома WPW 89

И.2.2 Методы диагностики сопутствующих заболеваний сердца 99

П.З. Хирургическое устранение дополнительных предсердно-желудочковых соединений у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-

Уайта 105

П.3.1. Обеспечение операций, проводимых в условиях

трансторакального доступа и ИК 105

П.З.2. "Открытые" методы операций по устранению ДПЖС 106

П.3.3. "Закрытые"методы устранения ДПЖС 110

П.4. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения 115

П.5. Статистический анализ 116

Глава Ш. Дифференциальная диагностика тахикардии при синдромах
предвозбуждения желудочков
117

III. 1. Пароксизмальные НЖТ с узкими комплексами QRS 117

III. 1.1. Пароксизмальные НЖТ с узкими комплексами QRS и с
коротким R-P" интервалом 118

III. 1.2. Пароксизмальные НЖТ с узкими комплексами QRS и с
длинным R-P" интервалом 131

Ш.2. Пароксизмальная НЖТ с широкими комплексами QRS 158

III.3. Пароксизмальные НЖТ обусловленные функционированием

множественных ДПЖС 180

Глава IV. Результаты нефармакологического лечение 204

IV. 1. Хирургическое лечение 204

IV. 1.1. Результаты хирургического лечения пациентов с синдромом

ВПУ (на «открытом» сердце) 204

IV. 1.2. Результаты хирургического лечения пациентов с ВПС и

синдромом ВПУ 214

IV.КЗ. Результаты хирургического лечения пациентов с ППС и

синдромом ВПУ 226

IV. 1.4. Результаты хирургического лечения пациентов с ИБС и
синдромом ВПУ 235

IV.2. Интервенционные методы лечения 244

IV.2.1. Чрезвенозная фулгурация 244

IV.2.2. Результаты радиочастотной аблации пациентов с синдромом

предвозбуждения желудочков 249

Глава V. Обсуждение полученных результатов диагностики и

дифференциальной диагностики 262

Глава VI. Обсуждение полученных результатов хирургического

лечения 289

Заключение 327

Выводы 356

Практические рекомендации 358

Список литературы 360

Список сокращений

ААП - антиаритмические препараты

ААТ - антиаритмическая терапия

АВБ - предсердно-желудочковая борозда

АВРТ — атриовентрикулярная тахикардия

АВУ - атриовентрикулярный узел

АВУРТ - атриовентрикулярная узловая риентри тахикардия

APT - антидромная риентри тахикардия

АФТ - атриофасцикулярный тракт

АЭРП — антеградный эффективный рефрактерный период

ВВФСУ — время восстановления функции синусового узла

ВС - венечный синус

ГПС - Гис-Пуркинье система

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДП - дополнительный путь

ДПЖС - дополнительное предсердно-желудочковое соединение

ДТ - дополнительный тракт

ДФ - дефибрилляция

ДЦ - длительность цикла

ИК - искусственное кровообращение

ИС - интервал сцепления

КВВФСУ - корригированное время восстановления функции

синусового узла КД - криодеструкция МЖП - межжелудочковая перегородка МПП - межпредсердная перегородка НАВРТ - непароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная

тахикардия НЖТ - наджелудочковая тахикардия ОРТ - ортодромная риентри тахикардия

ПЖ - правый желудочек

ПЖБ - предсердно-желудочковая борозда

ПЖТ — предсердно-желудочковая тахикардия

ПОПЖ - приточный отдел правого желудочка

РЧА - радиочастотная аблация

РЭРП - ретроградный эффективный рефрактерный период

СПУ - синусно-предсердный узел

ТМ - тракт Магейма

ТП - трепетание предсердий

ФП - фибрилляция предсердий

ФРП - функциональный рефрактерный период

ХМ - Холтеровское мониторирование

ЧПЭС - чреспищеводная электростимуляция сердца

ЭГ - электрограмма

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭПТ - эктопическая предсердная тахикардия

ЭРП - эффективный рефрактерный период

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ - Эхокардиогрфия

ЭЭИД - эпикардиальная электроимпульсная деструкция

А - потенциал предсердий на электрограмме

А-Н - время проведения от предсердий к пучку Гиса

Н - потенциал пучка Гиса на электрограмме

H-V - время проведения от пучка Гиса к желудочкам

М - спайк тракта «Магейма»

St - стимуляционный артефакт

V - потенциал желудочков на электрограмме

V-A - время проведения от желудочков к предсердиям

WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Введение к работе:

Актуальность проблемы

За последние два десятилетия XX века клиническая электро-физиология сердца достигла значительных успехов в изучении наджелудочковых и желудочковых тахикардий. Однако точная топическая диагностика и выбор оптимального метода хирурги-ческого лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта остается одной из актуальных проблем в современной медицине. Немаловажной задачей вызывающий по сегодняшний день большие зат-руднения у клиницистов – дифференциальная диагностика НЖТ обусловленных функционированием ДПЖС с медленными и декрементными свойствами, при наличие сочетанных аритмий, в час-тности при наличии у пациента множественных ДПЖС.

Когда речь идет о хирургическом лечении WPW, как о методе наиболее оптимального варианта устранения тахикардии, то в ходе эволюции проблемы на, хирурги всего мира предприняли разные методы по устранению ДПЖС. Хирургическое устранение ДПЖС позволяет радикально излечить приступы НЖТ у больных с синдромом WPW в 95% случаев.

Совершенно случайно рожденное в 1978г. доктором J.Vedel направление – катетерной деструкции получило широкое место в современной аритмологии. Оно является принципиально новым направлением в развитии хирургических методов лечения тахиаритмий (G.Van Hare,1990, M.Dick,1991). Появились новые методики помогающие катетерной РЧА – интродъюссеры Swartz, системы катетерного эндокардиального анатомо-электрофизиологи-ческого ремоделирования сердца и многое другое. По сравнению с операциями в условиях ИК, главным достоинством этой методики является относительная безопасность, минимальная травматичность, короткий срок пребывания больного в стационаре (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 1999).

Таким образом, несмотря на успехи, достигнутые в хирургии тахиаритмий целый ряд проблем раздела кардиохирургии, касающегося дифференциальной диагностики и хирургического лечения нарушений ритма, остается нерешенным, хотя с момента первой успешной операции по пресечению ДПЖС эпикардиальным доступом на открытом сердце у больного с синдромом WPW, выполненной в условиях ИК профессором W.C.Sealy в Дьюкском университете в 1968 году, кардиохирургическая аритмология насчитывает более трех десятков лет. За этот период были успешно выполнены тысячи операций при резистентных к медикаментозной терапии пароксизмальных и непрерывно-рецидивирующих, хронических тахикардиях у больных с синдромом WPW.

С начала 80-х годов и по сей день в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева ведется активный поиск и внедрение в клиническую практику наиболее эффективных методов хирургической коррекции различных видов нарушений ритма сердца и проводимости.

В то же время, на сегодняшний день нет четкой трактовки об этапности и показании к применению методики РЧА, отсутствуют четко обоснованные показания к одномоментной либо поэтапной хирургической коррекции при лечении пациентов с синдромом ВПУ и сопутствующей кадиальной патологией сердца. Ближайшие и отдаленные результаты лечения АВРТ в различных клиниках разные. Как ни странно, худшие результаты получены при аблации правосторонних ДПЖС, что обусловлено сложной топографической локализацией, либо сложностью достижения стабильного положения электрода в области правой предсердно-желудочковой борозды. Радикальный эффект при этом колеблется от 75% до 90%, рецидивы приступов тахикардии возникают от 1% до 25%, осложнения связанные с развитием атриовентрикулярной блокады III степени от 5% до 17%, что требует дальнейшего на-копления материала по изучению анатомического субстрата и механизмов АВРТ, предотвращению рецидивов, методов радикального устранения, определения показаний к ним.

Цель исследования:

Таким образом, целью настоящего исследования явилось выявление диагностически значимых критериев электрофизиологической диагностики различных форм синдрома предвозбуждения желудочков и разработка показаний к хирургическому или интервенционному методу лечения данной патологии.

Исходя из целей, были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить критерии электрофизиологической диагностики синд-рома предвозбуждения желудочков, в том числе атипичных его форм.

  2. Разработать диагностические критерии при сложных и сочетанных формах нарушения ритма сердца сопряженных с синдромом предвозбуждения желудочков.

  3. Изучить результаты операций на «открытом» сердце при лечении пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков, в том числе с сочетанной патологией сердца.

  4. Изучить результаты интервенционного метода лечения пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков.

  5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты различных подходов радикального лечения пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков, и на основании этого разработать и обосновать показания и противопоказания к тому или иному методу хирургического или интервенционного вмешательства.

Научная новизна.

В проведенном автором исследовании на одном из самых больших материалов, впервые в нашей стране обоснованы показания к хирургическому и катетерному лечению пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков, определены электрофизиологические особенности в каждой из рассматриваемых групп. Впервые в России проведен анализ значимости различных диагностических критериев при атипичных формах синдрома предвозбуждения желудочков и при наличии сочетанных аритмий. Впервые в России проведен анализ результатов одномоментного и двухэтапного хирургического лечения синдрома ВПУ у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией сердца, а также отдаленные результаты хирургического лечения. Впервые дана сравнительная оценка различных методов хирургического подхода при лечении синдрома предвозбуждения желудочков при различной локализации.

В исследовании изучены непосредственные и отдаленные результаты различных хирургических подходов лечения синдрома предвозбуждения желудочков, проанализированы время и причины появления рецидивов атриовентрикулярных ри-ентри тахикардии. Четко определена значимость различных диагностических тестов. И определены показания для того или иного метода хирургического вмешательства при лечении данной патологии.

Практическая значимость

На основании углубленного анализа ближайших и отдаленных результатов устранения ДПЖС, а так же атипичных синдромов предвозбуждения желудочков, установлены рациональные пути достижения благоприятных результатов. Проведенные исследования позволили определить показания к применению данных методик и определить критерии успешных эффективных хирургических вмешательств для устранения данных ДП.

Положения выносимые на защиту

  1. Высокую степень диагностической достоверности при диагнос-тике синдрома предвозбуждения желудочков, особенно при атипичных его формах, имеет перезапуск аритмии во время проведения стимуляционного протокола с одиночными экстрастимулами и стимуляция в режиме «entrainment» на тахикардии, в момент рефрактерности системы Гиса-Пуркинье.

  2. При одномоментной коррекции сочетанной кардиальной патологии и ДПЖС эффективность гораздо выше, нежели при двухэтапном подходе, хотя при этом больше осложнений, смертность и время пребывания пациента в стационаре.

  3. Радиочастотная аблация является наиболее эффективной процедурой для устранения проведения по ДПЖС, но при лечении правосторонних париетальных ДПЖС «открытые» методики показывают более высокую эффективность.

  4. Критериями эффективности радиочастотной аблации синдромов предвозбуждения желудочков являются: наличие спайковой активности и достижение эффективной температуры, а при радиочастотной аблации «медленно» функционирующих ДПЖС является так же наличие желудочково-предсердной диссоциации после проведенной аблации.

  5. При аблации нижне-парасептальных ДПЖС необходимо Конт-растирование венечного синуса, а при аблации по нижней стенке у устья венечного синуса, и селективная коронарография, для профилактики окклюзии артерии предсердно-желудочкового узла.

Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации К.В. Давтяна, внедрены в клиничес-кую практику и нашли применение в отделе хирургического лечения нарушений ритма сердца НЦ ССХ РАМН.

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических и кардиологических центров, занимающихся лечением больных с нарушениями ритма сердца.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, на Всероссийских съездах аритмологов.

Объем и структура работы


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net