Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Оториноларингология

Диссертационная работа:

Корниенко Роман Анатольевич. Микрохирургия гортани под общим обезболиванием с использованием ларингеальной маски : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.04 / Корниенко Роман Анатольевич; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"].- Москва, 2009.- 137 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Стр.

ВВЕДЕНИЕ 6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14

  1. История развития эндоларингеальной хирургии 14

  2. Обезболивание при эндоларингеалышх операциях 19

  3. Обеспечение вентиляции легких во время эндоларингеальной операции ..21

  1. Обеспечение вентиляции легких во время эндоларингеальной операции с помощью эндотрахеальной интубации 21

  2. Искусственная инжекционная вентиляция легких во время эндоларингеальной операции 27

  1. Трудная интубация 29

  2. Ларингеальная маска 31

  3. Проведение фиброскопии через ларингеалыгую маску 39

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ
ОБСЛЕДОВАНИЯ .42

  1. Характеристика пациентов 42

  2. Методы диагностики новообразований гортани 43

  1. Непрямая ларингоскопия 43

  2. Фиброларингоскопия 44

2.3. Методы оценки функционального состояния гортани 47

  1. Ларингостробоскопия 47

  2. Слуховая оценка голоса 49

2.4. Методы, используемые для прогнозирования трудностей при прямой
ларингоскопии п интубации трахеи 50

  1. Оценка ларингоскопической картины по іслассификации Cormack R.S. uLehane X (1984) при непрямой ларингоскопии 51

  2. Обозримость ротоглотки по классификации Mallampati S.R 53

  3. Определение тироментального расстояния 55

  1. Определение объема подвижности шеи в атланто-окципитальном сочленении (определение атланто-окципиталъного угла) 51

  2. Оценка расстояния между верхними и нижними резцами (степень открывания рта) 58

  1. Подготовка пациентов для эндоларингеальной операции через ларингеальную маску 59

  2. Проведение анестезиологического пособия 60

2.6.1. Применение ларингеальной маски для эндоларингеальной
хирургии 61

  1. Техника установки ларингеальной маски 63

  2. Положение ларингеальной маски в гортаноглотке 64

  3. Контроль установки ларингеальной маски по стандартным внешним показателям 64

  4. Оценка положения ларингеальной маски в гортаноглотке по данным фиброларингоскопии 66

2.6.2. Используемые методы вентиляции легких во время проведения
эндоларингеальной операции 70

2.6.2.1. Высокочастотная инжекционная искусственная вентиляция

легких через ларингеальную маску 70

2.6.2.2. Искусственная вентиляция легких объемно-циклическим

способом с включенным в дыхательный контур вертлюжным
коннектором 71

2.6.3. Мониторинг анестезии (пульсоксиметрия) 72

  1. Оборудование и инструментарий 74

  2. Методика эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с

использованием фиброларингоскопа 76

2.8.1. Авторская методика эндоларингеального удаления

новообразования гортани через ларингеальную маску с помощью
фиброларингоскопа 76

  1. Удаление «певческих» узелков голосовых складок через ларингеальную маску с помощью фибролариигоскопа 78

  2. Удаление фибром и гемангиом голосовых складок через ларингеальную маску с помощью фибролариигоскопа 79

  3. Удаление кист голосовых складок через ларингеальную маску с помощью фибролариигоскопа 81

  4. Удаление папиллом гортани через ларингеальную маску с помощью фибролариигоскопа 83

  5. Биопсия новообразования через ларингеальную ыаску при помощи фибролариигоскопа 84

2.9. Удаление ларингеальной маски после эндоларингеальной операции 85

2.10. Ведение послеоперационного периода у больных после

эндоларингеальной операции 86

2.11. Видеодокументация 87

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 89

3.1. Результаты исследования функционального состояния гортани и

диагностики её заболеваний у пациентов с анатомическими
особенностями строения головы и шеи, затрудняющими проведение
прямой ларингоскопии и интубации трахеи 89

3.2. Возможность прогнозирования вероятных трудностей при прямой

ларингоскопии 90

3.2.1. Оценка результатов прогностичесісих тестов при прогнозировании

трудной прямой ларингоскопии 91

  1. Обсуждение результатов установки ларингеальной маски у пациентов с возможными трудностями при проведении прямой ларингоскопии и интубации трахеи 94

  2. Сравнение различных методов искусственной вентиляции легких во время эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с помощью фибролариигоскопа ....99

3.5. Значение метода эндоларингеальной операции через лариигеальную

маску с использованием фиброларингоскопа у пациентов с
выявленными трудностями при проведении прямой ларингоскопии и
интубации трахеи 103

3.6. Результаты эндоларингеальной операции через лариигеальную маску с

использованием фиброларингоскопа у больных с доброкачественными
новообразованиями 104

  1. Результаты эндоларингеального удаления «певческих» узелков через лариигеальную маску с помощью фиброларингоскопа 105

  2. Результаты эндоларингеального удаления фибром и гемангиом голосовых складок через лариигеальную маску с помощью фиброларингоскопа 105

  3. Результаты эндоларингеального удаления кист голосовых складок через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа 106

  4. Результаты эндоларингеального удаления папиллом гортани через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа 107

  5. Результаты эндоларингеальной биопсии злокачественных новообразований гортани через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа 108

  6. Значение эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа у вокалистов или лиц речевой профессии 109

3.7. Оценка состояния слизистой оболочки гортаноглотки после установки
ларингеальной маски 111

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 114

ВЫВОДЫ 124

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 125

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 127

Введение к работе:

Актуальность проблемы. В настоящее время хирургическое лечение больных с доброкачественными новообразованиями гортани в большинстве случаев проводятся под общим обезболиванием при прямой ларингоскопии. Традиционная эндоларингеальная хирургия при непрямой ларингоскопии из-за недостаточной эффективности местного обезболивания и доступности операционного поля уступает прямой эндоларингеальной микрохирургии. Проведение удаления новообразований гортани при непрямой микроларингоскопии, по мнению Иванченко Г.Ф. (1979) «удается лишь опытным хирургам, вследствие того, что инструменты увеличиваются, а пространственные соотношения гортани изменяются». Также у оториноларинголога постоянно возникает необходимость смещения микроскопа или фиксации головы больного на подголовнике.

Современная эндоларингеальная хирургия проводится под общим обезболиванием при прямой микроларингоскопии и создает хирургу оптимальные условия для проведения операции, позволяя использовать оптическое увеличение, в результате чего хирургические манипуляции в гортани стали более эффективными и щадящими.

Выбор метода эндоларингеальной операции зависит не только от опыта оториноларинголога, но и от анатомических и физиологических особенностей самого пациента. Как известно, анатомические особенности головы и шеи пациента могут затруднить, осложнить и даже сделать невозможной прямую ларингоскопию.

Из встречающихся трудностей проведения прямой ларингоскопии Пре
ображенский Ю.Б. с соавт. (1980) и Садовский В.И. (1994) называют высокие
верхние резцы, короткий или ригидный шейный отдел позвоночника, патоло
гическую подвижность верхних зубов, массивный корень языка, ригидный
надгортанник, глубокое расположение гортани и особенности анатомическо
го строения нижней челюсти. При преодолении этих трудностей больным
нередко наносят травмы зубочелюстной системе, позвоночнику, слизистой \ \

оболочке ротоглотки, гортаноглотки и надгортанника Гальперина Н.С. (1980) рассматривает как осложнение при проведении прямой ларингоскопии травму зубов у 4 пациентов, травму слизистой оболочки гортаноглотки у 17 больных и онемение боковой поверхности языка у 5 пациентов.

На этапе планирования эндоларингеального вмешательства для оториноларинголога имеет большое значение тщательный анализ данных анамнеза и результатов предоперационного обследования больного. Это позволяет ему правильно выбрать наиболее эффективный и щадящий метод эндоларинге-альной операции и быть готовым к трудностям, которые могут возникнуть в ходе её выполнения, а при их появлении следовать по заранее разработанному оптимальному алгоритму действий.

Во время эндоларингеальной операции под общим обезболиванием при прямой ларингоскопии для адекватной вентиляции легких в основном используют эндотрахеальную интубацию и высокочастотную инжекционную вентиляцию легких. Оба этих способа имеют свои достоинства и недостатки. Преимуществом эндотрахеальной интубации является возможность проведения искусственной вентиляции легких «закрытым контуром» и исключения аспирации операционного материала. Но находящаяся в гортани эндотрахе-альная трубка принципиально ограничивает свободу действий хирурга в операционном поле и тем самым способствует развитию разного рода осложнений.

Эндотрахеальная интубация, является довольно инвазивным и антифизиологичным методом с частыми осложнениями (Бунятян А. А. и соавт., 1997, Alexander С. A., Leach А.В., 1989). Сама установка трубки в трахее сопровождается выраженной гемодинамической реакцией (Бунятян А. А. и соавт., 1997) и травматизацией мягких тканей ротоглотки и гортаноглотки при прямой ларингоскопии (Brimacombe J., 1992).

Высокочастотная инжекционная вентиляция легких, позволяет оториноларингологу без помех манипулировать в просвете гортани, но не исключает послеоперационные осложнения, обусловленные избыточностью давле-

ния в дыхательном контуре и возможной аспирацией операционного материала или желудочного содержимого.

Таким образом, прямая ларингоскопия является не только наиболее эффективным и удобным для хирурга методом доступа к просвету гортани, но и довольно травматичным. Это обуславливает необходимость поиска метода доступа к просвету гортани, обладающего не только удобством и эффективностью, но и отсутствием травматичности.

В последние годы анестезиологами в практической медицине активно используется метод поддержания проходимости верхних дыхательных путей посредством ларингеальной маски, разработанной Brain A.I.J, в 1983 году и представляющий реальную альтернативу распространенным способам вентиляции легких во время общего обезболивания. В настоящее время ларинге-альная маска применяется и в оториноларингологии (Анютин Р.Г., Лукьянов MB. с соавт., 1999, Зенгер В.Г., 2005, Агпё J. et al., 1998).

В отличие от эндотрахеальной трубки ларингеальная маска оставляет свободным просвет гортани, что позволяет выполнять хирургические вмешательства на ней. Установка ларингеальной маски в гортаноглотке не требует максимального выпрямления ротогортанного угла и, тем самым, уменьшает влияние индивидуальных анатомических особенностей головы и шеи пациентов на ход эндоларингеальной операции. Использование ларингеальной маски для поддержания проходимости верхних дыхательных путей во время общего обезболивания предпочтительно при микрохирургии доброкачественных новообразований гортани, так как эти операции кратковременны и все необходимые хирургические приемы укладываются в несколько минут.

Несмотря на очевидное соответствие эффективности и безопасности поддержания проходимости верхних дыхательных путей во время общего обезболивания через ларингеальную маску целям эндоларингеальной операции, сведения об её использовании оториноларингологами при хирургии гортани в современной литературе очень скудные. Разработка метода операции на гортани при данном варианте вентиляции легких позволит хирургу прово-

дить эндоларингеальные операции у больных с возможными анатомическими особенностями головы и шеи, осложняющими проведение прямой ларингоскопии, и тем самым расширит функциональные возможности хирургии.

Цель исследования. Разработка и внедрение в практику методики эн-доларингеальной операции в условиях общего обезболивания через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа и введенных в него инструментов.

Задачи исследования.

  1. Сравнить методы прогнозирования трудностей прямой ларингоскопии и интубации трахеи у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи для выработки оптимального алгоритма выбора метода эндоларин-геальной операции;

  2. Разработать способ микрохирургии гортани через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа и гибких хирургических инструментов;

  3. Определить возможность искусственной вентиляции легких во время эн-доларингеальной операции у пациентов с индивидуальными анатомическими трудностями проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи через ларингеальную маску;

  4. Дать сравнительную оценку искусственной вентиляции легких объемно-циклическим методом через вертлюжный коннектор и высокочастотной инжекционной вентиляции во время эндоларингеальной операции через ларингеальную маску;

  5. Оценить результаты эндоларингеальной хирургии через ларингеальную маску при помощи фиброларингоскопа;

  6. Разработать оптимальный алгоритм выбора метода эндоларингеальной операции в зависимости от результатов прогнозирования трудностей проведения прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани.

Научная новизна.

Впервые собраны вместе и всесторонне проанализированы клинические наблюдения пациентов с прогнозируемыми трудностями прямой ларингоскопии и интубации трахеи. Впервые ларингеальная маска используется для проведения через неё фиброларингоскопа с хирургическими инструментами при проведении эндоларингеальных операций. Ларингеальная маска является эффективным методом поддержания проходимости дыхательных путей во время общего обезболивания у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи. Результатом настоящего исследования является определение возможности использования ларингеальной маски для эндоларингеаль-ной операции при заболеваниях гортани у таких пациентов. Проведено сравнение способов вентиляционной поддержки во время эндоларингеапьной операции через ларингеальную маску.

Разработан оптимальный алгоритм выбора метода эндоларингеапьной операции в зависимости от результатов прогнозирования трудностей проведения прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани. Разработаны эндоларингеальные операции через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа Получен патент на изобретение №2226987 «Способ микрохирургии гортани» от 28 января 2002 г.

Практическая значимость.

Предложенная единая схема использования пята методов прогнозирования трудностей при прямой ларингоскопии и интубации трахеи у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими её проведение, позволит повысить безопасность эндоларингеапьной операции.

Использование оптимального алгоритма выбора метода эндоларингеапьной операции в зависимости от результатов прогнозирования трудностей проведения прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани помогает специалисту выбрать оптимальный метод эндоларингеальной операции -через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа. Исполь-

зование ларингеальной маски для эндоларингеальной хирургии с помощью фиброларингоскопа у таких пациентов позволяет существенно расширить хирургические возможности оториноларинголога и повышает эффективность эндоларингеальной операции.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты проведенной работы используются в московской городской клинической больнице №70, а также в учебном процессе при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре ЛОР-болезней Московского государственного медико-стоматологического университета. Публикация и апробация работы.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани" в 2002 году в г. Звенигороде, на Международных конференциях молодых оториноларингологов с участием зарубежных специалистов в г. Санкт-Петербурге в 2002 и в 2006 годах, на XXV и XXX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ в 2003 и 2008 годах, на заседаниях Московского научного общества оториноларингологов в Москве в 2003 и 2007 годах. На VII Всероссийской конференции оториноларингологов в Москве 11 ноября 2008 г. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры ЛОР-болезней МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ и лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ при кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ 30 июня 2008 года (протокол №165).


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net