Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Оториноларингология

Диссертационная работа:

Камалова Зиля Закиевна. Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных хроническим средним отитом : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.04 / Камалова Зиля Закиевна; [Место защиты: ГУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии"].- Москва, 2009.- 99 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Введение 4

Глава 1 Обзор литературы 12

1.1 Хирургическое лечение больных хроническим гнойным

средним отитом ...........12

  1. Пластика послеоперационной полости при санирующих операциях открытого типа 17

  2. Компьютерная томография в диагностике хронического гнойного среднего отита. ..........21

  3. Микрофлора при хроническом гнойном среднем отите. Антибактериальная терапия.. ..26

  4. Патоморфология хронического гнойного среднего эпитимпанита и эпимезотимпанита ..:....... 33

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ..;..:......................!...^..^-^....^.^,.

Глава 2 Материалы и методы исследования. 36

  1. Общая характеристика обследованных больных. .36

  2. Методика выполнения компьютерной томографии височных костей. '.'. '..... ....40

  3. Микробиологические исследования отделяемого из уха..:... ..43

2.4 Морфологические исследования 47

Глава 3 Результаты исследования и их обсуждение.. ..... 48

3.1 Возможности компьютерной томографии височной кости в''.''.

диагностике хронического гнойного среднего отита..........;.48

3.2 Динамика микрофлоры среднего уха в процессе,
хирургического лечения больных хроническим гнойным
эпитимпанитом и эпимезотимпанитом.................. ..63

3.3 Данные морфологических изменений височной кости при
хроническом гнойном эпитимпаните и
эпимезотимпаните. —.-. 74

з 3.4 Пластика послеоперационной полости при открытых

вариантах санирующих операций на ухе 81

Заключение 92

Выводы 96

Практические рекомендации 98

Список литературы 100

Введение к работе:

Актуальность проблемы

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний ЛОР-органов, распространенность его по данным разных авторов составляет 8,4 – 40,0 на 1000 населения (Тарасов Д.И. и др., 1988; Саркисян Г.В., 1999; Астащенко С.В., 2005). Среди всех форм ХГСО у взрослых на долю хронических гнойных эпитимпанитов (ХГЭ) приходится 14,8 %, эпимезотимпанитов (ХГЭМ) – 16,6 % (Енин И.П., 1998).

В последние годы в комплекс обследований при ХГСО все чаще включается компьютерная томография (КТ) височных костей, которая используется больше при осложненных формах ХГСО или в случае предполагаемых аномалий среднего уха, не являясь обязательной процедурой перед плановой санирующей операцией на среднем ухе. Роль КТ височных костей в планировании хирургического лечения при ХГЭ и ХГЭМ, а также предотвращении возможных операционных осложнений, обусловленных особенностями «хирургической анатомии» височной кости, недостаточно освещена в отечественной литературе. Вопрос информативности и чувствительности метода КТ в диагностике ХГСО, выявляемости холестеатомы методом КТ также широко дискутируется в литературе (Развозжаев Ю.Б., 2001; Добротин В.Е. и др., 2002; Косяков С.Я., 2002; Зеликович Е.И., 2005; Swartz I.D., 1998). При этом часто приводимые данные относительно различных описываемых признаков носят противоречивый характер.

При ХГЭ и ХГЭМ часто хирургическое лечение приходится проводить на фоне отореи. В таких случаях обоснованно применение антибактериальных препаратов для создания благоприятных условий при заживления раны в послеоперационном периоде. Поэтому знание микробного представительства среднего уха в процессе хирургического лечения является необходимым для адекватного выбора препарата для эмпирической и целенаправленной антибиотикотерапии.

Характерной особенностью патоморфологических изменений при ХГЭ и ХГЭМ является вовлечение в процесс костной ткани, которое носит характер остеита или костного кариеса (Дмитриев Н.С., Ягодовский В.С., 1972; Тарасов Д.И. и др., 1988; Мишенькин Н.В., 1997). Однако публикации, посвященные вопросам патоморфологии костных изменений при ХГЭ и ХГЭМ, малочисленны.

При ХГЭ и ХГЭМ в сочетании с холестеатомой открытый вариант санирующих операций является методом выбора. При этом особое значение приобретает вопрос быстрой и полной эпидермизации полости. Заживление костной полости при пластике мастоидальной части раны кожным лоскутом реализуется по механизму вторичного заживления, длительность которого составляет в самом благоприятном случае 5-6 недель [Гершман С.А., 1969; Дмитриев Н.С., 1971; Волошина И.А., 2002]. Процесс полной эпидермизации во избежание избыточного гранулирования должен быть достаточно быстрым. Барабанная полость, выстланная слизистой оболочкой, должна быть изолирована от полости сосцевидного отростка, выстланного эпидермисом.

Таким образом, разработка диагностических КТ-критериев хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита, оценка «хирургической анатомии» среднего уха с учетом чувствительности и информативности метода КТ височной кости, планирование хирургического вмешательства согласно данным КТ и с учетом патоморфологических изменений костной ткани среднего уха являются актуальными вопросами для современной отохирургии. Не менее важным является разработка адекватной методики антибактериальной терапии при хирургическом лечении больных ХГЭ и ХГЭМ с учетом данных бактериального мониторинга в процессе хирургического лечения и поиск способа достижения быстрой и полной эпидермизации мастоидального отдела раны при открытых вариантах санирующих операций при ХГЭ и ХГЭМ с холестеатомой.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и хирургического лечения больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом.

Задачи исследования

1 Провести сравнительный анализ операционных находок и данных дооперационного исследования с помощью компьютерной томографии височных костей при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните.

2 Измерить и сравнить параметры полостей среднего уха (длина, ширина, высота антрума и аттика, ширина aditus ad antrum) в норме и при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните.

3 Оценить микрофлору среднего уха при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните в процессе хирургического лечения, провести анализ чувствительности микроорганизмов к наиболее часто применяемым антибактериальным препаратам и разработать схему адекватной антибактериальной терапии в процессе хирургического лечения на основании полученных данных.

4 Провести патоморфологическое исследование костной ткани, взятой при проведении хирургического лечения, у больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом. Оценить выраженность патологических изменений в кости, визуально оцениваемой хирургом как «патологически измененной», так и «здоровой».

5 Исследовать возможности кожно-надкостнично-фасциального лоскута на ножке для пластики трепанационной полости при выполнении санирующих операций открытого типа с тимпанопластикой или без нее у больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом.

Научная новизна

Продемонстрирована ценность метода компьютерной томографии височной кости в планировании хирургического подхода к очагу воспаления при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотитмпаните и сведении возможных операционных осложнений к минимуму посредством дооперационного получения информации об анатомических особенностях строения среднего уха.

Впервые проведен мониторинг исследования микрофлоры среднего уха в процессе хирургического лечения больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотитмпанитом. Продемонстрирована эффективность предложенной схемы антибактериальной терапии, когда хирургическое лечение проводится на фоне отореи. Показано, что курс системной терапии цефалоспоринами III поколения со дня операции с переходом на местное использование фторхинолонов в виде ушных капель в послеоперационном периоде позволил сократить сроки эпидермизации.

Предложена модификация способа пластики послеоперационной полости при санирующих операциях открытого типа на среднем ухе. Доказана эффективность использования кожно-надкостнично-фасциального лоскута для пластики мастоидальной части раны при санирующих операциях открытого типа с тимпанопластикой или без нее.

Научно-практическая значимость работы

Сформулированные диагностические КТ-критерии хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита повышают диагностическую значимость метода компьютерной томографии в дооперационном обследовании пациента. Полученные данные об информативности и чувствительности метода компьютерной томографии для характеристики различных признаков при хроническом гнойном среднем отите ориентируют хирурга на адекватную оценку полученных данных. Четко обозначена необходимость выполнения компьютерной томографии височных костей перед каждой санирующей операцией, что позволяет хирургу оптимально планировать подход к очагу воспаления.

Данные, полученные в результате изучения динамики микрофлоры среднего уха в процессе хирургического лечения больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотитмпанитом и антибиотикочувствительности высеваемых микроорганизмов, легли в основу предложенной схемы антибактериальной терапии, которая показала высокую эффективность и может быть рекомендована для применения в клинической практике.

В большинстве случаев в кости, оцениваемой хирургом как «здоровая», сохраняются морфологические признаки кариозно-гнойного процесса, что обусловливает необходимость поиска методов, нормализующих процессы эпидермизации послеоперационной костной полости сосцевидного отростка при санирующих операциях открытого типа. Предложенная модификация способа пластики послеоперационной полости с использованием кожно-надкостнично-фасциального лоскута удовлетворяет этим требованиям, ускоряя процесс эпидермизации мастоидальной части раны. Способ технически прост и может быть воспроизведен в условиях любого ЛОР-стационара.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертационной работы широко внедрены в лечебно-диагностический процесс ЛОР-отделения Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова Республики Башкортостан, ЛОР-клиники РНПЦ аудиологии и слухопротезирования, ЛОР-отделения МУГКБ №5 г. Уфы, амбулатории восстановительного лечения медицинского центра ООО «Меги» г. Уфы.

Материалы диссертации вошли в учебные пособия Министерства здравоохранения Республики Башкортостан для студентов медицинских ВУЗов, слушателей института последипломного образования, оториноларингологов, педиатров и врачей общей практики «Хронические рецидивирующие заболевания наружного и среднего уха» (Уфа, 2006), «Клинические лекции по отиатрии» (Уфа, 2007). Результаты работы легли в основу методических рекомендаций «Компьютерная томография височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита» (Уфа, 2007).

Основные положения, выносимые на защиту

1 Компьютерная томография височных костей высокого разрешения является необходимым методом дооперационной диагностики хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита, позволяя отохирургу планировать объем необходимого вмешательства и доступ к антруму хирургическим или анатомическим путем.

2 Назначение при хирургическом лечении больных с обострением хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита адекватной антибактериальной терапии с учетом динамики обнаруживаемой патогенной микрофлоры позволяет создать условия для оптимального заживления послеоперационной раны.

3 При проведении санирующих операций при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните даже при использовании операционного микроскопа хирург визуально не всегда может четко отдифференцировать здоровую кость от патологически измененной, в которой сохраняются морфологические признаки кариозно-гнойного процесса.

4 Кожно-надкостнично-фасциальный лоскут для пластики трепанационной раны при открытых вариантах санирующих операций при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните позволяет существенным образом улучшить морфологические, а при сочетании с тимпанопластикой, и функциональные результаты хирургического лечения. Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на медицинской ассоциации оториноларингологов Республики Башкортостан (г. Уфа, январь 2008г.), заседании кафедры оториноларингологии БашГМУ (г. Уфа, март 2008г.). Работа апробирована на научно-практической конференции сотрудников Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования (Москва, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net