Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Оториноларингология

Диссертационная работа:

Давыдов Андрей Валериевич. Новые технологии консервативного и малоинвазивного хирургического лечения тугоухости : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.04 / Давыдов Андрей Валериевич; [Место защиты: ФГУ "Научно-клинический центр оториноларингологии"].- Москва, 2009.- 260 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГЛАВА 1. Тугоухость - современные аспекты этиопатогенеза и лечебной тактики (обзор литературы)
1.1. Современные взгляды на этиопатогенез экссудативного среднего отита
1.2. Алгоритмы лечения экссудативного среднего отита
1.3. Иммунотропная терапия хронического экссудативного среднего отита
1.3.1. Особенности местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей
1.3.2. Иммунное воспаление при экссудативных средних отитах
1.3.3. Применение иммунотропных препаратов в оториноларингологии
1.4. Лечебная тактика хронического гнойного среднего отита
1.4.1. Методы предоперационной санации среднего зоса
1.4.2. Эндоскопические технологии в отохирургии
1.5. Реабилитация слуха у больных со смешанной и сенсоневральной тугоухостью на современном этапе
1.5.1. Современные принципы реабилитации слуховой функции
1.5.2. Виды слуховых аппаратов и имплантируемых слуховых систем
1.5.3. Преимущества открытого слухопротезирования перед традиционными слуховыми аппаратами
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристики клинических групп по критериям включения и исключения
2.2. Функциональные методы исследования слухового анализатора
2.2.1. Тональная пороговая аудиометрия
2.2.2. Речевая аудиометрия
2.2.3. Определение пространственной звуковой ориентации
2.2.4. Оценка качества жизни больных с тугоухостью
2.2.5. Акустическая импедансометрия
2.3. Исследование функции слуховой трубы
2.4. Эндоскопические методы диагностики
2.5. Рентгенорадиологические методы исследования
2.6. Лабораторная диагностика и исследование иммунного статуса
2.7. Методы бактериологической диагностики
2.8. Статистическая обработка результатов исследования
ГЛАВА 3. Новые методы консервативного лечения больных с кондуктивной тугоухостью
3.1. Самопродувание слуховой трубы в лечении острого экссудативного среднего отита у детей — экспериментальное и клиническое обоснование методики
3.1.1. Существующие аналоги для самопродувания слуховых труб
3.1.2. Экспериментальное моделирование методики самопродувания
3.1.3. Оригинальные устройства для самопродувания слуховых труб и лечебная методика
3.1.4. Дизайн клинического исследования
3.1.5. Функциональные результаты оценки клинической эффективности усовершенствованной методики самопродувания слуховой трубы при острых экссудативных средних отитах у детей
3.2. Использование локальной иммунокоррекции в лечении хронического экссудативного среднего отита у взрослых
3.2.1. Иммуномодулятор «Деринат» и его использование в оториноларингологии
3.2.2. Дизайн клинического исследования
3.2.3. Сравнительные результаты локальной иммунотропной терапии деринатом в сочетании с традиционными методами лечения хронических экссудативных средних отитов у взрослых
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение больных с кондуктивной тугоухостью - новые технологии предоперационной подготовки, малоинвазивного эндоскопического лечения и послеоперационной оценки результатов
4.1. Трехэтапный метод предоперационной подготовки больных с частыми обострениями хронического мезотимпанита
4.1.2. Устройства для осуществления оригинального метода предоперационной санации среднего уха
4.1.3. Описание трехэтапного метода санации среднего уха и его анатомо-физиологическое обоснование
4.1.4. Дизайн клинического исследования
4.1.5. Непосредственные и отдаленные результаты применения трехэтапного методика предоперационной подготовки больных с хроническими мезотимпанитами
4.2. Малоинвазивный метод эндоскопически ассистируемой тимпанопластики в условиях выраженного искривления наружного слз^сового прохода
4.2.1. Дизайн исследования, характеристика клинических групп
4.2.2. Описание методики традиционной тимпанопластики
4.2.2.1. Забор трансплантата
4.2.2.2. Этапы оперативного вмешательства
4.2.2.3. Особенности ведения послеоперационного периода
4.2.3. Альтернативные способы улучшения интраоперационного обзора передних отделов барабанной перепонки
4.2.4. Этапы оригинального метода эндоскопически ассистируемой тимпанопластики при искривлении наружного слухового прохода
4.2.5. Сравнительные результаты традиционной и эндоскопически ассистируемой тимпанопластики и их обсуждение
4.2.5.1. Ранний послеоперационный период
4.2.5.2.Отдаленные результаты тимпанопластики и клинические примеры
4.3. Технология объективной компьютерной морфометрии дефектов барабанных перепонок при видеоассистированном оптикоэндоскопическом обследовании
4.3.1. Описание известных способов морфометрии микрои макрообъектов
4.3.2. Оригинальное устройство с метрическим лазерным указателем для объективного измерения анатомических объектов
4.3.3. Компьютерная морфометрическая обработка цифровых изображений
4.3.4. Примеры клинического использования технологии лазерных меток при видеоассистированной оптической эндоскопии для объективного измерения перфораций
4.3.5. Перспективы технологии объективной регистрации размеров живых объектов
4.4. Оригинальная химическая композиция, предотвращающая запотевание оптической части диагностической и операционной эндоскопической техники
ГЛАВА 5. Реабилитация больных со смешанной и сенсоневральной тугоухостью новой частично имплантируемой слуховой системой открытого тина
5.1. Обоснование методики чрескожного слухопротезирования слуховой системы полностью открытого типа РетроИкс
5.1.1. Описание слуховой системы и принадлежностей для зосода за ее компонентами
5.1.2. Показания и противопоказания к применению слуховой системы
5.1.3. Использование симуляционного устройства
5.1.4. Методика имплантации титановой трубочки и этапы послеоперационного ведения больных
5.1.5. Эксплантация титановой трубочки
5.2. Клиническое применение частично имплантируемой слуховой системы РетроИкс
5.2.1. Методология оценки слухопротезирования
5.2.2. Функциональные результаты слухопротезирования системой
РетроИкс
5.2.3. Оценка качества жизни больных с тугоухостью и эффективности слуховой реабилитации по данным анкетирования
5.2.4. Дистанционная настройка слуховой системы РетроИкс
Введение к работе:

Актуальность темы

Согласно статистическим данным, болезни уха занимают второе место в структуре общей оториноларингологической патологии, уступая лишь болезням носа и околоносовых пазух. Большинство заболеваний уха сопровождается развитием различного вида тугоухости, которая может беспокоить пациента не только в остром периоде заболевания, но и приобретать хроническую форму. Социальную значимость лечения этой патологии придает тот факт, что более половины всех больных с тугоухостью находится в трудоспособном возрасте (Пальчун В.Т., 2004; Дайхес Н.А. с соавт., 2007).

В качестве основной причины тугоухости у детей наибольшего внимания заслуживает экссудативный средний отит: его распространенность в популяции достигает 5%. Актуальность проблемы обусловлена возможными тяжелыми последствиями в виде стойкой тугоухости с последующей инвалидизацией пациентов (Преображенский Н.А., 1987; Тарасов Д.И., 1988; Староха А.В., 2004; Tos M., 1981, 1984, 1993; Williamson I., 2001). Поскольку в патогенезе острого экссудативного среднего отита (ЭСО) ключевую роль играет нарушение функций слуховой трубы, в консервативном лечении заболевания целесообразно использовать методы, направленные на борьбу с ее дисфункцией (Лебедев Ю.А., 1997; Таваркиладзе Г.А. 1997; Зенгер В.Г. с соавт., 2001; Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003). Одной из наиболее эффективных и безопасных методик считается продувание слуховой трубы (Преображенский Н.А., 1987; Тарасова Г.Д., 1999). Исторически для этого предлагались многочисленные устройства: модифицированная анестезиологическая маска, специальные баллоны для самопродувания и пр. Несмотря на противоречивость результатов клинического применения этих устройств, авторы международных практических рекомендаций придерживаются позиции назначения метода самопродувания как дополнительного, благодаря минимальному количеству побочных эффектов и противопоказаний (Stool S.E., 1994; Kubba H., 1999; Reidpath D., 1999; Rosenfeld R.M., 2004). Одновременно в рекомендациях подчеркивается необходимость дальнейших, качественно спланированных исследований в этом направлении (Stangerup S.E., 1994; Perera R., 2006).

Главной причиной кондуктивной тугоухости у взрослого населения считается хронический средний отит, встречаемость которого по данным В.И. Пальчуна и А.И. Крюкова (2001) составляет 0,8-1% среди всего населения страны. Из разнообразных форм хронического воспаления среднего уха в настоящее время одно из ведущих мест занимает хронический экссудативный средний отит (ХЭСО). Вялотекущие, торпидные формы хронического ЭСО, как правило, вызваны нарушениями иммунологических механизмов защиты (Арефьева Н.А., Стратиева О.В., 1998). Высокая частота вторичных иммунодефицитов при ЛОР-заболеваниях диктует необходимость применения в комплексном лечении иммунокоррекции. Одним из перспективных направлений медицины ближайшего будущего считается разработка лекарственных средств на основе ДНК. Такие препараты лишены побочных действий, не обладают тератогенным и канцерогенным эффектами, могут применяться в любом возрасте, многогранно влияя на гомеостаз человека путем активации противовирусного, противогрибкового и противомикробного иммунитета (Гуревич Д.И., 2004). Вопросы локальной иммунотерапии при хронических ЭСО недостаточно освещены в научных исследованиях, хотя перспективность иммунотропного лечения воспалительных заболеваний уха не подлежит сомнению (Пальчун В.Т., 2008).

Несмотря на повышающуюся эффективность консервативных методик, большинство дефектов тимпанооссикулярной системы при хронических средних отитах требуют хирургического лечения (Кротов Ю.А., 1999; Дворянчиков В.В., 2006; Корвяков В.С., 2006; Вишняков В.В., 2007). Однако, максимальной эффективности операции можно достигнуть лишь при условии адекватной предоперационной подготовки, основной принцип которой предполагает терапевтическое медикаментозное воздействие на воспаленную слизистую оболочку среднего уха (Косяков С.Я., Лопатин А.С., 2004). Существенным недостатком обычных способов внутриушного введения лекарственных препаратов считается их ограниченный доступ в ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу. Часто при лечении не учитываются данные микробиологического исследования отделяемого, полученного из глубоких полостей среднего уха, что снижает эффективность известных методик (Гуров А.В., 2007). Следовательно, актуальным является поиск новых, более эффективных способов предоперационной подготовки больных к хирургическим вмешательствам на среднем ухе.

Внедрение высокотехнологичных методик в отохирургии позволило значительно улучшить исходы операций (Говорун М.И. с соавт., 2003). В то же время, функциональные результаты послеоперационного периода не всегда оказываются удовлетворительными. Чаще всего, отторжение трансплантатов барабанной перепонки обусловлено сложными анатомо-физиологическими условиями (Аникин И.А. и соавт., 2006). Так, в 25% случаев хронические перфоративные средние отиты сочетаются с выраженным искривлением наружного слухового прохода (Тos М., 1993, 1995). Если перфорационное отверстие располагается в передних квадрантах барабанной перепонки, осмотр всего дефекта при традиционной отомикроскопии значительно усложняется. Подобные анатомические особенности значительно затрудняют хирургическое закрытие дефекта перепонки. Местная инфильтрационная анестезия приводит к еще большему сужению слухового прохода, затрудняющему визуализацию всей барабанной перепонки. Решить эту проблему поможет использование эндоскопической техники при оперативных вмешательствах на среднем ухе.

Известно, что не всегда хирургическое лечение позволяет достигнуть социально адекватной компенсации слуховой функции (Таварткиладзе Г.А., 2003). Так, эффекта невозможно добиться при сенсоневральной тугоухости, а также смешанной тугоухости на фоне адгезивного отита. На помощь специалистам приходят различные формы аппаратного протезирования. Слуховые аппараты, путем избирательного усиления, позволяют восстановить утерянный частотный диапазон звуковой информации и таким образом вернуть человека в общество. В настоящее время все большую популярность приобретают аппараты открытого типа, не требующие формирования индивидуальных ушных вкладышей и, в то же время, в достаточной степени усиливающие звуки средней и высокой частоты. К аппаратам полностью открытого типа относится частично имплантируемая чрескожная слуховая система РетроИкс, недавно прошедшая сертификацию в России. Изучение особенностей слухоулучшения устройством РетроИкс при различных видах тугоухости позволит расширить возможности современной сурдологии в плане оказания помощи категории больных, не подлежащих хирургической реабилитации слуха.

Таким образом, прогрессивное развитие медицинской науки предопределяет поиск новых методов лечения уже известных заболеваний (Янов Ю.К., 2008). Подобные новые методики требуют тщательной клинической оценки с позиций доказательной медицины и статистического медико-биологического анализа. Полученные в результате научно-исследовательской работы знания в конечном итоге должны найти практическое применение и обеспечить как снижение заболеваемости, так и риск возможных осложнений.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с различными видами тугоухости на основе разработки и применения новых консервативных и хирургических методов.

Задачи исследования

  1. Усовершенствовать методику консервативного лечения острого экссудативного среднего отита у детей путем использования устройства для самопродувания слуховой трубы, экспериментально обосновать и оценить эффективность применения методики в клинической практике.

  2. Разработать методику локальной иммунотропной терапии дезоксирибонуклеатом натрия (деринатом) хронических экссудативных средних отитов у взрослых и оценить ее эффективность в сравнении с традиционной терапией заболевания.

  3. Разработать методику предоперационной подготовки больных с частыми обострениями мезотимпанитов с использованием оригинальных устройств, а также провести сравнительную оценку эффективности предложенной предоперационной подготовки с традиционными способами лечения.

  4. Разработать методику малоинвазивной эндоскопически ассистируемой тимпанопластики в условиях затрудненного обзора барабанной перепонки с использованием ригидной оптики и провести сравнительную оценку ее эффективности с традиционными способами тимпанопластики.

  5. Усовершенствовать методы эндоскопической диагностики заболеваний среднего уха путем разработки способа объективной оценки размеров перфорации барабанной перепонки.

  6. Внедрить методику слухоулучшения с использованием новой слуховой системы полностью открытого типа и оценить ее эффективность у больных с различными видами тугоухости.

Научная новизна работы

Для детей с острыми экссудативными средними отитами предложен усовершенствованный способ баллонного самопродувания слуховой трубы при помощи оригинальных устройств (патент РФ № 56189, патент РФ № 64070). Впервые разработана методика локальной иммунотерапии хронических экссудативных средних отитов, основанная на транстимпанальном введении дезоксирибонуклеата натрия (дерината) (приоритетная справка на изобретение №2008108585 от 04.03.2008). Впервые предложена методика предоперационной подготовки больных с частыми обострениями мезотимпанитов, основанная на дренировании воздухоносных полостей среднего уха с последующим введением, соответственно полученной антибиотикограмме, лекарственных средств с использованием отрицательного и положительного давления (патент РФ № 2288749, патент РФ № 46429, патент РФ № 51872). Впервые в России предложена методика малоинвазивной эндоскопически ассистируемой тимпанопластики с попеременным использованием ригидного эндоскопа и операционного микроскопа при выраженных искривлениях наружного слухового прохода (патент РФ № 2306914). Разработано устройство, и апробирован принципиально новый способ объективного измерения перфорационного отверстия барабанной перепонки на основе лазерных меток и компьютерного морфометрического анализа изображения (патент РФ № 73184). Разработана оригинальная химическая композиция, предотвращающая запотевание оптической части медицинских эндоскопов (патент РФ № 2320692). Проведена комплексная оценка слухоулучшения с помощью новой слуховой системы РетроИкс при различных видах тугоухости: эффективность слухопротезирования подтверждена не только традиционными аудиометрическими методиками, но и международными анкетами пользователей слуховых аппаратов, впервые предложенными к применению в России.

Практическая значимость

Результаты исследования расширили спектр методов и дополнили алгоритмы консервативной терапии острых и хронических экссудативных средних отитов у пациентов различных возрастных групп. Применение новой методики консервативного лечения больных с мезотимпанитом повысило процент больных, подлежащих хирургическому закрытию перфорации в благоприятных условиях, т.е. на «сухом» ухе. Использование эндоскопических технологий в диагностике и оперативном лечении заболеваний среднего уха способствовало существенному сокращению сроков лечения и пребывания больного в стационаре, а также уменьшению сроков временной нетрудоспособности. Слухопротезирование новой слуховой системой полностью открытого типа позволило добиться социальной реабилитации больных с различными формами тугоухости при невозможности применения других терапевтических и хирургических лечебных подходов.

Применение данных методик позволяет улучшить качество жизни больных с тугоухостью и снизить финансовые затраты на лечение в практическом здравоохранении.

Внедрение в практику

Усовершенствованные методы и новые схемы консервативного лечения острого и хронического экссудативного среднего отита, метод предоперационной подготовки больных к тимпанопластике, а также малоинвазивная эндоскопически ассистируемая тимпанопластика внедрены в лечебный процесс на клинической базе кафедры оториноларингологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (ЛОР-отделении МК ЛПМУ «Городская больница №3»), в Томском филиале ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава», МКЛПУ «Областная детская больница №4», ОГУЗ «Областная клиническая больница», поликлиниках г. Томска (№ 3, 10). Разработанные анкеты оценки качества жизни больных с тугоухостью, а также опросники по эффективности слухопротезирования используются в сурдологических центрах на базе Областной детской консультативно-диагностической поликлиники и поликлиники Областной клинической больницы г. Томска.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава».

Положения, выносимые на защиту

  1. Метод самопродувания слуховой трубы оригинальным устройством эффективно восстанавливает ее проходимость при острых экссудативных средних отитах у детей, что приводит к сокращению сроков госпитализации и снижает необходимость применения инвазивных методик лечения.

  2. Локальное курсовое введение дезоксирибонуклеата натрия (дерината) больным с хроническими экссудативными средними отитами оказывает выраженное иммуномодулирующее действие, что позволяет сократить сроки лечения больных и уменьшить количество рецидивов заболевания.

  3. Метод глубокого дренирования и аэрации полостей среднего уха с последующей локальной этиотропной антибиотикотерапией обеспечивает эффективную санацию при частых рецидивах мезотимпанитов, что позволяет подготовить больных к последующей тимпанопластике на «сухом» ухе.

  4. Использование ригидного эндоскопа наряду с отомикроскопом обеспечивает малоинвазивность хирургического лечения мезотимпанитов у больных с выраженными искривлениями наружного слухового прохода.

  5. Чрескожное слухопротезирование слуховой системой РетроИкс при тугоухости I и II степени является эффективной альтернативой в случае невозможности применения слуховых аппаратов традиционного типа.

Апробация результатов

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Международной научно-практической конференции молодых ученых. – Томск, 2002; V Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». – Москва, 2004; Конференции оториноларингологов Южного округа. – Ростов-на-Дону, 2004; VI Конгрессе Российского общества Ринологов. – Санкт-Петербург, 2005; V Сибирском физиологическом съезде. – Томск, 2005; Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты и перспективы в развитии оториноларингологии». – Москва, 2005; Научно-практической конференции, посвященной 60-летию педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета. – Томск, 2005; VII конференции «Добавления и исключения в Новой Европе» Европейского общества прикладного мышления. – Ломница, Словакия, 2005; XVII Всероссийском съезде оториноларингологов. – Нижний Новгород, 2006; Конгрессе Европейской ассоциации отологов-отоневрологов. – Кёльн, Германия, 2006; VI Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». – Томск, 2006; V Всероссийской научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы современной механики». – Томск, 2006; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитация инвалидов с патологией слуха». – Томск, 2006; V Международной научно-практической конференции. – Пенза, 2007; II Национальном конгрессе аудиологов. – Суздаль, 2007; VI Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». – Суздаль, 2007; VI Европейском конгрессе Оториноларингологов, хирургов головы и шеи. – Вена, Австрия, 2007; Первой научно-практической конференции отоларингологов Дальневосточного федерального округа РФ. – Хабаровск, 2007; Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Актуальные проблемы оториноларингологии». – Барнаул, 2007; XIV Международной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Современная техника и технологии». – Томск, 2008; Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы клинической и психологической интегративной антропологии». – Томск, 2008; VI Всероссийской конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы современной механики». – Томск, 2008; Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы». – Санкт-Петербург, 2008.

Материалы диссертации также были представлены на межобластных, региональных и международных научно-практических конференциях в 2005-2006 гг. в городах Барнаул, Чита, Зальцбург (Австрия), а также на заседаниях Томского отделения Всероссийского общества оториноларингологов (2002, 2004, 2005, 2007, 2008 гг.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе: 18 – в рецензируемых ВАК журналах, 1 учебно-методическое пособие, 8 патентов РФ на изобретения.

Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объём и структура диссертации

Диссертация написана в традиционном стиле и состоит из введения, глав «Обзор литературы» и «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержание диссертации изложено на 353 страницах, иллюстрировано 49 таблицами и 127 рисунками. Указатель литературы включает 230 источников, из них 82 отечественных и 148 зарубежных авторов.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net