Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Трансплантология и искусственные органы

Диссертационная работа:

Козлова Мария Николаевна. Коррекция клинико-иммунологических нарушений после операций с искусственным кровообращением внутривенным иммуноглобулином "Габриглобин" : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.41 / Козлова Мария Николаевна; [Место защиты: ФГУ "Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов"].- Москва, 2009.- 103 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Стр.

Введение 6

Глава 1. Современные представления о механизмах действия препаратов

иммуноглобулинов для внутривенного введения и роли использования их

при развитии инфекционных осложнений и СПОН после

кардиохирургических операций в условиях искусственного

кровообращения (обзор литературы) 12

  1. Физиологическая роль иммуноглобулинов 12

  2. Механизмы действия препаратов иммуноглобулинов для внутривенного

введения 16

  1. Безопасность лечения препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения 20?

  2. Сравнительная характеристика современных коммерческих препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения 22

  3. Развитие дисфункции иммунной системы и дефицита гуморальных факторов после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения . 26

  4. Использование препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения при развитии инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения 34

Глава 2. Материалы и методы исследования 36

  1. Общая характеристика проведенной работы 36

  2. Методы проведения экспериментальной работы 37

  3. Методы проведения клинической работы 38

  1. Клиническое обследование больных 39

  2. Иммунологического обследования больных 40

2.4 Статистическая обработка результатов 45

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ -IN VITRO
Глава 3. Сравнительная характеристика количественных* и
функциональных параметров Габриглобина' и коммерческих препаратов
иммуноглобулинов G для внутривенного введения
46

3.1 Сравнительное количественное содержание общего Ig G и подклассов
IgG 1-4 в Габриглобине, отечественных и зарубежных
аналогах 46

3.2 Сравнительная оценка опсоничесьсих и фагоцитарных свойств
препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения 49

3.3 Сравнительная оценка влияния препаратов иммуноглобулинов для
внутривенного введения на оксидазную активность нейтрофилов у
доноров хемилюминесцентным методом in vitro 52

11. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ РАБОТЫ

Глава 4. Обоснование включения Габриглобина в комплексную
терапию больных с ранними послеоперационными осложнениями после
операций в условиях искусственного кровообращения
55

4.1 Клиническая характеристика кардиохирургических больных с
осложненным ранним послеоперационным периодом до введения
Габриглобина 55

4.2 Анализ системной воспалительной реакции у кардиохирургических
больных с осложненным ранним послеоперационным периодом до
введения Габриглобина 63

4.3 Состояние иммунной системы у кардиохирургических больных с
осложненным ранним послеоперационным периодом до введения
Габриглобина 65

Глава 5. Клинико-иммунологическая эффективность внутривенного
иммуноглобулина G - Габриглобин у больных с синдромом полиорганной
недостаточности после операций с искусственным кровообращением
72

5.1 Определение in vitro индивидуальной чувствительности к
Габриглобину у кардиохирургических больных с осложненным
послеоперационным периодом 73

5.2Клиническая эффективность Габриглобина у больных с синдромом
полиорганной недостаточности после операций с искусственным
кровообращением 76

5.3Иммунологическая эффективность внутривенного иммуноглобулина
G - Габриглобин у больных с синдромом полиорганной
недостаточности после операций с искусственным
кровообращением 80

Заключение 92

Выводы 97

Практические рекомендации 99

Список цитированной литературы 100

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ

ОБОЗНАЧЕНИЙ

ППС - приобретенные пороки сердца

СПС — сочетанная патология сердца (приобретенные пороки сердца и

ишемическая болезнь сердца)

ИК - искусственное кровообращение

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ОРИТ - отделение реанимации и искусственного кровообращения

CD - кластер дифференцировки

АГ- антиген

МКАТ - моноклональные антитела

ЛЗХЛ — люминолзависимая хемилюминесценция

Ig (G, А, М) —иммуноглобулины классов G,A,M

HLA DR - комплекс гистосовместимости II класса

ФНО а - фактор некроза опухоли

ИЛ - интерлейкины (цитокины)

ИФН у - интерферон гамма

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ИФА - иммуноферментный анализ

ИРИ — иммунорегуляторный индекс

Th -1- Т-хелпер первого типа

Th -2- Т-хелпер второго типа

NK -натуральные киллеры

ИС - индекс стимуляции

АФП — абсолютный фагоцитарный показатель

ФЧ - фагоцитарное число микробных тел

TNK - Т-киллеры

НСТ - нитрозолий синий тест

Введение к работе:

Актуальность проблемы

Проблема лечения тяжелых инфекций, сепсиса и полиорганной недостаточности в хирургии, особенно у кардиохирургических больных после операций с искусственным кровообращением, остается актуальной на протяжении многих лет. [Останин А.А. 2004, Белобородова Н.В. 2006 и др., Sablotzki A. 2001et al.].

Кардиохирургические операции, выполняемые в условиях искусственного кровообращения, сопровождаются развитием синдрома системного воспалительного ответа, активацией условно-патогенной флоры и реализацией феномена бактериальной транслокации уже во время и в ранние сроки после операции. Развивающиеся при этом вторичные иммунодефициты, особенно дефициты гуморального звена иммунитета, приводят к тяжелым инфекционным осложнениям и полиорганной недостаточности, что значительно ухудшает течение послеоперационного периода, повышает сроки госпитализации и летальность больных, а также увеличивает экономические затраты на лечение. [Козлов В.К. 2002,

Сускова В.С. 2004, Винницкий Л.И. 2005 и др.; Marchall J.C. 1995 et al.].

Перспективным направлением терапии послеоперационных гнойно-септических осложнений является заместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами (ВВИГ), которые, обладая доказанной эффективностью включены в международные рекомендации по лечению сепсиса. [Abraham E. 2000, Аlejandria M.M. 2002, Dellinger R.P. 2004, Rodriguez A. 2005 et al.].

Возросший интерес к ВВИГ связан с усовершенствованием технологии их получения, позволившей снизить реактогенность, повысить биодоступность, а также содержание поливалентных антител класса G или М, которые обеспечивают опсонизацию, нейтрализацию и выведение бактерий, вирусов и токсинов. Эти свойства являются основой заместительной терапии и внутривенного применения иммуноглобулинов.

В настоящее время арсенал ВВИГ представлен зарубежными (сандоглобулин, октагам, интраглобин и др.) и отечественными (ИЧН, иммуновенин, имбиоглобулин и др.) препаратами, терапевтическая эффективность которых подтверждена многими исследованиями в России и за рубежом. [Анастасиев В.В. 1998, Латышева Т.В. 2005, Darenberg J. 2003].

Высокая стоимость зарубежных препаратов и несоответствие популяционного состава антител для населения России, а также более низкое содержание IgG в отечественных аналогах делают необходимым создание новых отечественных внутривенных иммуноглобулинов, соответствующих международным требованиям для заместительной терапии.

Габриглобин (МНИИ ЭиМ им. Г.Н. Габричевского и ЗАО «Иммуно-Гем») явился первым и единственным на сегодняшний день отечественным иммуноглобулином для внутривенного введения, содержащем более 99% мономерного IgG с нерасщепленной структурой, сохранившей все свои биологические функции. Данные клинических испытаний, свидетельствуют о его хорошей переносимости и безопасности применения препарата, доказана его высокая эффективность у разной категории больных. [Алешкин В.А., Донюш Е.К. 2003, Лютов А.Г. 2004, Латышева Т.В. 2005 и др.].

Однако до настоящего времени отсутствуют клинические и иммунологические данные, обосновывающие применение Габриглобина у больных с осложнениями после кардиохирургических операций в условиях ИК, недостаточно также изучено иммуномодулирующее действие препарата, что определило цели и задачи проведенных исследований.

Цель исследования:

оценить клиническую и иммунологическую эффективность Габриглобина и обосновать применение его у кардиохирургических больных с ранними осложнениями после операций в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования:

  1. Провести сравнительное изучение in vitro количественных и функциональных параметров Габриглобина с коммерческими аналогами препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения по содержанию общего IgG, подклассов IgG1-4, опсоническим и фагоцитарным свойствам препаратов и их влиянию на оксидазную активность нейтрофилов.

  2. Оценить клинический статус и выявить нарушения иммунной системы у кардиохирургических больных в раннем периоде после операции в условиях искусственного кровообращения с учетом развившихся осложнений до введения Габриглобина.

  3. Определить критерии для включения Габриглобина в комплексное лечение данной категории больных при полиорганной недостаточности и гнойно-септических осложнениях.

  4. Оценить клинико-иммунологическую эффективность Габриглобина у кардиохирургических больных после курсового лечения ранних гнойно-септических послеоперационных осложнений.

  5. Изучить иммуномодулирующее и противовоспалительное действие Габриглобина (по соотношению Th1/Th2 иммунного ответа, баланса про- и противовоспалительных цитокинов).

Научная новизна. Представленная работа является первым научным клинико-иммунологическим исследованием, посвященным использованию у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения нового отечественного препарата иммуноглобулина G для внутривенного введения - Габриглобин, а также оптимизации лечения ранних гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности у данной категории больных.

Впервые изучены опсонические и фагоцитарные свойства Габриглобина и его влияние на оксидазную активность нейтрофилов in vitro. Выявленная функциональная активность препарата сравнима с коммерческими препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения. Впервые показано, что наличие ранних признаков полиорганной дисфункции с недостаточностью гуморального иммунитета, антимикробного потенциала и дисбалансом иммунорегуляции, являются обоснованием применения Габриглобина у кардиохирургических больных после операций в условиях ИК. Впервые при назначении Габриглобина предложен in vitro тест определения индивидуальной чувствительности к препарату.

Доказана клинико-иммунологическая эффективность Габриглобина у обследованных больных.

Кроме заместительной функции препарата, впервые показано иммуномодулирующее действие Габриглобина за счет влияния его на межклеточные взаимодействия через систему про- и противовоспалительных цитокинов с восстановлением их баланса.

Практическая значимость работы. Показана целесообразность применения Габриглобина у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, при лечении гнойно-септических, инфекционных осложнений и синдрома полиорганной недостаточности.

Раннее включение Габриглобина в комплексную терапию кардиохирургических больных с послеоперационными осложнениями, позволило уменьшить частоту гнойно-септическиех осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и, в конечном счете, снизить уровень летальности данной категории больных.

Габриглобин по качеству и эффективности не уступает своим зарубежным аналогам. Являясь отечественным препаратом, более доступен по цене, что важно для его широкого применения в практическом здравоохранении, в т.ч. в стационарах кардиохирургического профиля.

Внедрение результатов в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику и повседневно используются в отделениях: реанимации и интенсивной терапии, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения, коронарной хирургии и хирургии приобретенных пороков сердца ФГУ «ФНЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации состоялась 06 февраля 2009 г. на заседании объединенной научной конференции клинических, экспериментальных отделений и лабораторий ФГУ «ФНЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова».

Материалы и основные положения диссертации доложены:

на VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 27-29 июня 2007г.;

на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 25-27 октября 2007г.;

на XIII, XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 25-28 ноября 2007г. и 9-12 ноября 2008г.;

на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 14-18 апреля 2008 г.;

на Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология – междисциплинарные проблемы», Москва, 26-27февраля 2008;

на Объединенном Иммунологическом Форуме, Санкт-Петербург,

30 июня-5 июля 2008г.;

на IV Всероссийском съезде трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова, Москва, 9-10 ноября 2008г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в центральной печати, в том числе 2 статьи в рецензированном журнале ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 4 глав результатов собственных (экспериментальных и клинических) исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 198 источников, из них 62 отечественных и 136 зарубежных авторов. Работа представлена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 15 рисунками.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net