Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Трансплантология и искусственные органы

Диссертационная работа:

Шаршаткин Алексей Вячеславович. Клинические и хирургические аспекты трансплантации почки от живого родственного донора : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.41 / Шаршаткин Алексей Вячеславович; [Место защиты: ФГУ "Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов"].- Москва, 2009.- 144 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГЛАВА
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПРОБЛЕМУ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ ОТ ЖИВОГО ДОНОРА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Исторические моменты развития трансплантации почки от живого донора
1.2. Трансплантация почки как метод заместительной почечной терапии
1.3. Аргументы в пользу прижизненного донорства
1.4. Клиническое обследование и вопрос противопоказаний к донорству
1.5. Либерализация критериев отбора живых доноров
1.5.1. Доноры с артериальной гипертензией
1.5.2. Доноры с высоким индексом массы тела
1.5.3. Оценка почечной функции
1.5.4. Использование пожилых доноров почки
1.5.5. Донорство при патологии почек
1.6. Особенности и варианты техники нефрэктомии у живого донора
1.7. Осложнения нефрэктомии
1.8. Факторы периоперационного повреждения трансплантата
1.9. Оценка состояния здоровья и качества жизни живых доноров почки
ГЛАВА
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика доноров
2.2. Характеристика реципиентов
2.3. Селекция пары «донор-реципиент» и алгоритм обследования потенциального донора почки
2.4. Рентгенорадиологические методы исследования
2.5. Предоперационная подготовка донора, анестезиологическое пособие и ведение послеоперационного периода
2.6. Предоперационное обследование реципиента, анестезиологическое пособие и ведение раннего послеоперационного периода
ГЛАВА
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОТБОРА РОДСТВЕННЫХ ДОНОРОВ ПОЧКИ
3.1. Активная тактика при противопоказаниях к прижизненному донорству
3.2. Анализ результатов рентгенорадиологических методов обследований доноров
3.3. Выбор стороны нефрэктомии
ГЛАВА
ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНИКИ НЕФРЭКТОМИИ У ЖИВЫХ ДОНОРОВ И ОСОБЕННОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
4.1. Хирургическая техника нефрэктомии у донора
4.2. Техника трансплантации
4.3. Варианты сосудистых анастомозов
4.4. Использование почек, имеющих варианты строения и аномалии развития
ГЛАВА
БЕЗОПАСНОСТЬ ДОНОРА
5.1. Течение раннего послеоперационного периода
5.2. Хирургические осложнения у доноров почки
5.3. Отдаленная судьба доноров
ГЛАВА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РОДСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
6.1. Сроки консервации и начальная функция почечных трансплантатов
6.2. Хирургические осложнения у реципиентов
6.3. Выживаемость трансплантатов и реципиентов
Введение к работе:

Актуальность проблемы. По сравнению с трансплантацией других органов, такое направление как трансплантация почки имеет более чем полувековую историю. За этот период накоплен колоссальный опыт, касающийся модернизации хирургической техники, консервации органов, совершенствования и оптимизации протоколов иммуносупрессии, а также послеоперационного ведения пациентов. Уже к концу 80-х годов были достигнуты современные показатели выживаемости почечных трансплантатов и реципиентов. Успехи трансплантации почки, тем не менее, привели к тому, что «листы ожидания» на операцию ежегодно неуклонно растут во всем мире [Norman D.J., 2005; Delmonico F.L., 2008].

Одновременно с этим не было отмечено существенного сопутствующего увеличения пула традиционных трупных доноров, например, в США их ежегодное количество не превышает 9000 [Cecka J.M., 2002]. Более того, за последние десятилетия в ряде стран отмечается снижение показателей смертности, связанной с дорожными происшествиями и другими несчастными случаями [New B., et al., 1994]. Таким образом, одной из основных проблем трансплантации следует считать прогрессирующий дефицит донорских органов. Это привело к тому, что с целью увеличения количества проводимых операций, в последнее время повсеместно наблюдается тенденция к использованию субоптимальных доноров, а также доноров-родственников и людей, не имеющих генетической связи с реципиентом [Delmonico F.L., Dew M.A., 2007; Manauis M.N., et.al., 2008].

История использования живых доноров (ЖД) берет свое начало с середины XX века, наиболее ярким по результативности примером является операция, проведенная J. Murray и J. Merril в 1954 г. в Бостоне [Merrill J., Murray J., et al, 1956; Moore F., Murray J, et. al., 1996]. Тогда была выполнена первая удачная родственная трансплантация почки между двумя идентичными близнецами, а реципиент прожил 8 лет и умер в связи с развившейся дисфункцией трансплантата [Murray J., 2001]. В нашей стране первая трансплантация почки от живого родственного донора (ЖРД) была выполнена академиком Б.В.Петровским 15 апреля 1965 года. В последующем подобные операции были успешно проведены академиком В.И.Шумаковым [Мойсюк Я.Г., 2001].

Только за 2002 год в Европе и США было выполнено более 26 000 трансплантаций почки, при этом годичная выживаемость трансплантатов составила 88% для трансплантатов от трупного донора, и 94% для почек, полученных от ЖД [Hattmann A., 2003]. Несмотря на значительное количество выполняемых трансплантаций почки, число пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) продолжает неуклонно расти. За период с 1990 по 2000 годы в США число пациентов в «листах ожидания» на пересадку почки увеличилось с 15000 до 60000 [Gjertson D.W., 2003; Cecka J.M., 2000], тогда как количество трансплантаций немногим превышает 15000 в год [Danovitch G.M., 2005]. По мнению экспертов, предполагаемое количество пациентов, ожидающих трансплантацию, к 2010 году в США составит 100000, а среднее время ожидания достигнет 10 лет [Gaston R.S., 2001; Matas A.J., 2003]. Подобная ситуация складывается в большинстве развитых стран. Помимо возможности частичного решения проблемы дефицита трупных органов к основным преимуществам трансплантации от ЖД следует отнести лучшие показатели выживаемости реципиентов и трансплантатов как в ближайшие, так и отдаленные сроки, более предсказуемую и устойчивую функцию пересаженной почки, а также отсутствие длительного периода ожидания с возможностью выполнения трансплантации до начала заместительной почечной терапии (ЗПТ). При этом хорошо известно отрицательное влияние длительного времени пребывания на диализе на отдаленные результаты трансплантации почки. Анализируя 10-ти летнюю выживаемость трупных трансплантатов у 2405 реципиентов, Meier-Kriesche показал, что у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом до трансплантации менее 6 месяцев, этот показатель составил 69%. В то же время у больных, получавших лечение диализом более 2-х лет, выживаемость почек равнялась 39% [Kriesche H.U., Kaplan B., 2002].

Несмотря на проблему постоянно возрастающего дефицита трупных органов, отношение к использованию ЖД в мире неоднозначно. Например, в Великобритании и Ирландии доля пациентов, имеющих почечный трансплантат от ЖД, составляет 5-10% от общего количества реципиентов по сравнению с почти 30% в Соединенных Штатах [Cecka J.M., 2005] и 45 % в Норвегии [Albrechtsen D., et al, 1992]. В Испании, стране, где проблема пересадки органов является частью государственной программы, количество трупных трансплантаций практически удовлетворяет потребность в проведении подобных операций. Этим объясняется использование ЖД не более чем в 5% случаев.

Использование трансплантатов, полученных от ЖД, объясняется, прежде всего, лучшими результатами. Известно, что период полужизни трупного почечного трансплантата составляет по данным различных авторов от 8-10 до 10-14 лет в зависимости от степени совместимости и качества органа [Cecka, 2002]. Для почек, полученных от ЖРД, этот показатель равен 17 годам при совпадении по одному гаплотипу и превосходит 30 лет в случае идентичности донора и реципиента по главному антигенному комплексу гистосовместимости (HLA) [Terasaki P.I., 2006]. Результаты использования трансплантатов, полученных от генетически несвязанных доноров, также намного лучше результатов трупной трансплантации, несмотря на большее количество несовпадений по системе HLA [Danovitch G. M., 2005].

С конца 70-х до начала 90-х годов прошлого столетия немногим более 150 операций было выполнено преимущественно в двух отечественных центрах трансплантации [Горяйнов В.А., 1991; Полозов А.Б., 1993]. На фоне достаточного количества трупных трансплантаций, операции с использованием ЖРД носили скорее исследовательский характер, полученные результаты оставались не всегда удовлетворительными, и со временем интерес к данной теме угас. В течение последних 15 лет количество пересадок трупных почек не только не увеличилось, что было отмечено в конце 80-х годов, но и наметилась определенная тенденция к снижению числа подобных операций.

Таким образом, в конце 1990-х гг. в России сложилась ситуация, когда на фоне драматической нехватки трупных органов [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2007] одним из доступных способов оказания помощи больным с терминальной стадией ХПН оказалась пересадка почки от ЖРД. Несмотря на то, что многолетний мировой опыт выполнения трансплантации почки от ЖД насчитывает десятки тысяч наблюдений, ряд вопросов, связанных с использованием данного направления в России, остается дискутабельным. Основными спорными вопросами по-прежнему остаются аспекты селекции и подготовки потенциального донора, рационального использования современных методов диагностики, совершенствования хирургической техники и профилактики возможных осложнений.

Все вышеперечисленные обстоятельства послужили поводом для выполнения данной работы.

Цель исследования: обоснование технологии родственной трансплантации почки как альтернативного метода заместительной почечной терапии с позиций безопасности донора и максимальной эффективности для реципиента.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

  1. Разработать алгоритмы оценки пригодности донора и выбора почки для трансплантации. Сформулировать относительные и абсолютные противопоказания для прижизненного донорства почки.

  2. Определить диагностическую ценность рентгенорадиологических методов обследования, направленных на определение особенностей кровоснабжения почек у потенциальных доноров.

  3. Разработать активную тактику коррекции выявленных при обследовании доноров почки относительных противопоказаний к нефрэктомии.

  4. Усовершенствовать хирургическую технику операции нефрэктомии у донора с позиций минимально инвазивной хирургии.

  5. Изучить структуру и частоту хирургических осложнений у доноров почки, предложить активные меры их профилактики в периоперационном периоде.

  6. Изучить возможность использования почечных трансплантатов, имеющих анатомические особенности. Определить прогностическую значимость наличия множественных сосудов и выполнения сосудистых реконструкций.

  7. Определить факторы, влияющие на начальную функцию почечных трансплантатов, полученных от живых родственных доноров.

  8. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты трансплантации почек, полученных от живых родственных доноров.

  9. Оценить отдаленную судьбу доноров.

Научная новизна исследования.

Проанализирован наибольший в России опыт трансплантации почки от живого родственного донора как метода ЗПТ. На основании приобретенных знаний разработан алгоритм обследования родственного донора почки, основанный на собственных принципах оценки его пригодности к операции. Установлены факторы риска ранних и отдаленных осложнений с позиции физического и психического здоровья потенциального донора, определяющие принятие решения на этапе обследования. Применение современных методов рентгенорадиологических исследований с целью выявления особенностей анатомии сосудов предполагаемого трансплантата и его возможной патологии на этапе обследования донора, показало приоритетную роль спиральной компьютерной томографии (СКТ). СКТ, являясь неинвазивным и безопасным исследованием, позволяет заранее определить хирургическую тактику изъятия и трансплантации. Предложен комплекс лечебно-диагностических мероприятий для потенциальных доноров с выявленной сопутствующей патологией, направленный на ее коррекцию с целью последующего безопасного выполнения нефрэктомии. Установлено, что расширение показаний к выполнению нефрэктомии у потенциального донора почки на основании разработанного алгоритма, является оправданным и не ухудшает результаты трансплантации. Разработаны собственные методологические подходы, оптимизирующие хирургическую технику нефрэктомии у ЖРД, позволяющие осуществить безопасное проведение операции и получение анатомически и функционально полноценного трансплантата. Доказано, что параллельное выполнение нефрэктомии и трансплантации является ключевым моментом, влияющим на частоту развития отсроченной функции почечного трансплантата. Представлен детальный анализ течения раннего послеоперационного периода у донора и реципиента с учетом клинических и лабораторных показателей. Систематизированы характерные осложнения у доноров и реципиентов и разработаны методологические аспекты их профилактики, диагностики и коррекции. Изучена динамика основных показателей качества жизни донора в отдаленные сроки после нефрэктомии и установлено, что уже через год после операции показатели физического и эмоционального функционирования не отличаются от соответствующих исходных значений. Продемонстрированы высокие показатели 1 и 5-летней выживаемости трансплантатов, полученных от ЖРД, позволяющие рекомендовать технологию в качестве предпочтительного метода ЗПТ.

Практическая ценность исследования.

Работа посвящена анализу уникального для России 10-летнего опыта трансплантации почки с использованием родственных доноров. Обоснованы целесообразность и безопасность проведения нефрэктомии у ЖРД при соблюдении сформулированных требований на этапе обследования, проведения оперативного вмешательства и ведения ближайшего послеоперационного периода. Рекомендовано использование механических ретракторов различных конструкций, обеспечивающее оптимальные и безопасные условия при выполнении операций на доноре и реципиенте, что сокращает продолжительность нефрэктомии и существенно снижает операционную травму. Детально представленная техника выполнения трансплантации почек, изъятых у ЖРД, включая ситуации наличия множественных артерий и других анатомических особенностей трансплантатов, позволяет выбрать оптимальную тактику, необходимую для нивелирования факторов, влияющих на начальную функцию пересаженной почки. Сформулирована значимость одновременного выполнения операций на доноре и реципиенте. Обоснована целесообразность отнесения родственной трансплантации почки к важной самостоятельной технологии в составе ЗПТ в условиях критического дефицита трупных донорских органов, позволяющей уже на современном этапе значительно увеличить количество трансплантаций почки. Разработанные методологические подходы могут быть воспроизведены в условиях многопрофильных хирургических стационаров на начальном этапе организации программы трансплантации почки.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

  1. Тщательное обследование потенциальных доноров почки с использованием индивидуального подхода к выявленным относительным противопоказаниям к операции, а также применение минимально инвазивной хирургической техники нефрэктомии, обеспечивает безопасность как периоперационного, так и отдаленного периодов.

  2. Использование почечных трансплантатов, полученных от живых родственных доноров, имеющих множественное кровоснабжение и варианты развития, не ухудшает результаты трансплантации.

  3. Сокращение периода ишемии за счет параллельного выполнения операций на доноре и реципиенте снижает частоту отсроченной функции почечных трансплантатов.

  4. Разработанная технология родственной трансплантации почки позволяет частично решить проблему дефицита трупных органов и обеспечить лучшие результаты как в ближайшем, так и отдаленном периоде по сравнению с трупной трансплантацией.

Связь с планом НИР ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий».

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», № государственной регистрации 0120.0 804127.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в отделении пересадки почки и печени ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», КБ №119 ФМБА, в центрах трансплантации Ульяновска, Уфы, Екатеринбурга, Якутска, Оренбурга, Новосибирска, Иркутска, Санкт-Петербурга, Воронежа, Хабаровска, Нижнего Новгорода, Самары, Белгорода, Саратова. Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на кафедре «трансплантология и искусственные органы» Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 48 работ, в том числе 19 в центральной печати.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов», Москва, 2003 г.;

научной конференции, посвященной дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии», Москва, 2004 г.;

научной конференции, посвященной 35-летию службы заместительной почечной терапии в Московской области, Москва, 2005 г.;

научной конференции с международным участием «Клиническая трансплантация органов», г. Москва, 14-15 апреля 2005 г.;

IV конференции Российского Диализного Общества, Санкт-Петербург, 11-13 сентября 2005 г.;

международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Научного центра хирургии им. А.Н.Сызганова, Алматы, Казахстан, 20-21 октября 2005 г.;

III Всероссийском конгрессе по трансплантологии и искусственным органам, Москва, 29 октября 2005 г.;

городской научно-практической конференции «Органное донорство», Москва, 2006 г.;

республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в Республике Башкортостан, Уфа, 2006 г.;

конференции «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)», Москва, 26-27 сентября 2007 г.;

международном конгрессе Европейского Общества по Трансплантации Органов, Прага, республика Чехия, 29 сентября – 3 октября 2007 г.;

II научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине», Нижний Новгород, 16 мая 2008 г.;

совместной научно-практической конференции клинических и экспериментальных отделений и лабораторий ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий», Москва, 16 февраля 2009 г.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Список используемой литературы включает зарубежных и отечественных источников. Работа выполнена в отделении пересадки почки и печени ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» (заведующий отделением – доктор медицинских наук, профессор Я.Г.Мойсюк).


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net