Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Гастроэнтерология

Диссертационная работа:

Фоминых Юлия Александровна. Клинико-психологические особенности больных целиакией взрослых : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.47 / Фоминых Юлия Александровна; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2009.- 136 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ОГЛАВЛЕНИЕ 2

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ 6

ВВЕДЕНИЕ 7

ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЦЕЛИАКИИ 14

  1. Исторические аспекты изучения целиакии 15

  2. Общие сведения о распространенности целиакии 20

1.3. Современные представления об этиологии и патогенезе целиакии
(патогенетические механизмы формирования целиакии) 21

1.4. Классификация целиакии по клиническим формам
заболевания 24

  1. Особенности клинического течения целиакии у взрослых 26

  2. Диагностика целиакии 30

1.7. Перспективы изучения психологического статуса и качества жизни у
больных целиакией : .33

  1. Основные понятия психологического статуса 34

  2. Понятие качества жизни 38

1.7.3. Необходимость изучения изменений психологического статуса и
качества жизни у больных целиакией с позиций биопсихосоциального
подхода 40

1.8. Резюме 41

ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42

  1. Общая характеристика обследованных 42

  2. Диагностическая программа 46

2.3. Методы исследования 47

  1. Методы клинического обследования 47

  2. Методы лабораторных исследований 48

  3. Методы иммунологического исследования 49

  4. Методы исследования состояния микробиоценоза кишечника 51

  5. Методы инструментальных исследований 54

  6. Методы морфологического исследования 56

  7. Методы оценки психологического статуса и качества жизни 58

  8. Методы многомерного статистического анализа 64

ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЦЕЛИАКИИ И
ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ С ВАРИАНТОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДАННОЙ
КАТЕГОРИИ ПАЦИЕНТОВ 66

3.1. Особенности клинической манифестации целиакии в зависимости от
клинического варианта заболевания 66

3.2. Особенности лабораторного обследования больных целиакией
взрослых 69

  1. Особенности иммунологического обследования больных целиакией взрослых в зависимости от клинического варианта заболевания 71

  2. Характеристика нарушений микробиоценоза кишечника у больных целиакией взрослых 72

  1. Эндоскопические изменения при целиакии 73

  2. Ультразвуковая картина при целиакии 74

  1. Особенности морфологического исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки 75

  2. Корреляционные взаимосвязи различных диагностически значимых

факторов у больных целиакией взрослых 75

3.8.1. Зависимость клинических проявлений, морфологических и
лабораторных изменений при целиакии 76

  1. Взаимосвязи степени обсемененности Helicobacter pylori с особенностями клинических, лабораторных и эндоскопических проявлений у больных целиакией 77

  2. Взаимосвязи степени дисбиоза кишечника с особенностями клинических, эндоскопических, морфологических проявлений у больных целиакией; внекишечными манифестациями атипичного клинического варианта заболевания 78

ГЛАВА 4. СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
ЦЕЛИКИЕЙ ВЗРОСЛЫХ, ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА, ИЗМЕНЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У
БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ И ИХ ВЗАИМОСВЯЗИ С КЛИНИЧЕСКИМИ И
МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 80

4.1. Особенности психологического статуса пациентов с целиакией в
зависимости от клинического варианта заболевания 80

  1. Некоторые сведения о социально-бытовых особенностях пациентов с целиакией 83

  2. Особенности качества жизни больных целиакией в зависимости от клинического варианта заболевания 84

  3. Зависимость показателей психологического статуса, качества жизни и клинической манифестации у больных целиакией 86

  4. Зависимость показателей психологического статуса, качества жизни и внекишечных манифестаций при атипичном варианте заболевания 88

  5. Зависимость показателей психологического статуса, качества жизни и морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при целиакии 89

ГЛАВА 5. ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ
ВЗРОСЛЫХ 91

  1. Динамика клинических проявлений целиакии на фоне использования различных схем терапии 91

  2. Динамика показателей иммунологического исследования крови на фоне различных схем лечения 92

  1. Динамика микробиоценоза кишечника на фоне различных схем терапии 95

  2. Динамика изменений психологического статуса и качества жизни пациентов с целиакией на фоне использования различных схем лечения 96

ПРИЛОЖЕНИЕ 104

Анкета 104

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 107

ВЫВОДЫ 112

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 114

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 115

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГА — антиглиадиновые антитела

АГД - аглютеновая диета

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспарагинаминотрансфераза

АРА - антитела к ретикулину

АЭМА - антитела к эндомизию

БАД - биологическая активная добавка

ГЭП - глютеновая энтеропатия

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИТТ (СТ-Л) — интегративный тест для оценки личностной тревожности

ИТТ (СТ-С) - интегративный тест для оценки ситуативной тревожности

КЖ - качество жизни

МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты

СО - слизистая оболочка

УДС - уровень депрессии

УН - уровень невротизации

УНПН — уровень нервно-психического напряжения

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

HP - Helicobacter pylori

Введение к работе:

В последнее время возрос интерес к целиакии в связи с совершенствованием методов диагностики, более широкой осведомленностью о данном заболевании врачей (Ткаченко Е.И., Орешко Л.С. и др., 2005).

Целиакия (глютеновая энтеропатия) - болезнь пищеварительного тракта, при которой повреждается тонкая кишка и развивается гиперрегенераторная атрофия из-за употребления в пищу глютена - растительного белка, найденного в зернах пшеницы, ржи, ячменя и овса. В ответ на употребление глютена иммунная система больных целиакией отвечает повреждением тонкой кишки, таким образом, глютеновую энтеропатию рассматривают как аутоиммунное заболевание.

Кроме того, целиакия является генетическим заболеванием, так как может наследоваться в семье и проявляется у генетически предрасположенных лиц часто после провоцирующих факторов, таких как беременность, роды, интеркуррентные заболевания, острые кишечные инфекции, нервно-психические стрессы и др. (Бельмер СВ., 1996).

Изучению распространенности целиакии посвящено значительное количество исследований в различных странах: частота встречаемости заболевания колеблется от 1:132 в Швейцарии до 1:1000 - 1:2000 в других европейских странах; в Швеции — 1 - 3,7:1000, в Италии — 4,9:1000, в Австрии — 1:476, на западе Ирландии — 1:300 (Walkowiak J., Herzig К., 2001). Крайне редко диагноз глютеновой энтеропатии (ГЭП) устанавливают в Японии и Китае. Почти 80% больных целиакией составляют женщины (Смирнова М.А., 2002). Несмотря на продолжающиеся исследования, истинная распространенность целиакии изучена недостаточно, что связано с многообразием клинических проявлений заболевания и трудностями достоверной диагностики (Орешко Л.С. и др., 2006).

Из-за полиморфности клинической картины целиакии симптомы часто приписываются другим заболеваниям. Существуют типичные клинические формы

4 болезни, характеризующиеся классической симптоматикой (диарея, вздутие живота, задержка развития) и манифестирующие в детском возрасте, и атипичные, протекающие без кишечных проявлений (Парфенов А.И., 1999, 2002).

Во многих случаях целиакия является причиной не только снижения работоспособности и инвалидности, но и онкологических заболеваний с высокой степенью летальности (Василькова И.В., 2004).

В 70-х годах ХХ-века в медицине и психологии появилась новая научная парадигма в рамках биопсихосоциальной модели, которая предполагает участие трех групп факторов - биологического, психологического и социального - в возникновении любого заболевания (Engel G.L., 1980, Кремлева О.В., Лозовой В.Л., 1995, Холмогорова А.Б., 1998). При разных патологиях удельный вес данных факторов различен. Широко изучены такие заболевания, как бронхиальная астма, язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит, инфаркт миокарда и др. При глютеновой энтеропатии такие исследования не проводились. Между тем, изучение клинико-психологических особенностей при целиакии в рамках биопсихосоциальной парадигмы позволило бы совершенствовать комплексную терапию данного заболевания и реабилитацию этих больных с учетом как клинических, так и социально-психологических характеристик.

Все вышеуказанное указывает на актуальность планируемой решить в ходе настоящего исследования проблемы, предопределяет значимость изучения клинической картины заболевания, психологического статуса и качества жизни, важность разработки способов оптимизации терапии больных целиакией.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является изучение клинико-психологических особенностей, дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника данной категории пациентов и разработка способов коррекции нарушений микробиоценоза кишечника и психологического статуса больных с целиакией, соблюдающих аглютеновую диету.

5 Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

1. Определить дифференциально-диагностические критерии, характери
зующие бессимптомный, диарейный, обстипационный и атипичный варианты це
лиакии.

  1. Оценить характер иммунологических изменений у больных целиакией.

  2. Изучить сопряженность клинических проявлений целиакии и внекишеч-ных проявлений заболевания при его атипичном варианте - с одной стороны - и нарушениями психологического статуса, изменениями качества жизни больных целиакией - с другой.

  3. Провести анализ частоты встречаемости, характера и степени выраженности нарушений микрофлоры кишечника у больных целиакией; оценить эффективность влияния коррекции дисбиотических изменений на течение целиакии, динамику изменений психологического статуса и качества жизни данной категории пациентов.

  4. Оценить клинические возможности анксиолитической терапии в лечении больных целиакией, коррекции нарушений психологического статуса пациентов.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка клинического, психологического статуса и качества жизни больных целиакией в зависимости от клинического варианта заболевания.

Впервые у больных глютеновой энтеропатией выявлены взаимосвязи между клиническим течением заболевания, в том числе наличием внекишечных проявлений при атипичном варианте целиакии, и изменениями психологического статуса и качества жизни.

Уточнен характер взаимосвязей тяжести дисбиоза кишечника у больных це-лиакией с особенностями клинических, лабораторных и морфологических проявлений при глютеновой энтеропатии.

Впервые оценена динамика показателей психоэмоциональной сферы на фоне коррекции микробиоценоза кишечника у больных целиакией.

Впервые проведена оценка изменений психологического статуса на фоне терапии препаратом анксиолитического действия.

Практическая значимость.

Выявлена связь манифестации целиакии со степенью дисбиоза кишечника, что следует учитывать в клинической практике для улучшения качества обследования данной категории пациентов.

Данные исследования особенностей психологического статуса и качества жизни больных целиакией являются дополнительным клинически важным критерием, отражающим тяжесть течения заболевания и эффективность проводимого лечения.

Дополнительное включение в программу психологического обследования при целиакии для определения нарушений психологического статуса и качества жизни является актуальным для практики в целях индивидуального подбора терапии.

Получены важные в практическом отношении данные, согласно которым дифференцированный подход с использованием средств коррекции состояния кишечного микробиоценоза, позволяет эффективно нормализовать состояние микрофлоры кишечника, субъективные показатели состояния больных, оптимизировать показатели психологического статуса и качества жизни пациентов. Также важными для практической гастроэнтерологии являются полученные данные о купировании тревожно-невротических нарушений психологического статуса у больных целиакией на фоне терапии препаратом анксиолитического действия.

7 Основные положения, выносимые на защиту.

  1. У больных целиакией взрослых имеются изменения психологического статуса в зависимости от клинического варианта заболевания.

  2. У больных целиакией взрослых повышены уровни тревожности и невроти-зации; дополнительное использование препаратов анксиолитического действия способствует нормализации измененных показателей психологического статуса пациентов.

  3. У всех больных целиакией взрослых наблюдаются количественные и качественные изменения кишечного микробиоценоза, выраженность которых пропорциональна выраженности клинических, эндоскопических, морфологических и психологических проявлений заболевания.

  4. Дополнительное назначение к аглютеновой диете средств коррекции микробиоценоза кишечника у больных целиакией взрослых способствует улучшению течения заболевания, показателей психологического статуса пациентов, а также повышает качество их жизни.

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автором проведено комплексное обследование 187 больных целиакией взрослых, а также 115 пациентов, у которых диагноз глютеновой энтеропатии не был верифицирован. Лично автором произведены сбор жалоб, данных анамнеза, была произведена оценка некоторых социально-бытовых факторов, включающая в себя выяснение удовлетворенности семейным, профессиональным и материально-бытовым положением пациентов, результатов клинического, лабораторно-инструменгального, психологического обследований и оценка качества жизни исследуемых до и после коррекции микробиоценоза кишечника, терапии препаратом анксиолитического действия (доля личного участия - 100%). Создана анкета для сбора данных о пациенте, составлена диагностическая программа обследования больных целиакией (доля личного участия -

8 80%). Составление программы математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проведены с участием автора (доля личного участия - 100%)). Полученные результаты обработаны с применением прикладных пакетов статистического анализа (Statistica 6.0). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование заключения, выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона», 2006 год; VIII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006»; 6-ом Съезде Научного общества гастроэнтерологов России и XXXIII сессии ЦНИИГ, Москва, 2006 год; IX Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007»; отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона», 2007 год; П-ом международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2007»; отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона», 2008 год; X Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2008».

Внедрение в практику.

Основные положения и результаты исследования используются в практической работе клиники пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии; применяются в учебном процессе при подготовке слушателей и врачей на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Материалы диссертации и разработанные методики внедрены в практику работы ряда лечебных учреждений

9 Санкт-Петербурга: гастроэнтерологических отделений больниц Петра Великого и святой преподобномученицы Елизаветы.

Комитетом по Здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга 22.06.2006г. утверждено методическое пособие «Целиакия взрослых: диагностика, лечение, профилактика».

Получен Патент РФ на изобретение: «Способ коррекции нарушений психоэмоционального статуса у больных с целиакией» (№2302242, заявка №2005135286, приоритет изобретения 14 ноября 2005г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 июля 2007г.). Сделаны рационализаторские предложения «Использование биологически активной добавки «Нормофлорин Л и Б» в коррекции дисбиотических нарушений у больных целиакией» № 1740 (2006г.); «Определение циркулирующих иммунных комплексов в крови больных целиакией» № 1741 (2006г.).

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Объем и структура диссертации.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net