Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Гастроэнтерология

Диссертационная работа:

Орешко Людмила Саварбековна. Целиакия взрослых: особенности патогенеза, клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики осложнений : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.47 / Орешко Людмила Саварбековна; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2009.- 240 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:
Список сокращений
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Целиакия. Исторические аспекты
1.2. Вопросы распространенности, терминологии и классификации целиакии
1.3. Проблемные вопросы этиологии и патогенеза целиакии
1.4. Патофизиология и функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе при целиакии
1.5. Чувствительность и специфичность типичной симптоматики целиакии
1.6. Морфофункциональное состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при целиакии
1.7. Диагностическое значение иммунологических методов исследования
1.8. Современные методы лечения целиакии и оценки эффективности терапии
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Критерии включения и исключения из исследования
2.2. Общая характеристика обследованных
2.3. Методы исследования
2.3.1. Методы клинического обследования
2.3.2. Методы лабораторных исследований
2.3.3. Методы иммунологического исследования
2.3.4. Методы исследования микробиоценоза кишечника
2.3.5. Методы инструментальных исследований
2.3.6. Методы морфологического исследования
2.3.7. Оценка качества жизни
2.3.8. Статистический анализ :
Глава 3. Сравнительный анализ клинических проявлений и особенности клинической симптоматики целиакии у взрослых
3.1. Особенности клинической картины целиакии у взрослых
3.1.1. Распределение больных в зависимости от клинического течения целиакии
3.1.2. Анализ субъективных расстройств в зависимости от возраста
3.2. Влияние сочетанной патологии органов пищеварения на клинические проявления у больных целиакией
3.3. Системные проявления
Глава 4. Эндоскопические и гистоморфологические проявления целиакии
4.1. Эндоскопическое обследование верхних отделов органов пищеварения
4.1.1. Эндоскопическое исследование пищевода
4.1.2. Эндоскопическое исследование желудка
4.1.3. Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки
4.1.4. Атрофические изменения двенадцатиперстной кишки у больных целиакией
4.1.5. Эрозивные изменения двенадцатиперстной кишки у больных целиакией
4.1.6. Особенности эндоскопической картины у больных с разным клиническим течением целиакии
4.2. Результаты гистологического исследования
4.2.1. Возрастные особенности хронического дуоденита у больных целиакией
4.2.2. Морфологические особенности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с разным клиническим течением целиакии
4.2.3. Возрастные особенности морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных целиакией
4.2.4. Влияние морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на клиническое течение целиакии
4.2.5. Характеристика морфометрических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у обследованных
Глава 5. Особенности функциональных, морфологических и бактериологических параллелей у обследованных
5.1. Исследование интрагастральнои кислотности
5.1.1. Исследование интрагастральнои 24-часовой рН-метрии у больных целиакией
5.1.2. Результаты интрагастральнои рН-метрии у больных целиакией с эрозивными изменениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки
5.2. Результаты интрагастральнои протеолитическои активности в зависимости от уровней интрагастрального рН у больных целиакией
5.2.1. Результаты исследования протеолитическои активности у больных целиакией в зависимости от рН желудочного содержимого
5.3. Гистологическая оценка слизистой оболочки желудка в зависимости от инвазии Helicobacter pylori
5.4. Характеристика кишечного микробиоценоза у больных целиакией
5.5. Ультрасонографическое исследование органов пищеварения у обследованных
Глава Иммуногенетические факторы и механизмы иммунореактивности у обследованных
6.1. Роль главного комплекса гистосовместимости в регуляции гомеостаза у больных целиакией
6.2. Оценка фагоцитарной и метаболической активности нейтрофилов
6.3. Оценка клеточного звена иммунной системы
6.4. Оценка гуморального звена иммунной системы
6.5. Оценка клеточного звена иммунной системы у больных с разным клиническим течением целиакии
Глава 7. Пути совершенствования лечебной тактики и оценки эффективности терапии при целиакии
7.1. Обоснование необходимости совершенствования лечения больных целиакией
7.2. Сравнительная оценка клинической симптоматики при комплексной фармакотерапии целиакии с использованием синбиотиков
7.3. Результаты исследования показателей копрограммы
7.4. Изменение иммунологических показателей
7.5. Влияние нормофлоринов на микробиоценоз толстой кишки у больных целиакией
7.6. Сравнительная оценка показателей качества жизни
7.7. Изменение морфометрических показателей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных на фоне аглютеновой диеты
Глава 8. Применение дискриминантного анализа для диагностики целиакии
Введение к работе:

Актуальность проблемы. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта являются частой формой патологии среди взрослого населения. Целиакия (глютеновая энтеропатия) – одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое значительно ухудшает качество жизни (КЖ) больных, приводит к инвалидизации, а при развитии некоторых онкологических осложнений является одной из причин смерти больных с гастроэнтерологической патологией (El-Serag H.B., Sonnerberg A., 1998; Аруин Л.И., Исаков В.А., 2000; Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2002). Нередко целиакия является причиной невынашивания и неблагоприятных исходов беременности, что связано с нейроэндокринными и иммунологическими факторами.

Истинная распространенность целиакии недостаточно изучена, что связано с многообразием клинических проявлений заболевания и трудностями достоверной диагностики (Corazza G.R., 1997; Ivarsson A., 1999; Hovdenak N., 1999; Kolho K-L., 1999).

Многочисленные исследования последних лет посвящены клиническим проявлениям среди детского населения, в то время как патология среди взрослой популяции требует дальнейшего изучения. Недостаточно изучены социально-медицинские проблемы как по отношению детского, так и взрослого населения. Также отсутствуют единые подходы к организации оптимальной медицинской, реабилитационной и психологической помощи этим больным. В условиях глютеновой непереносимости остаются нерешенными вопросы общественного питания в условиях обучения школьного учреждения, высшего учебного заведения, армии.

Несмотря на определенный прогресс в изучении механизмов, участвующих в развитии целиакии, природа симптомов заболевания остается недостаточно ясной (Пасечников В.Д., 2003). Формируется точка зрения, согласно которой основной причиной клинических проявлений являются иммунные изменения с последующим развитием нарушения мембранного пищеварения и всасывания различной степени (Парфенов А.И., 2007; Ревнова М.О., 2005).

В этой связи представляет большой интерес отдельные сведения о провоцирующей роли латентного инфицирования слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori в развитии иммунных реакций организма больных целиакией. Активно обсуждается вопрос о возможной роли Helicobacter pylori в развитии атрофических процессов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1998; Ивашкин В.Т., 1997).

Общепризнано, что одной из предпосылок нарушения проницаемости кишечного барьера и развития пищевой аллергии является изменение микробного пейзажа кишечника (Копанев Ю.А., Алешкин В.А., 2002; Шендеров Б.А.). В связи с этим поиск путей коррекции измененного состава кишечной микрофлоры, равно как и изучение различных подходов к поддержанию микроэкологии кишечника в состоянии физиологического равновесия у больных целиакией, является актуальной медицинской задачей.

Изучение генетических основ предрасположенности к целиакии в последние годы связано с HLA системой человека, что привлекает большое внимание исследователей. При этом доказана важная ее роль в поддержании иммунологического гомеостаза организма человека, а также к предрасположенности к заболеваниям (Зарецкая Ю.М., 1983; Яздовский В.В., 1999). Было замечено носительство определенных HLA-антигенов у больных целиакией, с высокой вероятностью свидетельствующее о генетической принадлежности к заболеванию. Несмотря на очевидную практическую значимость, вопросы об ассоциациях аллелей HLA и содержания иммунокомпетентных клеток недостаточно освящены в литературе.

Одной из основных задач диагностики и лечения целиакии является как разработка и совершенствование доступных и эффективных методов выявления и коррекции метаболических нарушений в рамках программы комплексной терапии, так и профилактика прогрессирования заболевания и обеспечение снижение риска осложнений целиакии.

Вышеизложенное определяет актуальность проведенных научных исследований, которые позволяют с патогенетических позиций оценить причины рецидивирующего течения и прогрессирования заболевания, а также модифицировать терапевтическую тактику с учетом нарушений функциональной системы защиты с целенаправленной коррекцией звеньев, обеспечивающих сопротивляемость к действию повреждающих факторов.

Цель исследования – изучить особенности патогенеза и клинической картины у больных целиакией во взрослой популяции, разработать новые подходы к диагностике, лечению и профилактике данного заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины у больных взрослой популяции с различными вариантами клинического течения целиакии с учетом сочетанных заболеваний и оценить диагностическую значимость основных симптомов и синдромов.

2. Выявить влияние желудочной секреции, интрагастральной протеолитической активности, хеликобактероза, микробиоценоза на формирование различных вариантов клинического течения.

3. Оценить клинико-диагностическую значимость гастродуоденоскопии, иммунологических и гистоморфологических методов диагностики целиакии.

4. Выяснить функционально-морфологические особенности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при различных клинических вариантах целиакии.

4. Установить особенности фенотипических и функциональных характеристик циркулирующего пула иммунокомпетентных клеток и фагоцитирующих нейтрофилов у больных целиакией.

6. Проанализировать наличие и частоту выявления общих повторяющихся комбинаций иммуногенетических признаков в группах больных целиакией и охарактеризовать диагностическую значимость современных иммуногенетических методов исследования при целиакии, определить HLA DQ маркеры чувствительности и устойчивости к развитию заболевания.

7. Разработать адекватный комплекс диагностических критериев заболевания и унифицированную программу обследования, основанную на применении современных информативных методов алгоритмизации диагностического процесса.

8. Предложить и апробировать новые подходы к лечению и профилактике, в частности сочетание аглютеновой диеты и коррекции микробиоценоза. Оценить влияние лечебно-диагностических мероприятий на клиническое течение целиакии и качество жизни больных.

Научная новизна работы. Впервые изучены клинические и патогенетические особенности целиакии во взрослой популяции с выделением четырех основных клинических форм (клинически манифестной кишечной формы с преобладанием диареи; клинически манифестной кишечной формы с преобладанием запоров; атипичной формы с внекишечными проявлениями; бессимптомной формы).

Впервые показано функциональное состояние желудочной секреции и микробиоценоза в условиях дисрегенераторных процессов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Доказано, что у больных целиакией имеют место выраженные сочетанные нарушения в иммунной защите на системном уровне со стороны клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной активности с изменением реактивных свойств нейтрофилов и определена их диагностическая значимость при данной патологии.

Установлены морфофункциональные признаки нарушения целостности эпителиального защитного интестинального барьера, определяемые выраженностью и частотой дистрофических, атрофических, воспалительно-иммунных и местных протекционных изменений, которые зависят от распространенности, выраженности воспалительного процесса и патогенетически-обоснованной диетотерапии при целиакии.

Дано патогенетическое обоснование программы лечебно-профилактических мероприятий с коррекцией нарушений системы защиты организма и доказана высокая клинико-иммунологическая эффективность использования в ней средств полимодального действия – нормофлоринов, способствующих регрессии патологического процесса.

Практическая значимость работы. Для использования дифференцированного подхода к лечению целиакии предложено выделять четыре клинические формы у больных взрослой популяции.

Усовершенствована диагностическая программа, позволяющая повысить достоверность диагностики и определить индивидуальный риск развития заболевания. Наиболее информативными критериями для диагностики являются высокий уровень ЦИК (>100 у.е.), НСТ-теста (>15%), снижение фагоцитарного индекса (<2,0%), наличие генов HLA-DQА1*0501 и HLA-DQВ1*0201.

Для повышения точности и упрощения методики диагностики целиакии разработан вероятностный диагностический метод на базе использования наиболее информативных признаков.

Обоснованы критерии эффективности проводимой терапии и прогноза течения целиакии по показателям морфофункционального состояния интестинального барьера, основанные на определении высоты ворсинок, глубины крипт, уровня его клеточной инфильтрации (межэпителиальными лимфоцитами, эозинофилами, нейтрофилами и количества бокаловидных клеток.

Разработана лечебно-профилактическая программа эффективного устранения патогенетических нарушений с использованием пробиотических средств целиакии с учетом коррекции клинического течения и микробиоценоза. Параметры иммунного статуса могут быть использованы как маркеры адекватности терапии на всех этапах медицинского наблюдения.

Личный вклад автора. Лично автором выбрана тема исследования, самостоятельно сформулированы цели и задачи работы, проведен набор адекватных методов обследования. Автор владеет всеми использованными неинвазивными методами, лично обследовал (доля участия более 80%) и наблюдал всех больных, анализировал и обобщал материал (доля участия – до 100%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Патогенетические механизмы целиакии реализуется через патологические изменения гастродуоденальной слизистой оболочки, качественное и количественное соотношение которых составляет морфологическую основу формирования различных вариантов ее клинического течения.

2. Реализация механизма клинических проявлений целиакии осуществляется посредством изменения профиля кислотно-протеолитической активности, дискинезии билиарной системы, инфицированности хеликобактером и дисбиотических расстройств.

3. Использование комплекса иммунологических и иммуногенетических методик способствует повышению точности диагностики целиакии среди обследованных во взрослой популяции.

4. Установлены наиболее значимые положительные ассоциации целиакии с генами HLA-DQА1*0501 и HLA-DQВ1*0201, которые указывают на функциональную неустойчивость иммунной системы у больных и формируют клинический континуум заболевания.

5. Для повышения точности и упрощения методики диагностики целиакии разработан вероятностный диагностический метод на базе использования наиболее информативных критериев, выявленных в результате комплексного анализа лабораторных, инструментальных и морфологических данных у больных целиакией.

6. Принципы оптимизации лечебных и профилактических мероприятий, включающих рациональное сочетание патогенетически обоснованной диеты, эрадикации и пробиотической терапии, направлены на достижение стойкой ремиссии посредством обратного развития атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных целиакией.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях научных конференциях СПбГМА им. И.И. Мечникова: «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2001 г.); «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (Санкт-Петербург, 2002 г.); «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004 г.); «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005 г.); 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург – Гастро–2002»; 5-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург – Гастро-2003»; 3-го Съезда Научного общества гастроэнтерологов России и ХХХ сессии ЦНИИГ (Москва, 2002 г.); 4-го Съезда Научного общества гастроэнтерологов России и ХХХI сессии ЦНИИГ (Москва, 2003 г.); 5-го Съезда Научного общества гастроэнтерологов России и ХХХII сессии ЦНИИГ (Москва, 2005 г.); 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2003»; Санкт-Петербургской медицинской Ассамблеи «Врач – провизор – пациент» (Санкт-Петербург, 2003 г., 2004 г.); 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро–2004», 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро–2005»; 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро–2006»; 8-го Съезда Научного общества гастроэнтерологов России и ХХХIII сессии ЦНИИГ (Москва, 2006 г.); 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро–2007», 10-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро–2008».

Внедрение. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности в ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, ГОУВПО СПбГПА Росздрава, ГОУДПО СПбМАПО Росздрава.

Совокупность критериально-значимых показателей диагностики целиакии, разработанных в диссертационном исследовании, внедрена в лечебно-диагностический процесс больницы им. Петра Великого СПбГМА имени И.И. Мечникова, ГУЗ «Центр профпатологии», ГУЗ «Городская больница № 20».

Разработаны методические рекомендации «Клинико-морфологические критерии диагностики целиакии», утв. 18.12.2003 г.; методическое пособие для врачей «Целиакия взрослых: диагностика, лечение и профилактика», утв. 22.06.2006 г.; усовершенствованная медицинская технология «Критерии диагностики целиакии», утв. 17.03.2008 г.

По материалам диссертации получено два патента на изобретение: «Способ коррекции нарушений психоэмоционального статуса у больных целиакией» (№ 2302242 от 10.07.2007 г.); «Способ диагностики целиакии» (№ 2333491 от 16.01.2008 г.). и 2 удостоверения на рационализаторское предложение «Использование активной биологической добавки “Нормофдорин Л и Б” в коррекции дисбиотических нарушений у больных целиакией» (№ 1740 от 13.03.2006 г.); «Определение циркулирующих иммунных комплексов в крови больных целиакией» (№ 1741 от 13.03.2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 58 научные работы, в том числе 9 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 7 глав собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 38 таблицами и 57 рисунками. Основной текст изложен на 290 страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает 442 литературных источников (190 отечественных и 252 зарубежных).


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net