Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Захарян Норайр Грайрович. Вывихи после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Захарян Норайр Грайрович; [Место защиты: ГОУВПО "Российский университет дружбы народов"].- Москва, 2008.- 79 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Содержание 2

Введение 4

Глава I. Обзор литературы 9

1.1. Исторические сведения 9

  1. Классификация вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 18

  2. Факторы риска возникновения вывиха после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 23

  1. Факторы связанные с пациентом 23

  2. Факторы связанные с хирургом 27

Глава П. Материалы и методы исследования 36

2.1. Характеристика методов обследования пациентов 36

  1. Анамнестический метод 36

  2. Клинический метод 37

2.1.3. Рентгенологический метод 37

2.2 Характеристика собственного клинического материала 52

Глава III. Применение компьютерной томографии при обследовании
пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования
тазобедренного сустава 59

Глава IV. Методика лечения 68

4.1. Определение тактики лечения пациентов с вывихами после
тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 68

  1. Методика оперативного лечения 70

  2. Профилактика вывихов при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава 83

4.4.Послеоперационное ведение пациента 86

Глава V. Результаты исследования 89

5.1. Оценка результатов лечения 89

5.2,Оценка влияния различных факторов на риск возникновения

вывиха 92

Заключение , 100

Выводы 107

Практические рекомендации 108

Список литературы 109

Список сокращений

ТЭПТС - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

АНГБК - асептический некроз головки бедренной кости;

ДКА - диспластический коксартроз;

РА - ревматоидный артрит;

КА - коксартроз;

КТ - компьютерная томография.

Введение к работе:

По данным различных отечественных и зарубежных авторов, частота вывихов головки эндопротеза после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составляет от 0,11 до 10% (Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006; Волошин В.П. и соавт., 2005; Chivas D.J. et al., 2006; D'Angelo F. et al., 2007; KhatodM. et al, 2006; Meek R.M. et al., 2007; Parvizi J. et al., 2006). После первичного вывиха и закрытого вправления от 16 до 59 % пациентов имеют рецидив вывиха головки тотального эндопротеза (Berry D.J. et al., 2005; Joshi A et al., 1998; Turner R.S., 1994). Высокая частота рецидивов вывиха после закрытого вправления, а в определенных случаях бесперспективность их консервативного лечения приводят к ревизионным вмешательствам, целью которых могут быть: ревизия и пластика абдукторов, устранение причин импиджмента, замена или переустановка (переориентация) компонентов эндопротеза, использование головок большого диаметра, вкладышей с антилюксационным козырьком, вкладышей с антилюксационным (замыкающимся) кольцом и антилюксационных полуколец (Karrholm J. et al., 2006; Khan R.J.K. et al., 2007).

Множество факторов влияет на частоту вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Среди них: пожилой возраст, операции на тазобедренном суставе в анамнезе, неврологическая дисфункция конечности, слабость мышечно-связочного аппарата тазобедренного сустава различной этиологии, систематический прием пациентом алкоголя или психотропных препаратов, особенности имплантатов, положение компонентов эндопротеза (Bourne R., Mehin R., 2004; von Knoch M. et al., 2002). О роли позиции вертлужного компонента в возникновении вывихов эндопротеза существуют противоречивые мнения. Многие авторы изучавшие эту проблему не находили взаимосвязи между частотой вывихов и позицией ацетабулярного компонента (Paterno S.A. et al., 1997; Pollard J.A. et al., 1995; Herrlin K. et al., 1988; Lindberg И.О. et al., 1982). Так, согласно Paterno S. и

5 соавторам (1997), роль угла абдукции чашки в возникновении вывихов после тотального эндопротезирования сильно преувеличена.

Однако большое число исследований, проводимых разными авторами, свидетельствуют об обратном (Komeno М. et al., 2006; Minoda Y. et al., 2006; D'Lima D.D. et al., 2000). По их мнению, неправильное положение ацетабулярного компонента приводит к потере стабильности в оперированном суставе и является одним из основных факторов риска возникновения вывиха в послеоперационном периоде. Погрешности в ориентации бедренного компонента в меньшей степени увеличивают риск вывиха (McCollum D.E., Gray W.I., 1990).

По количеству ревизионных вмешательств вывихи головки эндопротеза стоят на втором месте после асептической нестабильности компонентов эндопротеза (Karrholm J. et al., 2006; Khan R J.K. et al., 2007). По разным данным, рецидив вывиха после ревизионного эндопротезирования происходит в 8 - 75% случаев (Dorr L.D. et al., 1998; Callaghan J. et al., 1985; Kaplan S. et al., 1987; Kavanagh B.F. et al., 1987; Morrey B.F. et al., 1991). Высокий процент рецидива после ревизионных вмешательств говорит об отсутствии определенности в выборе оптимального метода хирургического лечения.

По данным Британского реестра эндопротезирования, через 5 лет после операции частота вывихов составляет около 5% (Fender D. et al., 1999). Berry и соавторы (2004) доложили о 7% вывихов через 20 лет наблюдения.

Проанализировав данные, приведенные в литературе с 1987 по 2000 год, Bystrom S. и соавторы (2003) отметили более высокую частоту вывихов в период с 1996 по 2000 год, в сравнении с периодом с 1987 по 1990. Авторы связывают этот факт с широким распространением эндопротезирования и расширением показаний к операции.

Применение метода конечных элементов открыло новые пути к пониманию биомеханических факторов лежащих в основе вывиха после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Nadzadi М.Е. и

соавторы (2003) изучали объем движений в тазобедренном суставе у здоровых пациентов. Применив метод конечных - элементов, авторы отметили, что ожидаемая частота вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при выполнении среднего объема движений, свойственного здоровому тазобедренному суставу, составит 47%.

Большим числом ортопедов применение головок большого размера давно рассматривалось как наиболее эффективный способ профилактики вывихов, так как теоретически конструкция с большой головкой является более стабильной. На практике о стабильности таких имплантов косвенно свидетельствовала низкая частота вывихов после субтотального эндопротезировании тазобедренного сустава (Sierra RJ. et al., 2006).

Цель работы; улучшить результаты лечения пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Для достижения данной цели нами были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить изменение частоты вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от времени, прошедшего с момента операции;

  2. Изучить влияние различных факторов на частоту возникновения вывихов головки эндопротеза (диагноз, возраст, пол, диаметр вертлужного компонента, диаметр головки, положение компонентов эндопротеза, импиджмент). Определить наиболее значимые факторы, увеличивающие риск возникновения вывиха;

  3. Разработать оптимальный алгоритм диагностики вывихов. Изучить возможности компьютерной томографии в диагностике причин возникновения вывиха;

  4. Разработать комплекс профилактических мероприятий для предотвращения вывихов. Изучить результаты применения эндопротезов тазобедренного сустава с головкой большого диаметра (больше 36 мм);

  1. Определить показания к консервативному и оперативному лечению пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, а в случае операции — к применению различных ревизионных методик;

  2. Проанализировать результаты лечения пациентов с вывихами.

Научная новизна. На большом клиническом материале изучены влияние различных факторов на частоту возникновения вывихов, ближайшие и отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения пациентов с вывихами после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Разработан алгоритм выявления причин и механизмов возникновения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с применением компьютерной томографии.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Положение компонентов эндопротеза является ведущим фактором, обеспечивающим стабильность в тазобедренном суставе. Диаметр головки и вертлужного компонента влияют на частоту возникновения вывихов. С увеличением диаметра головки риск вывиха уменьшается, с увеличением диаметра чашки - увеличивается;

  2. При неправильном положении вертлужного компонента ревизионное вмешательство на оперированном суставе является методом выбора;

  3. Компьютерная томография является эффективным методом диагностики причин возникновения вывихов;

  4. Применение головок диаметром больше 36мм достоверно снижает частоту вывихов, следовательно, позволяет снизить количество ревизий, производимых по их поводу.

Практическое значение работы. Проведенные исследования и полученные результаты подтверждают правильную теоретическую обоснованность применения головок большого диаметра в профилактике возникновения вывихов после ТЭПТС. Разработана

8 методика применения КТ для диагностики причин возникновения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Выработанные рекомендации по проведению ревизионного эндопротезирования вертлужного компонента могут служить ориентиром для правильной тактики оперативного вмешательства не только в случаях с вывихами, но и при первичном и ревизионном эндопротезировании. Проведен анализ влияния различных факторов на частоту возникновения вывихов, позволяющий заранее выделить пациентов с высоким риском возникновения вывиха.

Результаты.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением головок большого диаметра является эффективным методом профилактики и лечения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Методика применения КТ для диагностики причин возникновения вывихов головки эндопротеза внедрена в практику ортопедического отделения ГКБ №31.

Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии РУДН при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов, а также на курсах усовершенствования травматологов - ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования Российского университета дружбы народов.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы.

Библиографический список содержит 186 источников. Из них 17 отечественных, 169 зарубежных источников.

Диссертация иллюстрирована 56 рисунками и 14 таблицами.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net