Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Гейдешман Евгений Семенович. Выбор способа хирургического лечения больных с дефектами хряща коленного сустава при гонартрозе : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Гейдешман Евгений Семенович; [Место защиты: ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет"].- Самара, 2008.- 152 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Введение 4

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1 Анатомо-физиологические особенности строения коленного сустава. 11

1.2. Консервативное лечение больных с повреждением хряща колен
ного сустава 18

1.3. Оперативное лечение больных гонартрозом 24

Глава 2. Материал и методы исследования 31

  1. Методьі клинического обследования 31

  2. Клинический осмотр больного 32

  3. Исследование функции коленного сустава по шкале IKDC 36

  4. Исследование качества жизни 39

  5. Рентгенологическое исследование 41

  6. Ультразвуковое исследование 42

  7. Функциональная диагностика биомеханических нарушений в нижних конечностях 42

  1. Клинический анализ движений 42

  2. Стабилометрия 45

2.8. Артроскопия 47

2.9. Методы статистического анализа 50

Глава 3. Диагностика повреждений хряща коленного сустава у больных

гонартрозом 54

  1. Клиническая диагностика 54

  2. Рентгенологическая диагностика 56

3.3.Ультразвуковая диагностика 59

  1. Артроскопическая диагностика 66

  2. Диагностика биомеханических нарушений методами клинического анализа движений и стабилометрии 69

Глава 4. Комплексный подход к оперативному лечению больных с

повреждением хряща коленного сустава 72

  1. Предоперационная подготовка больных 72

  2. Артроскопическое исследование сустава и лечение больных с повреждениями суставного хряща при гонартрозе 74

  3. Абразивная хондропластика 77

  4. Микрофрактурирование 79

  5. Биологическое эндопротезирование 80

  6. Одномыщелковое эндопротезирование 82

  7. Послеоперационное ведение больных 87

Глава 5. Анализ результатов оперативного лечения больных с повреждени-

ем суставного хряща при гонартрозе с позиций доказательной медицины 92

  1. Клинико-рентгенологические изменения коленного сустава у больных сгонартрозом 92

  2. Функциональные исследования биомеханики походки у больных с гонартрозом до и после лечения методами клинического

анализа движений и стабилометрии 97

5.3. Ультразвуковое исследование коленного сустава у больных
сгонартрозом 101

  1. Диагностические критерии и математическое прогнозирование результатов лечения в зависимости от степени повреждения суставного хряща у больных с гонартрозом 103

  2. Дифференцированный подход к оперативному лечению больных с гонартрозом в зависимости от площади и глубины дефекта

хряща коленного сустава 133

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 148

Выводы 158

Практические рекомендации 159

Библиографический указатель 160

Введение к работе:

Актуальность темы исследования

Актуальность проблем здоровья в современной России выходят на первый план (Котельников Г.П., 2001, Гундаров И.А., 2001; Ключевский В.В. с соавт., 2006; Агаджанян Н.А., 2006;). Ключевую роль в развитии негативных тенденций снижения уровня здоровья играет дефицит общей культуры личности, в том числе культуры здоровья, недооценка ценности здоровья и стиля жизни человека, неблагоприятные условия труда, плохая экологическая обстановка (Краснов А.Ф., 1999; Дубровин Г.М., 2003; Вишневский В.О., 2005; Минасов Б.Ш. с соавт., 2007). В результате этого растет число заболеваний опорно-двигательной системы и в первую очередь — деструктивно-дистрофических процессов (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 2002; Беленький А.Г., 2003; Куляба Т.А. с оавт., 2006; Курята А.В.с соавт., 2006; Лебедева Е.А., 2007; Vigorita V.J et al, 2003; Cicuttini F.M., 2004). Эти заболевания в структуре заболеваемости населения занимают первое место (Миронов СП. с соавт., 2002). Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения Гро Харлем Брундтланд заявил, что заболевания костей и суставов являются главной причиной устойчивых болей и ухудшения физического состояния современного человека. При сохранении нынешней демографической обстановки в мире число людей в возрасте старше 50 лет, страдающих от таких заболеваний, в течение последнего десятилетия удвоится (Букуп К., 2007). Именно поэтому Всемирная организация здравоохранения объявила 2000-2010 годы Всемирной декадой костно-суставных заболеваний.

По мнению ряда исследователей, самым распространённым из заболеваний опорно-двигательной системы является остеоартроз, который характеризуется хроническим прогрессирующим поражением суставов с первичной дегенерацией суставного хряща, последующим изменением субхондральной кости, развитием краевых остеофитов и реактивным синовитом (Котельников Г.П.,

Чернов А.П., 1999; Измалков С.Н. с соавт., 2000; Шостак Н.А., 2003; Vuoristo М.М. et al, 1999; Haraoui В. et al., 2003). Данные заболевания составляют около 50% всей суставной патологии. Высок удельный вес утраты трудоспособности и даже инвалидности, которая достигает 30-40% среди лиц с повреждениями суставного хряща. Это значительно снижает уровень качества жизни пациента и подтверждает социально-экономическую роль проблемы (Букина И.Е., 2004; Андреева Т.М. с соавт., 2005; Wachsmuth L. et al., 2003; Unlu Z., 2003; Roos H.et al., 2004).

Остеоартроз — это наиболее частая форма поражения суставов. Морфологическими проявлениями остеоартроза являются деструктивно-дисторофические изменения тканевых компонентов суставов, сопровождающиеся нарушениями его функции, деформацией и болью (Миронов СП. с соавт., 2006). При этом остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь — хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартрикулярных мышц (Насонов Е.Л., 2005).

По данным эпидемиологических исследований, остеоартрозом страдают от 15% до 85% людей старше 40 лет (Денисов-Никольский Ю.И. с соавт., 2005). Распространенность заболевания в популяции коррелирует с возрастом, достигая максимальных значений в возрасте старше 65 лет. Выявлено, что увеличенная нагрузка и преклонный возраст приводят к уменьшению содержания проте-огликанов, которые наряду с коллагеном относятся к главным компонентам основного вещества хряща (Elders J., 2000). Женщины болеют остеоартрозом почти в два раза чаще мужчин. Наиболее часто поражаются коленные и тазобедренные суставы, что нередко приводит к инвалидизации пациентов (Felson D.T., 2004).

По современным представлениям, среди факторов риска развития остео-артроза выделяют: генетические, врожденные заболевания костей и суставов, приобретенные (избыточный вес, операции на суставах), а также факторы внешней среды (травмы суставов и т.д.). Механические повреждения хряща коленного сустава являются одной из причин развития данной патологии (Бада-лов Н.Г. с соавт., 2005).

Распространенность остеоартроза коррелирует с возрастом, достигая максимальных показателей у лиц старше 45 лет. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживают у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% — старше 75 лет (Алешкевич А.И., 1998).

Значимую роль в патогенезе артроза (30%) занимают поражения суставного хряща, который играет важнейшую для полноценной функции любого сустава которую трудно переоценить (Сабодашевский О.В., 2001).

Гонартроз зачастую является следствием самых различных патологических процессов, начиная от врожденной дисплазии костной системы и заканчивая повреждениями анатомических структур сустава. До настоящего времени патогенез гонартроза до конца не изучен. Недостаток знаний о процессах, происходящих при деструкции и дистрофии тканей сустава, затрудняет выбор способов лечения (Оганесян О.В. с соавт., 1997).

Предложено большое количество способов оперативных вмешательств для лечения этой патологии, однако не разработаны диагностические критерии оценки патологических изменений суставного хряща, не проведено обоснование их значимости с привлечением современных методов статистического анализа (Котельников Г.П. с соавт., 1998; Сафоничева О.Г., 2002; Миронов СП. с соавт., 2006; Kang Е.К. et al., 2000; Ravaud P. et al., 2003; Fuchs B. et al., 2004).

Разнообразие клинических проявлений заболевания предусматривает необходимость дифференцированного подхода для каждого больного с учётом площади, глубины повреждения хряща, сопутствующих травм, заболеваний коленного сустава и возраста. При всем многообразии способов, предлагаемых

для лечения данной патологии, мы не встретили в литературе алгоритма хирургического лечения, основанного на степени выраженности патологического процесса. В связи с этим актуальной научно-практической задачей является выбор адекватного объёма оперативного вмешательства в зависимости от степени повреждения суставного хряща. На наш взгляд решение этой задачи позволит значительно улучшить качество жизни пациентов за счёт создания благоприятных условий для полноценной социальной и трудовой активности. Все вышеизложенное и определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных гонартрозом с дефектами суставного хряща путем разработки и внедрения нового диагностического алгоритма для дифференцированного выбора способа оперативного вмешательства.

Задачи исследования

  1. Выделить ведущие диагностические критерии, характерные для больных с патологическими изменениями суставного хряща при гонартрозе.

  2. Обосновать классификацию степеней повреждения суставного хряща у больных гонартрозом.

  3. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору способа оперативного вмешательства с позиции доказательной медицины.

  4. Создать математические модели прогнозирования результатов хирургического лечения в зависимости от степени выраженности повреждения суставного хряща у больных с гонартрозом.

  5. Изучить эффективность дифференцированного подхода к выбору способа операции у больных с гонартрозом.

8 Научная новизна исследования

Выделены основные диагностические критерии, необходимые для выбора наиболее эффективного способа хирургического лечения больных гонартрозом с различной степенью патологических изменений хряща коленного сустава.

Предложена классификация степеней повреждения суставного хряща при гонартрозе.

Разработан диагностический алгоритм дифференцированного подхода к выбору наиболее адекватного способа оперативного лечения больных гонартрозом.

Определены показатели дефекта суставного хряща, детерминирующие успешность оперативного способа лечения больных с гонартрозом.

Впервые разработаны математические модели прогнозирования результатов хирургического лечения больных с гонартрозом в зависимости от степени выраженности у них повреждений суставного хряща.

Впервые разработаны и внедрены 2 новых технических устройства для улучшения диагностики и выполнения оперативного вмешательства у больных с гонартрозом: «Зонд для определения размеров дефекта хряща коленного сустава» (Патент РФ на полезную модель №58326 от 27.11.2006); «Устройство для создания микропереломов в субхондральной кости» (Патент РФ на полезную модель №55572 от 27.08.2006).

Практическая значимость работы

Использование нового диагностического алгоритма для выбора способа оперативного лечения больных с гонартрозом позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения, ускорить послеоперационный восстановительный период, значительно повысить качество жизни пациентов.

Показано, что возраст больного, площадь, глубина дефекта хряща являются значимыми показателями в определении диагностического алгоритма и прогноза результата лечения. На основании этих результатов разработаны тес-

товые показатели, характеризующие величину повреждения хряща коленного сустава. Увеличение возраста, а также выраженность таких факторов как площадь, глубина дефекта хряща и наличие сопутствующих повреждений способствуют ухудшению прогноза восстановления функции коленного сустава у больных гонартрозом. Основными факторами риска при этом являются «площадь дефекта», возраст пациентов старше 60 лет и наличие сопутствующих заболеваний в виде нарушений связочно-капсулярного аппарата. Внедрение результатов работы в практику Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, применяются в отделениях травматологии и ортопедии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина», отделениях травматологии и ортопедии клиник Самарского государственного медицинского университета, травматологического отделения ММУ «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова». Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Рос-здрава».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 1 в центральной печати. Получено 2 патента РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах (из них текста 159 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библио-

графический указатель включает 154 отечественных и 74 иностранных источников. В диссертации 27 таблиц, 44 рисунка.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный новый диагностический алгоритм дифференцированно
го подхода к выбору способа оперативного вмешательства у больных с дефек
тами суставного хряща при гонартрозе, позволяет существенно улучшить ре
зультаты хирургического лечения, ускорить послеоперационный восстанови
тельный период, значительно повысить качество жизни пациентов.

  1. Использование в работе математических моделей прогнозирования эффективности результатов лечения в зависимости от степени выраженности повреждения суставного хряща коленного сустава у больных с гонартрозом, дает возможность наиболее достоверно предположить качество отдаленных результатов применения различных способов оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.

  2. Применение новых технических устройств («Зонд для определения размеров дефекта хряща коленного сустава»; «Устройство для создания микропереломов в субхондральной кости»), позволяет улучшить качество диагностики размеров дефектов хряща коленного сустава, а также снизить травматич-ность и трудоемкость хирургического вмешательства.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net