Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Виссарионов Сергей Валентинович. Хирургическое лечение сегментарной нестабильности грудного и поясничного отделов позвоночника у детей : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.22 / Виссарионов Сергей Валентинович; [Место защиты: ФГУ "Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии"].- Новосибирск, 2008.- 165 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы. В спинальной хирургии термин “нестабильность позвоночника” используется как собирательное понятие для оценки состояния позвоночно-двигательного сегмента или позвоночника в целом. Четкие критерии, определяющие нестабильность позвоночника, ее характеристики и показания для оперативного лечения в настоящее время отсутствуют

Я.Л.Цивьян (1975) относил нестабильность позвоночника к нарушениям кинематики межпозвонкового сочленения, называя сегментарную нестабильность одним из ранних проявлений дистрофии межпозвонкового диска, первоначально указывая, что нестабильность сама по себе не вызывает клинических проявлений. Однако в дальнейшем он считал, что нестабильность почти всегда сопровождается болевым синдромом. А.А.Корж и Н.И.Хвисюк (1976) под нестабильностью понимали патологическую подвижность позвонков, приводящую к нарушению функции позвоночника и расположенных вблизи него сосудов и нервов. И.А.Мовшович и Ш.Ш.Шотемор (1979) определяли нестабильность позвоночника как нарушение его статической и двигательной функций, развивающееся при различных заболеваниях и повреждениях, и вносящее определенное своеобразие в течение заболевания, а при достаточной выраженности – проявляющееся более или менее характерным клиническим синдромом.

В начале 80-х годов “нестабильность позвоночника” определяли как клинически проявляющееся патологическое состояние, ведущим биомеханическим субстратом которого является недостаточность несущей способности, реализующаяся при воздействии внешних нагрузок в избыточные деформации, патологические перемещения или разрушения элементов в системе «позвоночник».

F.Denis (1983) при травматических повреждениях позвоночника выделил механическую нестабильность, характеризующуюся патологической подвижностью на уровне поврежденного сегмента и неврологическую нестабильность, определяемую повреждением спинного мозга и его элементов костными фрагментами травмированного позвонка

Н.А.Корж с соавторами (1986) выделяли нестабильность, осложненную вторичными изменениями в спинном мозге, его нервных и сосудистых элементах, и неосложненную, предполагая два варианта ее исхода – благоприятный с восстановлением стабильности позвоночника без деформации или с допустимыми остаточными деформациями, не осложненными вторичными нарушениями; и - неблагоприятный, с восстановлением стабильности позвоночника с недопустимыми остаточными деформациями, ее прогрессированием, а также переходом неосложненной нестабильности в осложненную.

По мнению Б.Ш.Минасова (2000) нестабильность позвоночника - одно из тяжелых нарушений его гомеостаза. Изучением биомеханических аспектов нестабильности позвоночника занимались B.F.Walker (1993), P.M.Tsou с соавторами (2006), M.S.Dias (2007).

Наиболее часто понятие сегментарной нестабильности используется для оценки патологии нескольких нозологических форм – врожденных пороков развития, травмы позвоночника и спондилолистезов (Spiegel D.A. et all., 2000; Sponseller P.D. et all., 2007; Sobottke et all., 2007).

Вопросы раннего выявления и определения тактики ведения детей младшего возраста с врожденными пороками развития позвоночника до настоящего времени сохраняют актуальность (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2007; Danielsson A.J., 2007; Grimme J.D., Castillo M., 2007; Riccio A.I. et all., 2007).

Важность лечения нестабильных повреждений позвоночника определяется постоянно увеличивающимся количеством таких больных (Рождественский С.В. с соавтр., 1996; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Дулаев А.К. с соавтр. 2000, Reilly C.W., 2007). Одним из основных принципов их оперативного лечения является стабильная фиксация поврежденного сегмента с ранней активизацией и комплексной реабилитацией больных (Мюллер М., 1996; Дулаев А.К., 2000). Переход от консервативных к ранним хирургическим методам лечения тяжелых травм позвоночника привел к значительному снижению инвалидизации и уменьшению отрицательных последствий (Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Лавруков А.М. с соавт., 2000). Абсолютными показаниями к экстренному хирургическому лечению являются неврологические нарушения при взрывных переломах и переломовывихах позвонков (Casha S., Fehlings M.G., 2003; Soderlund C.H. et all., 2004; Bozkus H. et all., 2005). Значительно сложнее принятие решения об операции у детей с механической и потенциальной неврологической нестабильностью позвоночника (Koch-Wiewrodt D., 2007), дискуссии, о необходимости которой продолжаются до настоящего времени.

Наличие динамической нестабильности на уровне L5-S1 с имеющимися или угрожающими неврологическими нарушениями являются показанием для оперативного лечения (Нейгебауэр Ф.Л., 1882; Доценко В.В., 2004; Миронов С.П. с соавтр., 2007; P.Marigue, 1951; Spiegel D.A. et all., 2000; Sponseller P.D. et all., 2007). Бесспорно преимущество одномоментной редукции тела L5 позвонка в сочетании с корпородезом и задним локальным спондилодезом, позволяющим решить все проблемы нестабильности за одну хирургическую сессию. У детей и подростков чаще прибегают к многоэтапным вмешательствам, которые утяжеляют процесс лечения, увеличивают сроки стационарного лечения и реабилитационный период.

Существующее в настоящее время нечеткое понимание термина “сегментарная нестабильность” значительно затрудняет интерпретацию клинических и диагностических данных, а также тактику лечения пациентов (Danielsson A.J., 2007; Pannier S. et all., 2007; Pascual-Castroviejo I. et all., 2007). Вышеизложенное заставило нас пересмотреть взгляды на диагностику, критерии и методы лечения сегментарной нестабильности позвоночника у пациентов детского возраста, не соответствующие современному уровню знаний.

Цель исследования: разработать тактику хирургического лечения детей с сегментарной нестабильностью растущего позвоночника при аномалиях развития тел позвонков, повреждениях позвоночника и спондилолистезе путем создания диагностического алгоритма и совершенствования методов хирургического лечения.

Задачи исследования:

  1. Определить понятие и виды сегментарной нестабильности растущего позвоночника, нуждающейся в хирургическом лечении.

  2. Выработать клинические и лучевые (рентгенологические, КТ, МРТ) диагностические критерии сегментарной нестабильности позвоночника, требующей хирургического лечения у детей в разные возрастные периоды.

  3. Изучить анатомо-антропометрические параметры костных структур задней опорной колонны поясничного отдела позвоночника у детей младшего возраста.

  4. Обосновать параметры транспедикулярной конструкции для детей раннего возраста.

  5. Оценить влияние транспедикулярной фиксации на рост стабилизированного позвоночно-двигательного сегмента и позвоночника в целом.

  6. Определить тактику хирургического лечения сегментарной нестабильности позвоночника у детей при разной этиологии заболеваний и изучить результаты проведенного хирургического лечения.

Научная новизна

  1. Определено понятие сегментарной нестабильности растущего позвоночника и дана характеристика ее видов.

  2. Определены клинические и лучевые критерии нестабильности позвоночника у детей в различных возрастных группах.

  3. Определена хирургическая тактика лечения различных видов сегментарной нестабильности позвоночника.

  4. Изучены параметры костных структур и обосновано клинически применение транспедикулярной фиксации у детей раннего возраста.

  5. Изучено влияние транспедикулярной стабилизации на рост фиксированного позвоночно-двигательного сегмента и позвоночника в целом.

Практическая значимость исследования

  1. Определены оптимальные сроки и методы хирургического лечения заболеваний позвоночника, сопровождающиеся сегментарной нестабильностью в различных возрастных группах, позволяющие сократить сроки лечения пациентов в стационаре и период реабилитационного лечения.

  2. Разработаны и внедрены в практическое применение спинальные металлоконструкции для коррекции и фиксации позвоночника у детей раннего возраста при сегментарной нестабильности.

  3. Разработанные методики оперативного лечения сегментарной нестабильности при врожденных аномалиях развития позвоночника позволяют осуществлять коррекцию деформации на 75%-100%, формировать нормальную анатомию позвоночника и позвоночного канала в раннем возрасте до окончательного формирования физиологических изгибов лечения.

  4. Фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, при острой травме, обеспечивает восстановление нормальных физиологических профилей сегмента и анатомии позвоночного канала, создает благоприятные условия для консолидации перелома и предотвращает развитие миелопатии. Раннее хирургическое лечение позволяет восстановить или улучшить динамику регресса неврологических нарушений способствует возвращению пациентов к обычному образу жизни, сокращает сроки пребывания в стационаре, реабилитационный период и значительно уменьшает инвалидность детского населения.

  5. Хирургическое лечение пациентов со спондилолистезом купирует стойкий болевой синдром, восстанавливает сагиттальный баланс пояснично-крестцового сегмента позвоночника и предотвращает вторичные неврологические нарушения.

  6. Снижение инвалидности у детей с сегментарной нестабильностью позвоночника в результате применения радикальных оперативных вмешательств.

  7. Повышение эффективности лечения и улучшение качества жизни детей с врожденными аномалиями развития позвоночника, травмами и спондилолистезами за счет дифференцированного подхода к выбору тактики лечения и устранению причин нестабильности позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Сегментарная нестабильность растущего позвоночника является синдромом, характерным для врожденных пороков развития, травм позвоночника и спондилолистеза, проявляющимся однотипными клиническими и лучевыми признаками – болевым синдромом, неврологическими нарушениями и локальной деформацией позвоночника.

  2. Лечение сегментарной нестабильности позвоночника у детей ставит своей целью коррекцию или предотвращение прогрессирования деформации, ликвидацию неврологических нарушений, формирование (восстановление) физиологических профилей сегмента и стабилизацию зоны нестабильности с фиксацией минимального числа позвоночно-двигательных сегментов.

  3. Разработанные спинальные конструкции и тактика хирургического лечения сегментарной нестабильности у пациентов с врожденными аномалиями позвоночника позволяют осуществлять индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом локализации порока, анатомических и возрастных особенностей, достигая полноценное исправление деформации в раннем возрасте.

Апробация работы.

Материалы доложены и обсуждены на конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Г.А.Баирова “Достижения и перспективы детской хирургии” г. Санкт-Петербург, 2002 г.; на ежегодных научно-практических конференциях детских травматологов-ортопедов России “Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии” г. Воронеж, 2004 г., г.Саратов, 2005 г., г. Екатеринбург, 2007 г.; на научных конференциях “Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями” г. Курган, 2006 г., “Высокие медицинские технологии” г. Москва, 2007 г., “Хирургия позвоночника – полный спектр” г. Москва, 2007 г.; на Международных Конгрессах “Человек и его здоровье” г. Санкт-Петербург, 2005 г., 2006 г., 2007 г.; на Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием “Актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвященная 100-летию Р.Р.Вредена” г. Санкт-Петербург, 2006 г., “Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития” г. Курган, 2007 г.; на VIII съезде травматологов-ортопедов России “Травматология и ортопедия XXI века” г. Самара, 2006 г.; на первом международном конгрессе детских хирургов г. Загреб (Хорватия), 2004 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 213 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 68 рисунков и 23 таблицы. Список литературы включает 203 источника из них 92 отечественных и 111 иностранных работ.

Публикации и внедрение результатов работы. По теме проведенного исследования опубликовано 64 научные работы, в том числе 16 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК для защиты докторских диссертаций. Имеется 2 патента на изобретение РФ. Предложенный алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения сегментарной нестабильности грудного и поясничного отделов позвоночника у детей внедрены в практическую и научную деятельность отделения патологии позвоночника и нейрохирургии ФГУ “НИДОИ им. Г.И.Турнера Росмедтехнологий”, практическую деятельность ГУЗ ДГБ №2 св. Марии Магдалины г.СПб, ГУЗ ДИБ №5 им. Н.Ф.Филатова г.СПб, ЛОГУЗ ДКБ г.СПб, ГУЗ ДГБ №19 им. А.А.Раухфуса г.СПб, ГУЗ ДОБ г.Калининград, педагогическую деятельность ГОУ ДПО “СПб МАПО Росздрава”.

Личный вклад автора. Автором сформулирована цель исследования, задачи, проведен поиск и анализ научной информации по рассматриваемой проблеме. Самостоятельно прооперировано более 65% пациентов с аномалиями развития, повреждениями позвоночника и спондилолистезами, вошедших в исследование. Разработан алгоритм диагностики сегментарной нестабильности растущего позвоночника; параметры и спинальные имплантаты для коррекции врожденной деформации и фиксации позвоночно-двигательного сегмента у пациентов раннего возраста. Выполнено анатомо-антропометрическое и экспериментальное исследования.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net