Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Мельниченко Сергей Юрьевич. Оперативное лечение переломов дистального конца бедра : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Мельниченко Сергей Юрьевич; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"].- Москва, 2008.- 121 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ВВЕДЕНИЕ 7

ГЛАВА 1. Диагностика и лечение переломов дистального конца бедра (Обзор литературы).

ЫАнатомо-функциональные особенности дистального отдела
бедра. 13

1.2 Кровоснабжение бедренной кости, значение сосудистого
фактора при переломах и регенерации кости. 16

1.3 Классификация переломов дистальной трети бедренной
кости. 21

  1. Современные способы оперативного лечения переломов дистальной трети бедренной кости. 27

  2. Биологическая концепция остеосинтеза по АО. 39

Глава 2. Анализ собственного клинического материала и методы исследования.

  1. Общая характеристика 47

  2. Методы исследования 61

З Глава. Оперативное лечение переломов дистального конца бедренной кости.

3.1 Показания и выбор времени оперативного лечения.

  1. Показания и противопоказания к операции. 63

  2. Выбор времени операции. 65

3.2 Методы оперативного лечения переломов дистального конца
бедра.

  1. Предоперационная подготовка, предоперационное ведение больных. 73

  2. Предоперационное планирование, выбор метода остеосинтеза. 76

3.2.3Накостный остеосинтез. 86

  1. Остеосинтез стержнями. 100

  2. Остеосинтез винтами. 113

3.2.6 Остеосинтез с использованием аппаратов внешней
фиксации. 117

Глава 4. Результаты лечения, ошибки и осложнения.

  1. Ближайшие результаты лечения. 141

  2. Отдалённые результаты лечения. 149

  3. Ошибки и осложнения. 152

  1. Тактические ошибки. 153

  2. Технические ошибки. 153

  3. Инфекционные осложнения. 159

Заключение 169

Выводы 174

Практические рекомендации 175

Список литературы 176

Список сокращений

АД - артериальное давление;

АНФ - аппарат наружной фиксации;

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание;

ДПБК - дистальный перелом бедренной кости;

ДТП - дорожно-транспортное происшествие;

ЖЭ - жировая эмболия; "~

ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких;

КТ - компьютерная томография;

КЩС - кислотно-щелочное состояние;

МИО - малоинвазивный остеосинтез;

МИЛО — минимально-инвазивный остеосинтез пластинами

НО - накостный остеосинтез;

ОВВФ — открытое вправление внутренняя фиксация;

ОЦК - объём циркулирующей крови;

ПХО - первичная хирургическая обработка;

СГМ - сотрясение головного мозга;

СМП - скорая медицинская помощь;

ТБ - травматическая болезнь;

УГМ - ушиб головного мозга;

УЗАС - ультразвуковое ангио сканирование;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЦВД - центральное венозное давление;

ЧКДО - чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез;

ЧМТ - черепно-мозговая травма;

ШКГ - шкала ком Глазго;

ЭОП - электронно-оптический преобразователь;

АО - Arbeitsgemeinschaft fur Ostheosynthesefragen;

DFN - distal femoral nail;

EFN - expert femoral nail

DCS - dinamik condilar screw;

L.I.S.S. -Less Invasive Stabilisation System

UFN - unreamed femoral nail;

UHN - unreamed humeral nail;

UTN - unreamed tibial nail;

Введение к работе:

Актуальность темы исследования

Проблема борьбы с различными видами травматизма и его последствиями одна из наиболее острых в современной медицине. Перманентный рост травматизма, обусловленный интенсивностью технологических процессов на производстве, насыщением жизненного пространства человека транспортом и глобальными изменениями демографии в виде старения населения, постоянно усугубляют эту проблему (Теодоридис К.А. Журавлёв С.М. 1997), что особенно характерно для таких крупных мегаполисов как Москва.

По данным различных авторов внутрисуставные и околосуставные переломы дистального конца бедренной кости составляют 6 - 8% по отношению к переломам скелета и 12-25% по отношению к переломам бедра. У молодых пациентов они обычно являются следствием высокоэнергетичной травмы (ДТП, падение с высоты). Из-за значительной величины травмирующего воздействия доля политравмы при таких повреждениях весьма высока, по данным литературы одна треть молодых пациентов имеет сочетанные повреждения, и лишь у 20% пациентов перелом дистального отдела бедра является изолированным повреждением. В отличие от молодых пациентов, у пожилых такие переломы возникают при незначительных травмирующих воздействиях на фоне остеопороза (Hax PM 1996; O’Brien PJ, Meek RN, Blachut PA 2001). Переломы дистального конца бедра относятся к наиболее тяжёлым повреждениям опорно-двигательного аппарата. От 5-45% всех случаев приводят к неудовлетворительным исходам лечения: замедленной консолидации, несращению перелома, формированию ложного сустава, деформации конечности, стойким нарушениям функции коленного сустава (Демьянов В.М. с соавт. 1987; Кавтарадзе Д.А. с соавт. 1990; Ланда В.А. Мещерякова Т.И. 1997 , Морис Е. Мюллер 1996. Neer et. Al 1967, Wenzel H et. al.1970; Schatzker J and Lambert DC 1979; Heitemeyer U et. al. 1986; Sanders R et.al. 1989; Krettek C et. al.1996 и др.).

Сложность лечения дистальных переломов бедренной кости не подлежит сомнению (Митюнина Н.К. с соавт. 1977; Рубленник И.М. с соавт. 1990 Баскевич М.Я 1999; Krettek C et. al. 2001,2003 и др.), и обусловлена прежде всего анатомическими особенностями бедренной кости.

Биомеханические особенности дистального отдела бедра предопределяют «расшатывание» фиксаторов в губчатой кости эпиметафиза. Вынужденное длительное выключение из функции коленного сустава, при переломе нижней трети бедра, способствует возникновению стойкой разгибательной контрактуры коленного сустава (Корнилов Н.В. с соавт. 1988; Баскевич М.Я. 1999).

Приёмы консервативного лечения переломов дистальной трети бедренной кости (скелетное вытяжение с последующей фиксацией тазобедренной гипсовой повязкой или ортезом), безусловно, имеют право на существование и должны использоваться, но закономерно отходят на второй план в лечении взрослого контингента больных (Соломин Н.Л. 1996). Это объективно обусловлено присущими ему серьёзными недостатками: трудностями сопоставления и удержания отломков, развитием местной и общей гипокинезии, частыми несращениями и контрактурами, длительными сроками стационарного лечения, реабилитации и как следствие, значительными экономическими потерями (Ткаченко С.С. с соавт. 1987; Корнилов Н.В. с соавт. 1988; Баскевич М.Я. 1999; Розинов В.М. с соавт 1999; Schatzker J and Lambert DC 1979; Heitemeyer U et. al. 1986; Johnson KD 1987; Mise RD et. al. 1982 Sanders R et.al. 1989; Krettek C et. al.1999).

В современной литературе, особенно в последнее время, достаточно часто обсуждается проблема стабильного функционального остеосинтеза при переломах данной локализации. Предложено огромное количество фиксаторов, методик остеосинтеза (в том числе: интрамедулярный остеосинтез с блокированием, чрезмыщелковый остеосинтез двумя стержнями, накостный остеосинтез различными пластинами, аппараты внешней фиксации и т.д.), но не все из них отвечают предъявляемым к ним требованиям. Особенно это справедливо по отношению к открытым переломам. Так же нет единого мнения о сроках проведения оперативного пособия, особенно с учётом общего состояния больного, наличия сочетанной травмы, переломов других локализаций а также возраста пациента.

Восстановление анатомической формы кости и надёжная стабильная фиксация отломков создают механический покой в зоне костной раны, что благотворно для формирования костного регенерата и обеспечивает восстановление опороспособности и функции конечности в ранние сроки, являясь важным средством профилактики возможных ортопедических осложнений, а так же возникновения или прогрессирования остеопороза. Поэтому дальнейшее совершенствование способов лечения переломов данной локализации является актуальной проблемой травматологии.

Цель и задачи исследования:

Создать эффективную систему раннего оперативного лечения переломов дистального конца бедра, с целью максимально быстрого восстановления функции конечности. Для решения этой цели поставлены следующие задачи:

  1. Определить показания к оперативному лечению, оптимальные сроки его проведения в зависимости от общего состояния больного, оценка тяжести которого будет проводиться по шкале TS.

  2. Обосновать выбор метода остеосинтеза в зависимости от характера перелома и его локализации.

  3. Разработать аппарат оригинальной конструкции для лечения внутрисуставных переломов. Определить показания и разработать методику фиксации дистального отдела бедра аппаратом оригинальной конструкции.

  4. Изучить результаты лечения в следующих группах: больные, которым остеосинтез выполнялся по стандартной методике и больные оперированные с помощью малоинвазивной техники остеосинтеза.

  5. Сравнить сроки пребывания в стационаре в зависимости от выбранной методики фиксации, наличия сопутствующих повреждений. Произвести оценку результатов лечения в ближайшем послеоперационном и отдалённом периоде.

  6. Провести детальный анализ ошибок и осложнений.

Научная новизна.

Определено оптимальное время выполнения остеосинтеза у больных с сочетанной травмой и переломами дистального конца бедра в зависимости от тяжести состояния, оценка которого производилась по шкале TS.

Проведён сравнительный анализ результатов лечения пациентов с переломами дистального конца бедренной кости, остеосинтез у которых осуществлялась с помощью малоинвазивного техники, и пациентов которым выполнялся стандартный остеосинтез.

Определены преимущества использования современных фиксаторов (пластин с угловой стабильностью, стержней без рассверливания с блокированием) при переломах дистального конца бедра.

Разработано устройство для остеосинтеза надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов бедра, которое может применяться при лечении как закрытых, так и открытых переломов дистального конца бедренной кости. Фиксация в аппарате может осуществляться как окончательный, так и промежуточный этап лечения с последующим переходом на внутренний остеосинтез.

Практическое значение работы

Оценка тяжести состояние по шкале TS позволяет определить оптимальное время и объём оперативного вмешательства у больных с переломами дистального конца бедра и сочетанной травмой. Применение техники малоинвазивного остеосинтеза и современных фиксаторов (пластин с угловой стабильностью, стержней без рассверливания с блокированием) позволяют стабильно фиксировать переломы дистального конца бедра у пациентов с сочетанной и множественной травмой. Методика использования запатентованного устройства для остеосинтеза надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов бедра, может применяться при лечении как закрытых, так и открытых переломов дистального конца бедренной кости. Фиксация в устройстве может осуществляться как окончательный, так и промежуточный этап лечения с последующим переходом на внутренний остеосинтез, и позволяет получить хорошие результаты лечения у пациентов с сочетанной травмой.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены и используются в практической работе травматологических отделений ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова и ГКБ № 64.

Положения, выносимые на защиту

  1. Показанием к оперативному лечению являются все переломы дистального конца бедра.

  2. Оптимальным сроком выполнения остеосинтеза при изолированных переломах являются первые 10 суток. При сочетанной травме операции должны выполняться в первые трое суток, если оценка по шкале TS составляет не менее 12 баллов, в противном случае оперативное лечение должно осуществляться в отсроченном периоде через 10-14 суток с момента травмы (период окончательной компенсации).

  3. Методом выбора при всех типах переломов дистального отдела бедренной кости, за исключением переломов типа В, является остеосинтез с применением пластин с угловой стабильностью. Показания к фиксации с помощью различных аппаратов наружной фиксации должны быть ограниченны. Применение аппаратов наружной фиксации оправдано при открытых переломах и в случае использования их как промежуточный метод фиксации в остром периоде травмы.

  4. Устройство для остеосинтеза надмыщелковых и чрезнадмыщелковых переломов бедра может применяться при лечении закрытых и открытых переломах дистального отдела бедренной кости, как метод промежуточной или окончательной стабилизации переломов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены в докладах на всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» Москва 30.09 – 1.10.2003г., на Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее», Москва 7-9 апреля 2003г. и

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ г. Москва 21 декабря 2007года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано пять научных работ.

Объём и структура работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net