Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Травматология и ортопедия

Диссертационная работа:

Доржиев Чингис Саянович. ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ МЕТОДОМ НАРУЖНОЙ ФИКСАЦИИ : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Доржиев Чингис Саянович; [Место защиты: ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии"].- Москва, 2008.- 168 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Введение 5

Глава 1. Обзор литературы 13

1.1. Статистические данные 13

1.2. Клиническая характеристика пострадавшего с повреждением
таза 13

  1. Диагностика повреждений таза 17

  2. Механизм повреждений тазового кольца. Характеристика структурных нарушений 22

  3. Классификация повреждений таза 24

1.6. Лечение повреждений таза 31

  1. Обезболивание 31

  2. Инфузионно-трансфузионная терапия 32

  3. Консервативное лечение ...34

  4. Хирургическое лечение больных с нестабильными

повреждениями таза 37

Резюме 51

Глава 2. Теоретический анализ биомеханики тазового кольца

человека 53

Глава 3. Экспериментальные исследования.

3.1. Планирование и методика постановки стендовых
исследований 73

3.2. Первый этап. Исследование биомеханики интактного таза 76

  1. Второй этап. Исследование посттравматической нестабильности тазового кольца 81

  2. Биомеханическое обоснование фиксации однорычаговых и двухрычаговых повреждений таза 95

  3. Третий этап. Исследование прочности фиксации нестабильных повреждений таза некоторыми конструкциями 107

3.6. Четвертый этап. Анатомо-хирургическое обоснование безопасности

рекомендуемых позиций чрескостных элементов фиксации 123

Глава 4. Клиническая характеристика больных и методы исследования
130

4.1 Клиническая характеристика больных с повреждениями таза 133

  1. Оказание неотложной помощи пострадавшим с повреждениями таза 138

  2. Диагностика повреждения таза и органов малого таза 140

  3. Сроки предоперационной подготовки больных 142

  4. Сравнительная характеристика оперативных методов при лечении травмы таза 144

  5. Активизация пациентов в послеоперационном периоде 161

  6. Ортопедические осложнения после первого оперативного лечения 163

  7. Осложнения при лечении повреждений таза 168

4.2 Клиническая характеристика больных с последствиями травмы

таза 171

4.2Л Диагностика застарелых повреждений тазового кольца. 174

  1. Сравнительный анализ оперативных методов при лечении последствий травмы таза 175

  2. Осложнения при лечении последствий травмы таза 186

Глава 5. Обсуждение результатов собственных исследований 188

5.1. Анализ биомеханических исследований тазового кольца 188

5.2.Обсуждение результатов лечения повреждений таза 195

5.3. Обсуждение результатов лечения последствий травмы таза 204

Заключение 216

Выводы 218

Список литературы 220

Список принятых сокращений

АД - артериальное давление

АНФ - аппарат наружной фиксации

БК - бедренная кость

БМК - боковые массы крестца

ВФ - внутренняя фиксация

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

КПК - крыло подвздошной кости

КПС - крестцово-подвздошное сочленение

КТ - компьютерная томография

ЛК - лонная кость

ЛС - лонный симфиз

МРТ - магнитно-резонансная томография

НФ - наружная фиксация

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ПК - подвздошная кость

ПХО - первичная хирургическая обработка

СГМ - сотрясение головного мозга

СЗП - свежезамороженная плазма

ТБС - тазобедренный сустав

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

ЦИТО - Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.

Приорова

НРБ - центральная районная больница

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧКЭ - чрескостный элемент

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

Введение к работе:

Проблема лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза, несмотря на достигнутые успехи в травматологии, до сих пор остается актуальной. По сводным статистическим данным, выход на инвалидность после травмы таза составляет 3 % общего числа освидетельствованных по поводу политравмы. После консервативного лечения стойкую инвалидность имеют 22 - 66,7% пострадавших, что почти в 3 раза превышает этот показатель у оперированных больных [142, 161, 171, 176, 205, 275]. Смертность при повреждениях таза составляет 10 - 46,3%), особенно она высока в группе больных с сочетанной травмой - до 50 % [31, 47, 78, 92, 241, 252]

По мнению авторитетных специалистов К.П. Минеев (1991), СМ. Кутепов (1992), В.А. Соколов (2002), М.М. Дятлов (2003), М. Tile (1984), Т. Phojemann (1996), к основным причинам неудовлетворительных результатов при оказании помощи таким больным относятся:

  1. сложность и полиморфизм клинической картины при сочетанных и множественных повреждениях, тяжесть общего состояния больных;

  2. диагностические ошибки при распознавании повреждений образований таза и в удалении от него;

  3. несовершенство методов лечения;

  4. дефекты в организации срочной помощи, оснащении кровезаменителями, специальным хирургическим инструментарием для остеосинтеза таза [49, 75, 93, 138, 254, 275].

Современные достижения в решении этой сложной многосторонней проблемы неразрывно связаны с вопросами, касающимися совершенствования диагностики, тактики, методов и средств хирургического лечения тяжелых травм таза.

Использование в последние десятилетия высокоинформативных лучевых методов, в частности компьютерной томографии, в диагностике переломов таза позволило снизить процент диагностических ошибок до 23,68 % [63].

Прогресе при оказании помощи данной категории больных в определенной степени достигнут благодаря многочисленным исследованиям вопросов политравмы, травматического шока, результатом которых стало внедрение в практику унифицированных шкал оценки тяжести состояния больного, тактических схем лечебно-диагностических мероприятий, в соответствии с которыми лечебные мероприятия при переломах таза относятся к разряду первоочередных.

Улучшению результатов лечения в значительной мере способствовало осмысление эффекта ранней фиксации нестабильных повреждений таза. На сегодняшний день большинство специалистов признают, что фиксация обладает противошоковым действием, обеспечивает профилактику гипостатических осложнений и хороший функциональный результат [66]. Неотложная фиксация нестабильных повреждений тазового кольца простыми аппаратами входит в алгоритм лечения тяжелых травм - ATLS (advanced trauma life support) [33].

Благодаря непрерывному творческому поиску хирургов-новаторов разработаны методы лечения повреждений таза, направленные на полное восстановление анатомии тазового кольца. Создан огромный арсенал средств фиксации переломов и вспомогательного инструментария, применение которых положительно отразилось на исходах травмы.

Большим вкладом в развитие остеосинтеза переломов можно считать использование при изготовлении металлофиксаторов индиферентных сплавов с большим запасом механической прочности и технологий высококачественной обработки поверхностей.

Вместе с тем, вопросы специализированного лечения, в частности четкое определение показаний к операции, выбор оптимального способа и методики хирургической стабилизации при различных видах повреждений таза, и ряд других остаются недостаточно изученными и дискуссионными.

Большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения обусловлено и тем, что предлагаемые методы не всегда способны

обеспечить надежную фиксацию повреждений. Мы считаем, это связано с недостаточно обоснованными подходами к хирургическому лечению травмы таза, а именно пренебрежением биомеханическими аспектами фиксации.

В доступной нам литературе встретились лишь единичные работы, посвященные изучению прочности фиксации костей таза, основанные на биомеханических исследованиях, которые главным образом представлены различными стендовыми исследованиями. На наш взгляд, в основе этих работ выбрана не самая удачная методика постановки эксперимента. В частности недостаточно точно воспроизводятся механические условия, в которых изучается поведение фиксатора. Ряд работ рассматривает только прочность отдельного элемента крепления в костной ткани или анатомо-морфометрическую структуру тазовых костей, годных для установки чрескостного элемента фиксатора. Остается до конца не ясным, какие механические факторы влияют на стабильность фиксации.

По-прежнему одним из главных направлений развития хирургического лечения остается снижение операционной травмы. В силу малотравматичности аппаратной фиксации многими специалистами признается обоснованность использования метода у этой категории пострадавших и перспективность его совершенствования. Однако анализ литературы показал, что при установке аппаратов наружной фиксации хирурги больше руководствуются морфометрическими особенностями тазовых костей и анатомией тазовой области, нежели биомеханическими взаимоотношениями поврежденного таза с фиксатором. В недостаточной мере при планировании оперативного вмешательства учитываются механические свойства костных отломков, направление сил, смещающих их при функциональных нагрузках, что, на наш взгляд, является причиной ограниченного использования всех возможностей метода.

Таким образом, вышеприведенные статистические данные, нерешенные вопросы в выборе оптимального метода фиксации повреждений таза,

отсутствие биомеханического обоснования фиксации костных отломков определяют актуальность темы и требуют научной доработки.

Цель исследования - на основе анализа данных биомеханических, анатомо-морфологических и клинических исследований разработать безопасные и надежные способы фиксации нестабильных повреждений таза.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

  1. Изучить биомеханику тазового кольца человека и определить значение его структурных элементов в скелетной функции таза.

  2. Определить основные факторы, влияющие на прочность фиксации поврежденного тазового кольца.

  3. По результатам клинического и экспериментального исследований сравнить эффективность известных способов хирургической коррекции повреждений таза с биомеханически обоснованной фиксацией аппаратом Пичхадзе 3 модели.

  1. Провести анализ ошибок и осложнений лечения повреждений тазового кольца.

  2. Дать клиническую оценку аппаратного лечения повреждений таза на основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения.

Научная новизна. Впервые в условиях экспериментального моделирования нагрузок действующих на таз в положении человека стоя на обеих ногах, сидя, ходьба с опорой на одну ногу:

  1. Изучена реакция структурных элементов препарата таза на нагрузку.

  2. Дана количественная оценка нестабильности типичных повреждений тазового кольца.

3. Определено направление смещения костных отломков поврежденного
таза.

Определены оптимальные, с точки зрения механики, позиции элементов конструкции аппарата наружной фиксации для фиксации различных повреждений таза.

По результатам данных экспериментального исследования проведена сравнительная оценка прочности биомеханически обоснованной фиксации аппаратом Пичхадзе 3 модели с известными способами, используемыми в практической деятельности травматологов.

Дано анатомо-топографическое обоснование безопасности рекомендуемых нами позиций установки чрескостных элементов.

Впервые на клиническом материале обобщен опыт лечения больных с повреждениями таза при помощи аппаратов наружной фиксации, основанного на принципах биомеханической концепции фиксации костных отломков.

Материалы и методы исследования.

1. При проведении исследования использовался теоретический анализ
напряженно-деформированного состояния тазового кольца человека, в
положениях стоя, сидя и при ходьбе.

  1. На четырнадцати трупных препаратах таза в условиях экспериментального моделирования активных положений человека с помощью аппарата «Zwick-1464» и специальных приспособлений проведены стендовые исследования: биомеханики целого тазового кольца человека, посттравматической нестабильности и прочности фиксации повреждений таза известными методами хирургической стабилизации.

  2. Безопасность использования рекомендуемых нами позиций чрескостных элементов фиксации исследована на трупном препарате человека с контрастным окрашиванием артериального русла тазовой области раствором гуаши и желатина.

4. С помощью КТ сканов таза и препаратов тазового кольца определено
соответствие рекомендуемых позиций чрескостных элементов фиксации
морфометрическим параметрам тазовых костей.

5. Сравнительный анализ эффективности методов внутренней и наружной фиксации основан на результатах лечения 66 больных с травматическими повреждениями тазового кольца и их последствиями. В работе использованы данные клинического, лабораторного, рентгенологического, ультразвукового, статистического исследований, компьютерной томографии, МРТ.

Практическая значимость исследования.

1. Стендовые исследования с неповрежденными препаратами и
моделями повреждений таза позволили нам:

- определить значение отдельных структурных элементов таза в реализации
опорной функции таза, что способствует правильному определению
приоритетов при восстановлении поврежденных структур;

- доказать достоверность основных положений биомеханической
классификации И. М. Пичхадзе, а именно выявить зависимость тяжести
биомеханических нарушений от локализации повреждения относительно
крестцово-подвздошно-бедренной и крестцово-подвздошно-седалищной
силовых дуг;

определить показания к хирургическому лечению с биомеханической точки зрения;

разработать оптимальные варианты компоновок аппаратов для фиксации одно- и двухрычаговых повреждений таза, позволяющие минимизировать число элементов фиксации и повысить её надежность;

установить диапазон фиксационных возможностей широко используемых в практике способов хирургической стабилизации, который позволяет нам рекомендовать характер функциональных нагрузок в раннем реабилитационном периоде.

2. По результатам анализа лечения больных с нестабильными
повреждениями таза и их последствиями дана сравнительная оценка
эффективности внутренней фиксации и аппарата Пичхадзе 3 модели,
основанного на принципах биомеханической концепции фиксации отломков.

Положения, выносимые на защиту

  1. Реализация нормальной скелетной функции таза и его адаптация к функциональным нагрузкам осуществляются посредством сложного механизма взаимодействия костей, связок и сочленений и возможны при целостности каждого структурного элемента. Благодаря особому геометрическому положению костно-связочных структур их реакция на нагрузку представляет упруго-эластичные колебания, направленные на увеличение стабильности в сочленениях.

  2. Повреждения таза, сопровождающиеся нестабильностью, характеризуются тяжелым клиническим течением и выраженными биомеханическими нарушениями опорно-двигательной функции скелета.

  3. Для обеспечения максимально стабильной фиксации повреждения таза необходимо учитывать его биомеханический характер. Повреждения тазового кольца по биомеханическому принципу делятся на три основные группы: безрычаговые, однорычаговые, двухрычаговые. Опорная функция тазового кольца сохраняется при безрычаговых повреждениях и частично утрачивается при однорычаговых повреждениях. Наибольшей нестабильностью (полная утрата функции опоры) характеризуются двухрычаговые повреждения.

  4. Согласно биомеханической концепции фиксации костных отломков таза, безрычаговые переломы должны быть фиксированы на одном или двух уровнях. Однорычаговые переломы костей таза должны быть фиксированы на трех уровнях. Двухрычаговые переломы фиксируются на четырех и более уровнях.

  5. Для эффективного противодействия фиксационного усилия дестабилизирующим силам, возникающим в результате функциональных нагрузок, при компоновке аппарата необходимо учитывать их направление. Чрескостные элементы фиксации нужно располагать перпендикулярно вектору дестабилизирующей силы.

  1. Для выполнения двух главных условий прочной фиксации (пункты № 4, 5) с учетом анатомических особенностей области и морфометрических параметров костей таза оптимальным решением, является механически выгодное расположение ЧКЭ в костных отломках путем создания пространственно жестких фигур (треугольника, пирамиды).

  2. Аппарат Пичхадзе 3 модели является эффективным средством лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза, который можно использовать как противошоковое средство, так и окончательный способ лечения.

Список изобретений

По теме диссертации получено два рационализаторских предложения.

  1. Устройства для изучения биомеханики тазового кольца человека в норме и патологии № 3319 от 30.03.07. (И.М. Пичхадзе, Ч.С. Доржиев).

  2. Способ оценки прочности фиксации повреждений тазового кольца различными металлоконструкциями № 3320 от 30.03.07 (Ч.С. Доржиев, И.М. Пичхадзе).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах (текстовая часть - 219 страниц), содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, список литературы. Список литературы состоит из 175 источников на русском и 115 на иностранном языках. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 23 диаграммами и 78 рисунками.

Клинические исследования выполнены с использованием клинического материала отделений ФГУ ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова.

Экспериментальные исследования проводились в лаборатории испытаний изделий медицинской техники и метрологии ФГУ ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net