Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Оториноларингология

Диссертационная работа:

Шиленкова Виктория Викторовна. Острые и рецидивирующие синуситы у детей (диагностика и лечение) : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.04 / Шиленкова Виктория Викторовна; [Место защиты: ГОУДПО "Российская медицинская академия последипломного образования"].- Москва, 2008.- 285 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы

Синуситы осложняют 5% инфекций верхних дыхательных путей у детей (M.Revonta, 1999). Несмотря на внедрение в практику новых методик диагностики и лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП), совершенствование профилактического направления медицины, заболеваемость синуситами в детском возрасте по-прежнему остается на высоком уровне (Ф.И.Ершов, Т.И.Гаращенко, 1999; М.Р.Богомильский с соавт., 2001; С.С.Лиманский, 2001; J.Maurer, 2001). По обращаемости в ЛОР-отделения лечебных учреждений больные с заболеваниями ОНП являются доминирующей группой и составляют 62% (Т.И.Гаращенко, Е.Ю.Радциг, 2006).

В большинстве случаев причиной острого и рецидивирующего синусита является вирусная инфекция. Однако в зарубежной литературе имеются отдельные сообщения о влиянии гастроэзофагального рефлюкса (ГЭР) на развитие и поддержание воспалительных процессов в ОНП (P.Contencin et al., 1995; C.D.Phipps et al., 2000). В России работы, посвященные роли рефлюксной болезни в патогенезе синуситов, отсутствуют.

Самым распространенным методом исследования при синусите до настоящего времени остается обзорная рентгенография. Однако еще в 70-80-х годах прошлого столетия C.E.Shopfner (1973) и C.M.Glasier (1989) указывали, что обзорную рентгенографию не следует рассматривать как метод выбора в диагностике синуситов в педиатрической практике. У 75% детей с острыми инфекциями верхних дыхательных путей исследователи обнаруживали на рентгенограммах различные изменения в синусах даже при отсутствии симптомов синусита. Компьютерная томография (КТ), как более информативный метод, но в то же время дорогой и трудоемкий, имеет строгие показания. Как правило, он используется при осложненных синуситах, в сложных диагностических ситуациях и при подготовке больного к оперативному вмешательству (M.Revonta, 1999). Таким образом, актуальным является поиск альтернативных методов исследования ОНП, которые удовлетворяли бы требованиям оториноларингологов и могли применяться не только для диагностики, но и в процессе динамического наблюдения за течением заболевания. Метод должен быть информативным и безопасным. К числу таких методов относится двухмерное ультразвуковое исследование (УЗИ), однако методика применения его в диагностике синуситов у детей не разработана.

Основными направлениями лечения острого и рецидивирующего синусита являются эрадикация возбудителя, а также восстановление нормальной аэрации ОНП и мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки (М.Р.Богомильский и В.Р.Чистякова, 2005). Однако до сих пор не существует единого мнения в отношении антибиотикотерапии, т.к. у 33% детей с острым синуситом возбудитель инфекции не выявляется, а в 70% случаев положительная динамика наблюдается и без применения антибиотика (P. van Cauwenberge, 1999). Дети с рецидивирующими синуситами, как правило, относятся к группе часто болеющих детей (Т.И.Гаращенко, Е.Ю.Радциг, 2006). Длительный и неоднократный прием антибиотиков может привести к развитию дисбактериоза, аллергии и других побочных эффектов. Поэтому все чаще в литературе появляются сообщения о необходимости ограничения использования системной антибактериальной терапии (van H.Buchem, 1992).

Альтернативным лечением является местное воздействие на ОНП. Однако и в этой проблеме имеются спорные моменты. По данным Л.С.Сенченко и Н.А.Флигинских (1991), синуситы чаще наблюдаются у детей до 10 лет (82,7%). Этот возраст характеризуется малыми размерами ОНП, и использование пункционного метода небезопасно (В.И.Богатышев, 1983). Кроме того, синусит редко протекает как моносинусит. В большинстве случаев имеется сочетанное поражение ОНП (Л.С.Сенченко с соавт., 1981; В.С.Козлов, 1994). Поэтому лечение должно быть направлено на санацию всех пораженных пазух одновременно, а выбранный для этой цели метод - минимально травматичным. К числу таких методик относится ЯМИК-метод, основанный на создании в полости носа управляемого отрицательного давления (В.С.Козлов, Г.И.Марков, 1993). Однако использование ЯМИК-метода у детей в литературе практически не отражено. Остается не изученным влияние отрицательного давления, в том числе ЯМИК-метода, на двигательную активность и транспортную функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа. Недостаточно внимания уделяется исследованию дыхательной функции полости носа и носового цикла при синуситах у детей.

Одной из актуальных проблем оториноларингологии являются аденоидные вегетации. Персистирующие в аденоидной ткани патогенные бактерии и вызванные нарушением носового дыхания застойные явления в слизистой оболочке полости носа способствуют развитию воспалительных процессов в ОНП и нередко приводят к хронизации процесса (Л.С.Сенченко, Н.А.Флигинских, 1991; J.M.Bernstein, 1998). Большинство авторов предлагают включать аденотомию в комплекс лечебных мероприятий при хронических и рецидивирующих синуситах (А.С.Юнусов, В.П.Быкова, 1988; C.D.Bluestone, 1992; S.J.Vandenberg, D.G.Heatley, 1997). Однако выполнение оперативного вмешательства без предварительной санации ОНП может привести к развитию осложнений и сохранению симптомов болезни в послеоперационном периоде.

Таким образом, диагностика и лечение острых и рецидивирующих синуситов у детей остается и на сегодняшний день актуальной проблемой, требующей решения. Необходимы дальнейшие исследования по изучению функционального состояния полости носа у детей в норме и при воспалении ОНП, разработка надежного метода диагностики патологических изменений в пазухах носа, комплексных мер по эффективному и щадящему лечению острого и рецидивирующего синусита. Различные точки зрения на лечение синусита свидетельствуют о том, что эта проблема далека от решения.

Цель работы: повышение эффективности диагностики и лечения острых и рецидивирующих синуситов у детей.

Задачи исследования:

  1. Исследовать функциональное состояние мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа у детей различных возрастных групп в норме и при острых синуситах.

  2. Определить динамические показатели дыхательной функции полости носа у детей в норме и при острых синуситах.

  3. Изучить носовой цикл у здоровых детей и детей с гнойно-воспалительными процессами в пазухах носа.

  4. Исследовать влияние отрицательного давления на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа.

  5. Разработать методику двухмерной ультразвуковой диагностики заболеваний околоносовых пазух у детей и изучить возможности метода в динамическом наблюдении и оценке эффективности лечения синусита.

  6. Изучить информативность двухмерного ультразвукового исследования в сравнении с другими методами диагностики синуситов в детской практике (оптическая эндоскопия и обзорная рентгенография).

  7. Определить эффективность применения ЯМИК-метода у детей с учетом дифференцированного подхода к лечению острых и рецидивирующих синуситов.

  8. Разработать схему комплексного подхода к лечению детей, страдающих аденоидными вегетациями и рецидивирующим синуситом.

  9. Исследовать роль гастроэзофагального рефлюкса в патогенезе воспалительных процессов полости носа и околоносовых пазух у детей и разработать алгоритм диагностики и ведения больных рецидивирующими синуситами с учетом данной патологии желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна исследования

В работе решена новая научная проблема современного комплексного подхода к диагностике и лечению острых и рецидивирующих синуситов у детей. Доказана высокая точность и чувствительность двухмерного УЗИ в диагностике данной патологии по сравнению с традиционным рентгенологическим методом исследования.

Определен дифференцированный подход к терапии острых, неосложненных синуситов у детей с учетом тяжести течения заболевания и в соответствии с принципами доказательной медицины установлена эффективность применения ЯМИК-метода в качестве монотерапии нетяжелых форм заболевания.

Впервые определена роль ГЭР как одного из возможных факторов, способствующих рецидивированию воспалительных процессов в полости носа и ОНП у детей. Установлено, что ведущим механизмом в патогенезе синуситов при ГЭР является нарушение транспортной и двигательной активности цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа.

Впервые в отечественной практике изучена двигательная и транспортная функция мерцательного эпителия полости носа у здоровых детей и у детей с острыми воспалительными процессами в пазухах носа. Определены нормы времени мукоцилиарного транспорта (МЦТ) и частоты биения ресничек (ЧБР) эпителия слизистой оболочки в разных анатомических зонах полости носа. Доказано отсутствие возрастных и половых различий показателей МЦТ в детском возрасте. Впервые установлено, что при остром гнойном синусите наблюдается нарушение не только транспортной, но и двигательной активности эпителия полости носа и полное восстановление времени сахаринового теста и частоты биения ресничек в течение 10 дней терапии ЯМИК-методом.

Доказано, что создаваемое при использовании синус-катетера ЯМИК управляемое отрицательное давление не оказывает заметного негативного влияния на функциональное состояние полости носа, тем самым определена безопасность ЯМИК-метода для терапии синуситов в детском возрасте.

Впервые изучена дыхательная функция полости носа у детей с учетом носового цикла. Определены возрастные нормы носового сопротивления и суммарного объемного потока (СОП) воздуха, проходящего через полость носа при вдохе и выдохе. Установлено, что с ростом ребенка происходит изменение показателей носового дыхания в виде увеличения объемного потока и уменьшения носового сопротивления, причем наиболее выраженная динамика отмечается в период младшего школьного и подросткового возраста.

Впервые установлено, что носовой цикл является достаточно стойким феноменом, отражающим физиологию полости носа. Носовой цикл имеет место, как у большинства здоровых детей, так и при наличии воспалительных процессов в полости носа и ОНП. Основной отличительной особенностью носового цикла при острых синуситах является укорочение его периодичности.

Практическая значимость работы

Предложена методика двухмерной ультразвуковой диагностики синуситов у детей и определены основные ультразвуковые параметры различных воспалительных процессов в пазухах носа.

Доказано, что двухмерное ультразвуковое сканирование позволяет безопасно и достоверно контролировать состояние ОНП в процессе лечения синусита у детей.

Впервые изучены недостатки метода УЗИ ОНП и предложены способы их устранения, что, несомненно, повысит качество ультразвуковой диагностики синуситов на практике.

Предложены алгоритмы диагностики и лечения синусита у детей с учетом сопутствующей патологии (аденоидные вегетации, хронический аденоидит, ГЭР). Разработанная тактика комплексного обследования и лечения детей с острыми и рецидивирующими синуситами позволяет решить проблему быстрой и качественной санации ОНП в педиатрической практике и предупредить развитие рецидивов заболевания.

Изучены возрастные особенности применения ЯМИК-метода у детей, разработаны показания и противопоказания для его использования в детской практике, в том числе на амбулаторном этапе. Доказано, что использование ЯМИК-метода сокращает сроки реабилитации детей с патологией ОНП и носоглотки. Комплексное, консервативное лечение хронического аденоидита и сопутствующего синусита с применением ЯМИК-метода позволяет в ряде случаев отказаться от аденотомии.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Динамика основных показателей носового дыхания, каковыми является суммарный объемный поток и носовое сопротивление, с ростом ребенка не сопровождается изменением показателей мукоцилиарного транспорта и двигательной активности реснитчатого эпителия слизистой оболочки носовой полости.

  2. Двухмерное ультразвуковое исследование обеспечивает качественную диагностику воспалительных заболеваний околоносовых пазух у детей и динамическое наблюдение за эффективностью проводимой терапии.

  3. ЯМИК-метод является методом выбора в терапии острых и рецидивирующих синуситов у детей, в том числе после неэффективной системной антибиотикотерапии. Использование синус-катетера ЯМИК позволяет в значительной степени сократить сроки санации околоносовых пазух.

  4. Гастроэзофагальный рефлюкс способствует нарушению мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа, что следует рассматривать как один из патогенетических механизмов развития рецидивирующих воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазух в детском возрасте.

Внедрение результатов исследования

Предложенная методика двухмерного ультразвукового сканирования ОНП и схема применения ЯМИК-метода в терапии синуситов у детей прошли апробацию и используются в нескольких лечебных учреждениях г. Ярославль: детской клинической больнице №3, городской клинической больнице скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева, Медико-санитарной части УВД по Ярославской области, а также в городской клинической больнице №5 МедВАЗ г. Тольятти, клинике Доктора Михайлова (г.Алматы), Южно-Казахстанской областной клинической больнице (г.Шымкент). Полученные результаты используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами постдипломного образования на кафедре ЛОР-болезней Ярославской государственной медицинской академии, на кафедре оториноларингологии Южно-Казахстанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии и логопатологии» (Санкт-Петербург, 1994); научно-практической конференции врачей Ярославской области «Актуальные проблемы медицинской науки и детского здравоохранения» (Ярославль, 2000); IV конгрессе Российского общества ринологов и XX Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Ярославль, 2001); XIX конгрессе Европейского общества ринологов и XXII Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Ульм, Германия, 2002); V Международном конгрессе «Хирургии Голова-Шея» (Анкара, Турция, 2002); V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003); Региональной конференции оториноларингологов Архангельской области «Актуальные вопросы оториноларингологии и отохирургии» (Архангельск, 2003); Международной научно-практической конференции врачей-оториноларингологов Узбекистана (Ташкент, 2003); XXII Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Сеул, Корея, 2003); Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2003); XX конгрессе Европейского общества ринологов и XXIII Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Стамбул, Турция, 2004); XXIV Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Рим, Италия, 2005); восьмом Российском курсе «Современная функциональная эндоназальная хирургия» (Ярославль, 2005); IV Российской научно-практической конференции «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (Москва, 2005); III Балтийском конгрессе оториноларингологов (Вильнюс, Литва, 2005); VI конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2005); XXI конгрессе Европейского общества ринологов и XXV Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» (Тампере, Финляндия, 2006); III, V и VI Всероссийских конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2004, 2006, 2007); XVI съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006); Всероссийской конференции «Стандартизация в оториноларингологии» и I Пленуме Российского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2007); XII конгрессе Международного ринологического общества (Венеция, Италия, 2007); заседаниях научно-практического общества оториноларингологов Ярославской области (Ярославль, 2004-2007).


Публикации

По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них 19 – в центральных рецензируемых изданиях, определенных ВАК, 11 – за рубежом, глава в книге «Оториноларингология. Национальное руководство» (2007), 3 учебно-методических пособия для врачей.

Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ ультразвукового исследования заболеваний околоносовых пазух», заявка №2007108433 от 06.03.2007, авторы: В.В.Шиленкова, В.С.Козлов, А.А.Шиленков, В.В.Бырихина.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 344 страницах и состоит из введения, шести глав, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 425 библиографических источников, в том числе 155 работ отечественных и 270 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 107 рисунками и 36 таблицами.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net