Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Дмитриева Марина Витальевна. Раны мягких тканей головы и их роль в возникновении внутричерепных воспалительных осложнений у больных с черепно-мозговой травмой : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.28 / Дмитриева Марина Витальевна; [Место защиты: ГУ "Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт"].- Санкт-Петербург, 2008.- 107 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: 2

ВВЕДЕНИЕ: 5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11

1.1. История изучения черепно-мозговой травмы 11

1.2. Пути проникновения инфекции в полость черепа 13

1.3. Критерии диагностики открытой и закрытой черепно-мозговой травмы 18

1.4. Воспалительный процесс в полости черепа 29

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 43

2.1. Общая характеристика материала 43

2.2. Методы исследования 47

ГЛАВА 3. РАСЧЕТ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ЦИТОЗА ЛИКВОРА У БОЛЬНЫХ С

СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ 53

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЦИТОЗА ЛИКВОРА, КЛИНИКИ И ЛАБО

РАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАКРЫТОЙ И ОТКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ 64

4.1. Сравнительная оценка цитоза ликвора, клиники и лабораторных показателей у пациентов с закрытой черепно мозговой травмой 64

4.2. Сравнительная оценка цитоза ликвора, клиники и лабораторных показателей ей у пациентов с открытой черепно мозговой травмой 71

4.2.1. Открытая непроникающая черепно-мозговая травма 71

4.2.2. Открытая проникающая черепно-мозговая травма 76

ГЛАВА 5. ЗАВИСИМОСТЬ ЧАСТОТЫ РАЗВИТИЯ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОТ ПОВРЕЖДЕНИЯ АПОНЕВРОЗА, ЛОКАЛИЗАЦИИ РАНЫ И ЕЕ НАГНОЕНИЯ, А ТАКЖЕ ОТ ПОДЛЕЖАНИЯ ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА К РАНЕ ПОКРОВОВ И НАЛИЧИЯ КРОВОИЗЛИЯНИЯ В СУБАРАХНОИДАЛЬ НОМ ПРОСТРАНСТВЕ 83

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 96

ВЫВОДЫ 104

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 105

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 106

ПРИЛОЖЕНИЕ 1  

Введение к работе:

Актуальность исследования

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, в связи с тем, что составляет от 36 до 40 % от всех видов травм, а при сочетанных поражениях этот процент возрастает до 60-65 % (Фраерман А. П., Хилько В. А., Шулев Ю. А и соавт., 1997; Гайдар Б. В., 1998; Лебедев В. В., Крылов В. В., 2000). ЧМТ с момента альтерации и на всем протяжении травматической болезни характеризуется развитием сложных патоморфологических и патофизиологических явлений, разворачивающихся в определенной последовательности.

Несмотря на кажущуюся теоретическую завершенность проблемы изучения ЧМТ, существует целый ряд вопросов, которые являются спорными или недостаточно освещенными. Работы, посвященные развитию интракраниальной инфекции в остром периоде травмы единичны, при этом нет четкой дифференцировки реактивного асептического менингита и бактериального гнойного менингита на ранних его стадиях. Также отсутствуют работы, освещающие возможную связь частоты развития внутричерепных воспалительных осложнений от расположения раны мягких тканей головы.

Особая роль в распространении инфекции в полость черепа принадлежит венозной сосудистой сети и ее анастомозам. Связь между венами мягких тканей головы, диплоическими венами и синусами твердой мозговой оболочки осуществляется эмиссарными венами (Шодиев А. Ш., Мадьяров С. Д., Бекташев Р. Б., Исанов С. Х., 1992; Потапов А. А., Гайтур Э. И., 2001). Но далеко не все вены-эмиссарии участвуют в распространении инфекции в полость черепа с его покровов.

В связи с этим, Д. Б. Беков (1965) разделяет все vv. emissariae на три группы. Так первую группу составляют истинные вены-эмиссарии, которые соединяют внутричерепную венозную систему через отверстия на поверхности кости с экстракраниальным венозным руслом. К ним относят лобную, височную, затылочную, теменную и сосцевидную эмиссарные вены. Несмотря на анатомическое единство сосцевидного отростка и височной кости, сосцевидную область выделяют отдельно, описывая расположение в сигмовидной борозде foramen mastoideum, в котором проходит v. emissariae mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидной пазухой. (Егоров Б. Г., 1949; Поленов А. Л., Бабчин И. С., Созон-Ярошевич А. Ю., 1954; Островерхов Г. Е., Лубоцкий Д. Н., Бомаш Ю. М., 1964). Частота встречаемости истинных эмиссарных вен зависит от их локализации. К самым редким относят лобную и височную вены, они определяются лишь в 1 % случаев. Теменная эмиссарная вена присутствует в 70 % наблюдений, вена сосцевидной области встречается в 80-85 % случаев, затылочных vv. emissariae, по данным Б. Г. Егорова (1949), может быть несколько.

Ложные эмиссарные вены, вторая группа, являются истоками диплоических вен. Они не имеют отверстий на поверхности наружной костной пластинки. Следовательно, кровь по этим выпускникам из синусов твердой мозговой оболочки поступает в диплоические вены, затем, по ним распространяется на основание черепа, а оттуда переходит в экстракраниальные венозные сплетения.

Вены эмиссарии основания, третья группа, соединяют синусы основания с экстракраниальным венозным руслом.

Дискуссионным остается разделение ЧМТ на «открытую» и «закрытую», так как недостаточно ясна роль поврежденного апоневроза в генезе внутричерепных воспалительных осложнений при определении грани между двумя этими вариантами травмы. Имеется большое количество работ, авторы которых резко разделились во мнениях иногда даже в пределах одной монографии. Так, например, существует три мнения деления ЧМТ на открытую и закрытую.

А. П. Фраерман и соавторы считают ЧМТ закрытой в тех случаях, когда абсолютно сохранена целостность покровов черепа (Фраерман А. П., Хилько В. А., Шулев Ю. А. и соавт., 1997), а при наличии даже поверхностных повреждений мягких тканей головы ЧМТ уже расценивают как открытую.

Другие авторы (Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А., 1994; Гайдар Б. В., 1998., 2002; Кондаков Е. Н., Кривецкий В. В., 2002; Черемисин В. М., Труфанов Г. Е., Рамешвили Т. Е. и соавт., 2002) к закрытой ЧМТ относят травму, при которой раны покровов черепа или отсутствуют, или они не проникают глубже апоневроза. При повреждении апоневроза (даже без подлежащего перелома костей), травму считают открытой.

Третьи полагают, что для квалификации ЧМТ как открытой, обязательным является наличие в проекции раны перелома костей свода черепа (Иргер И. М., 1971; Угрюмов В. М., 1974; Арутюнов А. И., 1969; Гельфанд В. Б., Маламуд М. Д., Истратов В. Г., 1986; Попов В. Л., 1988; Дралюк М. Г., Дралюк Н. С., Исаева Н. В., 2006; Donald W. M., 1999.).

Отсутствие единого мнения по этому вопросу лишает возможности стандартизировать клиническую тактику и, что не менее важно, судебно-медицинскую трактовку каждого конкретного случая.

Несмотря на применение все более эффективных антибиотиков в нейрохирургической практике, процент воспалительных осложнений в полости черепа остается по-прежнему достаточно высоким, в том числе и в виду отсутствия четко принятой методики подсчета воспалительного цитоза ликвора у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, что приводит к ошибкам в диагностике воспалительного процесса в подпаутинном пространстве и степени его выраженности.

Известно, что интракраниальный воспалительный процесс является грозным осложнением ЧМТ, которое часто приводит к серьезным последствиям и нередко заканчивается гибелью больного.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и прогнозирование риска развития инфекционных осложнений в полости черепа у больных с черепно-мозговой травмой.

Задачи исследования

  1. Определить значимость истинного цитоза ликвора как маркера внутричерепных воспалительных осложнений при черепно-мозговой травме у больных с субарахноидальным кровоизлиянием.

  2. Уточнить зависимость развития воспалительных осложнений в полости черепа от повреждения апоневроза и локализации ран мягких тканей головы.

  3. Выявить статистически значимую обусловленность частоты возникновения внутричерепных воспалительных осложнений от переломов костей свода и основания черепа.

  4. Оценить взаимосвязь развития воспалительных осложнений в полости черепа и реактивного менингита от наличия кровоизлияния в субарахноидальном пространстве.

  5. Разработать критерии прогноза риска развития внутричерепных воспалительных осложнений при различных вариантах черепно-мозговой травмы.

Научная новизна

На основе тщательного анализа, впервые доказана статистически достоверная связь частоты инфекционных осложнений в полости черепа с локализацией ран мягких тканей головы. Кроме того, в результате проведенного исследования установлено математически достоверное отсутствие зависимости интракраниального воспалительного процесса от повреждения апоневроза у пациентов с нейротравмой.

В отличие от ранее проведенных исследований у больных с различной степенью тяжести черепно-мозговой травмы отмечено, что субарахноидальное кровоизлияние не оказывает существенного влияния на возникновение инфекционного процесса в полости черепа, но при этом частота реактивного менингита при субарахноидальном кровоизлиянии заметно выше.

С применением многофакторной статистической обработки впервые разработан новый методический подход к оценке течения черепно-мозговой травмы, и на основе предлагаемой формулы представляется обоснованная вероятность развития воспалительных осложнений в полости черепа уже при первичном осмотре пострадавшего, что позволяет предсказать риск возможного их возникновения и вместе с тем составить перечень активных лечебных мероприятий.

Практическое значение

Для избежания ошибок в диагностике бактериального и реактивного менингита подсчет воспалительного цитоза у больных с субарахноидальным кровоизлиянием следует производить по формулам Фридмана и Фишмана. Эти методы расчета позволяют еще до развития клинической картины менингита установить наличие воспалительного процесса в полости черепа и вовремя произвести коррекцию антибиотикотерапии. Именно данный подход позволяет улучшить исход болезни, снизить клинические и лабораторные показатели гнойно-воспалительных осложнений и летальности при черепно-мозговой травме.

При первичном осмотре следует особое внимание уделять локализации ран покровов черепа, так как при их нахождении в теменной и затылочной области, а также в области сосцевидного отростка интракраниальные воспалительные осложнения развиваются заметно чаще.

На основании результатов нашего исследования уточнены критерии «открытости» черепно-мозговой травмы. Признано целесообразным пациентов с ранами мягких тканей головы, не зависимо от глубины раны, без подлежащего к ней перелома костей свода черепа относить к закрытой ЧМТ, а пострадавших с переломом основания черепа, ввиду нарушения герметичности изолированной черепно-мозговой полости, причислять к открытой ЧМТ и без ликвореи.

Выведена статистически значимая, формула прогноза, которая позволяет оценить риск развития внутричерепного воспаления при первичном осмотре и предпринять своевременное назначение антибактериальных препаратов в адекватных дозах.

Положения, выносимые на защиту

  1. Раны мягких тканей головы у больных с черепно-мозговой травмой необходимо тщательно анализировать и рассматривать как возможный нередкий фактор развития интракраниального воспалительного процесса, так как частота такого осложнения в значительной мере зависит именно от локализации раны, чем от повреждения апоневроза.

  2. Выделенные критерии «открытости» черепно-мозговой травмы дают достаточную обоснованность и целесообразность пострадавших с ранами мягких тканей головы относить к закрытой черепно-мозговой травме, независимо от их глубины. Наряду с этим, переломы основания черепа, которые не сопровождаются ликвореей, причислять к открытой черепно-мозговой травме, вследствие нарушения при них герметичности изолированных полостей.

  3. Прослеживается четкая зависимость между развитием асептического менингита у больных с черепно-мозговой травмой и наличием субарахноидального кровоизлияния, при этом существенного влияния на возникновение внутричерепных воспалительных осложнений кровоизлияние в подпаутинное пространство не оказывает, что подтверждается расчетом воспалительного цитоза по формулам Фридмана и Фишмана.

  4. Интракраниальный воспалительный процесс у пострадавших с черепно-мозговой травмой чаще развивается при переломах костей свода черепа в проекции раны и при переломе его основания (значительно возрастая при наличии ликвореи), в отличие от больных с изолированными ранами покровов черепа различной глубины, и при локализации ран и перелома костей свода черепа в разных областях.

Публикации

По теме диссертации опубликовано в 7 печатных работ, из них 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК: Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (2006); Вестник Санкт-Петербургского университета (2007) и 5 работ опубликовано в материалах конференции «Поленовские чтения» (2006, 2007). В опубликованных работах выделено значение локализации ран мягких тканей головы в развитии внутричерепных воспалительных осложнений у пациентов с черепно-мозговой травмой, уточнено отсутствие роли апоневроза в возникновении такого типа осложнений и отмечена зависимость асептического менингита от субарахноидального кровоизлияния в остром периоде нейротравмы.

Внедрение в практику

Результаты исследования применяются в клинической практике отделения травмы нервной системы и ее последствий в Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова, а также в практической деятельности областного Бюро СМЭ и областной клинической больницы в г. Пскове.

Апробация работы

Результаты исследования были доложены на конференции молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» по разделу «Травма нервной системы. Черепно-мозговая травма» (2006), а также на заседании проблемной комиссии по нейрохирургии травмы нервной системы и ее последствий ФГУ РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (2008).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Основной текст диссертации изложен на 104 страницах машинописного текста, включает 6 таблиц и 28 рисунков. В списке литературы приводится 169 источников, из них 108 отечественных и 61 зарубежная работа.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net