Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Офтальмология

Диссертационная работа:

Тачиева Елена Санловна. Псевдоэксфолиативный синдром (клинико-морфологические особенности, лечение псевдоэксфолиативной глаукомы) : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.08 / Тачиева Елена Санловна; [Место защиты: ГОУДПО "Российская медицинская академия последипломного образования"]. - Москва, 2005. - 106 с. : 18 ил. РГБ ОД,

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Введение. 6

Глава 1. Обзор литературы. 15

1.1. Псевдоэксфолиативный синдром - распространённость и

терминология. 15

1.2.Этиологические факторы возникновения

псевдоэксфолиативного синдрома. 16

1.3. Патогенетические аспекты возникновения
псевдоэксфолиативного синдрома. 18

1.3.1. Амилоидоз - как один из ведущих этиопатогенетических

факторов развития псевдоэксфолиативного синдрома. 26

  1. Диагностика псевдоэксфолиативного синдрома. 30

  2. Осложнения псевдоэксфолиативного синдрома. 31

1.5.1. Дистрофические изменения переднего отрезка глаза. 31

1.5.2. Псевдоэксфолиативная глаукома и современная тактика
лечения. 32

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 35

2.1. Материал исследования. 35

2.2 Гистологические, гистохимические и морфометрические

методы исследования. 37

2.3.Клиническая часть 41

2.4. Клинико-функциональные методы исследования 45

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 47

ГЛАВА 3. Клинико-морфологическое исследование. 47

3.1. Морфогистохимическая характеристика старческого
локального изолированного амилоидоза цилиарного тела. 47

3.2.Морфометрическая характеристика изменений стромально-
клеточной реакции цилиарного тела при старческом локальном
изолированном амилоидозе. 51

  1. Изменения интенсивности свечения амилоид содержащих структур цилиарного тела в динамике при изолированном амилоидозе цилиарного тела. 55

  2. Сочетанный амилоидоз цилиарного тела со старческим церебральным амилоидозом и \ или с амилоидозом островков поджелудочной железы. 62

  3. Старческий локальный амилоидоз и сенильная патология переднего отрезка глаза (глаукома, старческая катаракта). 65

4.Глава Результаты клинических исследований. 68

4.1. Эпидемиология ПЭС, его взаимосвязь с заболеваниями

глаза. 68

  1. Влияние пилокарпина на динамику ВГД при псевдоэксфолиативной глаукоме. 70

  2. Изменения гидродинамических показателей при псевдоэксфолиативной глаукоме. 72

4
4.4. Изменения термографических данных при

псевдоэксфолиативной глаукоме.

4.5. Оценка эффективности консервативного лечения
псевдоэксфолиативной глаукомы. 76

4.6. Оценка эффективности лазерного лечения
псевдоэксфолиативной глаукомы. 78

4.7. Взаимосвязь псевдоэксфолиативного синдрома с сердечно
сосудистой и неврологической патологией. 83

ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов. 88

ВЫВОДЫ. 100

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 103

Список применяемых сокращений

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

ПЭ глаукома - псевдоэксфолиативная глаукома

ПЭ-материал - псевдоэксфолиативныи материал

ПЭС - псевдоэксфолиативныи синдром

ЭРГ - электроретинограмма

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

УПК - угол передней камеры

ГОБ - гематоофтальмический барьер

Введение к работе:

Несмотря на то, что псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) - заболевание известное на протяжении более восьми десятков лет, интерес к нему не ослабевает и в настоящее время (В. W. Streeten, A. J. Dark, 1994, R." Ritch, 1996, U. Schlotzer-Schrehardt, von der К. Mark, L Y .Sakai, G. O. Naumann, 1997).

Вероятно, причина столь пристального внимания клиницистов к ПЭС состоит в следующем: во-первых, установлено, что данный синдром не ограничивается глазной локализацией и является системным заболеванием, во-вторых, наличие псевдоэксфолиаций в глазу сопровождается развитием целого ряда.патологических состояний и осложнений (Н. И. Курышева, 2001).

Эпидемиологические исследования (Н. Forsius, 1988) свидетельствуют о том, что ПЭС встречается во всех географических регионах и распространённость его увеличивается с возрастом: от 1-2,5% (50-59 лет) до 30% (61-70 лет) - 42% (у лиц старше 70 лет). (U. Schlotzer-Schrehardt, S. Dorfler, G. Naumann, 1992)

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1988) отмечается тенденция к преобладанию лиц пожилого» возраста среди населения земного шара, поэтому проблемы гериатрии, в частности проблемы преждевременного старения, в офтальмологии, как и в других разделах клинической медицины, очень актуальны.

ПЭС представляет собой своеобразный возрастной дистрофический процесс в переднем отделе глаза. Сущность его заключается в образовании амилоидоподобного фибриллярного вещества (U. Schlotzer-Schehardt, М. R. Коса, 1992, А. П. Нестеров, 1995), которое откладывается в тканях глаза и различных внутренних органов, приводя к нарушению их функций.

7 Интраокулярная локализация ПЭ - материала приводит к вовлечению в

процесс радужной оболочки с последующей её дистрофией и гипоксией

переднего отрезка глаза (A. Ringvold, М. Davanger, 1981), нарушению функции

трабекулярного аппарата (U. Schlotzer-Schrehardt, G. О. Naumann, 1995, М.М.

Краснов, Г. Г. Зиангирова., О. В. Антонова, 2000), сокращению плотности

эндотелиальных клеток роговой оболочки, поскольку они принимают активное

участие в синтезе ПЭС - материала (G. О. Н. Neumann, U. Schlotzer-Schrehardt,

1994, G. О. Naumann, 1995), вызывает развитие помутнения хрусталика (П. П.

Фролова, Г. X. Хамитова, 1984).

К наиболее серьёзным осложнениям ПЭС при его глазной локализации следует отнести псевдоэксфолиативную глаукому и катаракту (Н. Б. Шульпина, 1974, А. И. Колоткова, 1978).

Оценка эффективности лечения интраокулярных осложнений ПЭС, таких как псевдоэксфолиативная глаукома и катаракта требует новых- подходов (I. Lippe, М. Kuchle, 1993).

Признавая системность поражения различных органов при ПЭС, важную проблему составляет своевременная диагностика данного заболевания врачами различных специальностей. Для этого необходимо чёткое представление о распространённости патологии в различных возрастных группах, ультраструктуре и патогистоморфологичеких свойствах ПЭС-материала.

Благодаря усовершенствованию гистологических и гистохимических методов исследования (A. J. Dark, В. W. Streeten, С. С. Conward, 1977, М. Davanger, 1980) в последние десятилетия был достигнут большой прогресс в изучении ПЭС, однако полученные данные носят преимущественно разрозненный характер, подчас высказываются противоречивые и дискутабельные взгляды, касающиеся основных положений этой проблемы, что

7 Интраокулярная. локализация. ПЭ - материала приводит к вовлечению в

процесс радужной оболочки с последующей её дистрофией и гипоксией

переднего отрезка, глаза (A. Ringvold, М. Davanger, 1981), нарушению функции

трабекулярного. аппарата (U. Schlotzer-Schrehardt, G. О. Naumann, 1995, М.М.

Краснов, Г. Г. Зиангирова., О. В. Антонова; 2000), сокращению плотности

эндотелиальных клеток роговой оболочки, поскольку они- принимают активное

участие в синтезе ПЭС - материала (G. О. Н. Neumann, IT. Schlotzer-Schrehardt,

1994, G. О. Naumann, 1995), вызывает развитие, помутнения хрусталика (П. П.

Фролова, Г. X. Хамитова, 1984).

К наиболее серьёзным осложнениям ПЭС при его глазной локализации следует отнести псевдоэксфолиативную глаукому и катаракту (Н. Б. Шульпина, 1974; А. И: Колоткова, 1978).

Оценка эффективности.лечения5интраокулярных осложнений1 ПЭС, таких как псевдоэксфолиативная глаукома и катаракта требует новых подходов- (I. Lippe.M. Kuchle, 1993).

Признавая системность поражения, различных органов при ПЭС, важную проблему составляет своевременнаядиагностика данного заболевания врачами различных специальностей. Для этого необходимо чёткое представление о-распространённости патологии в различных возрастных группах, ультраструктуре и патогистоморфологичеких свойствах ПЭС-материала.

Благодаря усовершенствованию: гистологических и гистохимических методов-, исследования (A. J. Dark, В. W. Streeten, С. С. Conward, 1977, М: Davanger, 1980) в последние десятилетия был достигнут большой прогресс в изучении ПЭС, однако полученные данные носят преимущественно разрозненный характер, подчас высказываются противоречивые и дискутабельные взгляды, касающиеся основных положений-этой проблемы, что

8 во многом препятствует внедрению накопленных данных в практическую

офтальмологию. В литературе нам не встретилось работ, систематизирующих и

обобщающих проблематику ПЭС.

Основываясь на приведённых выше данных, мы поставили следующие цели и задачи исследований.

Цель исследования: дать эпидемиологическую, морфогистохимическую и клиническую характеристику ПЭС. Оценить эффективность терапевтического и лазерного лечения при псевдоэксфолиативной глаукоме.

Задачи исследования:

1. Изучить морфогистохимические особенности изолированного
старческого локального амилоидоза глаза и его взаимосвязь с амилоидозом
других органов в зависимости от возраста.

2. Изучить стромально-клеточную реакцию в случаях с амилоидозом
цилиарного тела.

  1. Установить частоту встречаемости ПЭС среди обследуемого контингента, включая больных с катарактой и глаукомой (г. Москва), его связь с возрастом, полом и климатическими условиями.

  2. Изучить взаимосвязь ПЭС с различными неврологическими и соматическими заболеваниями.

5. Охарактеризовать эффективность различных видов медикаментозных
режимов при псевдоэксфолиативной глаукоме в зависимости от стадии процесса.

6. Оценить эффективность лазерного лечения псевдоэксфолиативной
глаукомы в зависимости от стадии заболевания и выбранной тактики

лазерного вмешательства.

7. Изучить термографию цилиарного тела при псевдоэксфолиативной
глаукоме.

На защиту выносятся следующие положения работы:

  1. На основании морфогистохимических методов верификации выделены изолированная и сочетанная форма старческого локального амилоидоза цилиарного тела и других глазных структур. При изолированном амилоидозе цилиарного тела имеет место нарастание стромально-клеточной реакции.

  2. Частота встречаемости ПЭС среди обследуемого контингента прямо пропорциональна возрасту пациентов и наличию сопутствующих соматических, неврологических и глазных заболеваний.

  1. Для сосудистой дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с ПЭС характерно ухудшение показателей электрофизиологической активности сетчатки.

  1. При псевдоэксфолиативной глаукоме наиболее предпочтительными являются препараты, относящиеся к группам бета-блокаторов и Р2-альфа-простагландинам.

  2. Эффективность лазерного лечения псевдоэксфолиативной глаукомы находится в зависимости от стадии глаукоматозного процесса и выраженности псевдоэксфолиативных изменений УПК.

6. Псевдоэксфолиативная глаукома сопровождается локальным
повышением температуры цилиарного тела.

Научная новизна результатов работы.

- На большом секционном и операционном материале показана частота старческого локального амилоидоза цилиарного тела. Дана морфологическая характеристика амилоидоза цилиарного тела как проявления локальной неэндокринной формы амилоидоза.

- Доказана связь старческого локального амилоидоза цилпарного тела со

старческим церебральным амилоидозом и амилоидозом островков поджелудочной железы.

- Установлена связь старческого локального амилоидоза цилиарного тела с
развитием другой старческой патологии переднего отдела глаза - первичная
глаукома, старческая катаракта.

- Изучена стромально-клеточная реакция при локальном амилоидозе
цилиарного тела.

- Изучена динамика интенсивности свечения различных амилоид
содержащих структур цилиарного тела при старческом локальном амилоидозе.

Реабилитация больных, страдающих ПЭС, заключается в лечении его основных осложнений: катаракты, глаукомы, которые протекают атипично и требуют особого подхода.

Консервативная терапия- ПЭ-глаукомы при; рано начатом лечении дает хорошие1 результаты, но по мере развития глаукомного процесса эффективность ее прогрессивно падает как в ближайшие, а особенно в отдаленные сроки.

Плохая переносимость и неэффективность миотиков у больных ПЭ-глаукомы ведет к необходимости отказа от них в лечении.

Эффективность лазерного лечения ПЭ-глаукомы находится в прямой зависимости от стадии глаукоматозного процесса. Наиболее предпочтительной является ЛТП 270, при которой в начальной стадии компенсация офтальмотонуса наступает в 58,2%, при развитой - в 30,4 %.

- Динамическоенаблюдение за больными ПЭС позволяет выявлять ранние
стадии ПЭ-глаукомы, которые в обычных условиях обнаруживаются редко. Все.
больные с ПЭС независимо от офтальмотонуса должны находиться на-
диспансерном наблюдении у офтальмолога.

- Все больные с ПЭС должны быть обследованы совместно с
невропатологами и терапевтами (т.к. часты инсульты, дисц.энцефалопатии, СД,
ИБС и.т.д.)

Практическая значимость работы.

- Представлена морфологическая характеристика изолированного и
сочетанного локального старческого амилоидоза цилиарного тела, для
использования в клинической и потологоанатомической практике.

Установлена целесообразность динамического наблюдения и постановки больных с ПЭС на диспансерный учет, как подозрительных на глаукому.

У больных с ПЭС, обнаруженном при исследовании глаз пациентов, необходимо обследование и динамическое наблюдение у терапевтов, неврологов и эндокринологов, с целью выявления поражений ССС, а также церебральных поражений и островкового аппарата поджелудочной железы.

Учитывая большую частоту сочетанного поражения головного мозга, глаз,, островков поджелудочной железы, у больных ССС целесообразно обследование у офтальмолога для обнаружения амилоидного поражения глаза и установления-риска возникновения глаукомы и катаракты.

Доказана неэффективность использования миотиков для лечения ПЭ-глаукомы, т.к. данная терапия сопровождается сужением зрачка, перерождением мышц радужки и ухудшением зрительных функций, вызванным миозом.

- Эффективность лазерного лечения ПЭглаукомы находится в прямой
зависимости от стадии глаукоматозного процесса. Наиболее предпочтительной <
является ЛТП 270, при которой в начальной стадии компенсация
офтальмотонуса наступает в 58,2%, при развитой - в 30,4 %.

Внедрение результатов работы.

12 Лазерное отделение 15 ГКБ, 13 офтальмологическое отделение 15 ГКБ, 15

офтальмологическое отделение 15 ГКБ, консультативно-диагностический центр

при 15 ГКБ, кафедра патологической анатомии ВГМУ, кафедра судебной

медицины ВГМУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на следующих офтальмологических конференциях:

  1. Ill Всероссийская школа офтальмолога (Москва, 18-21 марта, 2004)

  2. II Съезд геронтологов и гериатров России (Москва, 1-3 октября. 2003)

  3. Научно-практическая конференция кафедры глазных болезней, РГМУ, ПНИЛ «Микрохирургии глаза», академгруппы и врачей офтальмологического стационара и КДЦ 15 ГКБ (Москва, 2004).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 статей, из них - в центральной печати 2.

Объём проведённых исследований.

Клинико-экспериментальные исследования выполнены на 480 больных (867глаз). Полученные в работе данные обработаны традиционными методами вариационной статистики с выделением значимости по критерию Стъюдента на ПЭВМ IBM РС\АТ в табличном процессоре Microsoft Exel 6.0.

Объём и структура работы.

Работа выполнена на 123 страницах машинописи, иллюстрирована 22 рисунками, 19 таблицами. Список литературы включает 209 источников из них 48 отечественных и 159 иностранных авторов.

13 Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, содержащих

данные собственных исследований, обсуждения, выводов, списка

использованной литературы.

Автор выражает свою искреннюю признательность за помощь, неоценимые советы и замечания, высказанные в период проведения исследований и написания диссертации научным руководителям проф. академику РАМН Нестерову А.П., проф., д.м.н. Ермилову В.В. За теплое отношение и помощь в проведении практической части зав.каф.глазных болезней с курсом ФУВ лечебного факультета проф. Акад. РАМТН и РАЕН Егорову Е.А., старшему научному сотруднику к.м.н. Новодережкину В.В., заведующей лазерным отделением Швец А.Л., к.м.н. Калинич Н.И., Альмяшевой Н.Х., к.м.н. Хадиковой Э.В., заведующей 13 глазным отделением Олейник А.И., ассистенту кафедры к.м.н. Романовой О.В., заведующей глазным отделением КДЦ №15 Бочевой Л.Ф., Скоробогатовой СМ., заслуженному деятелю наук, заведующей курсом радиологии и онкоофтальмологии РМАПО, член.кор.РАМН, д.м.н.проф. Бровкиной А.Ф., к.м.н. Потаповой О.Г., доценту каф.госп.терапии№1, зав.отд.21 кардиологии, к.м.н. Обруч B.C., младшему научному сотруднику Обруч Б.В, Прокофьевой М.И., всем врачам глазного отделения КДЦ №15, всем сотрудникам кафедры патологической анатомии и судебно-медицинской экспертизы Волгоградского Медицинского Университета.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net