Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Токсикология

Диссертационная работа:

Куцало Анатолий Леонидович. Пупиллометрия в качестве метода экспресс-диагностики наркотической интоксикации : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.20 / Куцало Анатолий Леонидович; [Место защиты: Институт токсикологии]. - Санкт-Петербург, 2004. - 118 с. : 40 ил. РГБ ОД,

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Список условных обозначений 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. Обзор литературы

  1. Краткий исторический обзор изучения зрачка 12

  2. Общие механизмы действия опиатов 15

  3. Эффекты длительного воздействия опиатов 22

  4. Механизм действия опиатов на зрачок 25

  5. Методы диагностики состояния опиатной интоксикации 31

  1. Клинические проявления употребления опиатов 32

  2. Лабораторные методы исследования 36

  1. Анатомия зрачка 37

  2. Иннервация зрачка 41

  3. Физиология зрачка 45

  4. Пупиллографические показатели 48

  1. Пупилломоторные симптомы и их значение в клинике 56

  2. Действие фармакологических веществ на пупилломоторную систему 61

ГЛАВА 2. Материалы и методы

  1. Устройство и принцип действия АБПМК 66

  2. Объекты исследования 69

  3. Описание методики обследования 70

  1. Регистрация пупиллометрических показателей 71

  2. Методика оценки клинических проявлений употребления опиатов 74

  3. Обоснование применения анкеты осмотра наркологических пациентов 74

2.4. Методы статистической обработки данных 80

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований

  1. Изучение возрастных параметров зрачковой реакции 81

  2. Фармакологические пробы 89

  3. Общая характеристика обследованного контингента наркозависимых 94

  4. Материалы обследования наркозависимых 98

  5. Анализ динамики изменения параметров зрачковой реакции у наркозависимых 99

  6. Изменение параметров пупиллометрии у лабораторных животных при интоксикации опиатами 110

  7. Корреляция клинических показателей и параметров пупиллограммы 111

  8. Разработка решающих правил диагностики 112

  9. Описание способа диагностики интоксикации наркотиками опиатнои группы 139

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 140

ВЫВОДЫ 147

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 148

4 Список условных обозначений

ДАМ - диацетилморфин

ГТФ - гуанозинтрифосфат

ц-ГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

ц-АМФ - циклический аденозинмонофосфат

АБПМК - Автоматизированный Бинокулярный Пупиллометрический Комплекс

DN - начальный диаметр

DK - конечный диаметр

TL - латентный период реакции

TLC - латентный период сужения

АС - амплитуда сужения

ТС - время сужения

VC - скорость сужения

TLR - латентный период расширения

TR - время расширения,

VR - скорость расширения,

Т - общее время реакции

Кае - коэффициент ассиметрии

ЧМН - черепно-мозговые нервы

ПК - персональный компьютер

ЛКФ - линейная классификационная функция

ЛДФ - линейная дискриминантная функция

Введение к работе:

Актуальность темы.

Наркомания является одной из важнейших социальных проблем в современной России. Эпидемия наркомании, начавшаяся в стране, - это глобальная угроза здоровью населения страны и национальной безопасности. На протяжении последнего десятилетия отмечается резкий рост наркомании, причем с доминантой углубления самого «тяжелого» наркотика- героина (Софронов А.Г., 1998; Энтин Г.М. и др., 1999).

По данным Минздрава России, число больных наркоманией и токсикоманией в стране выросло с 6,5 тысяч в 1991 году до 74,6 тысяч в 2000 году, а число состоящих на учете по данному диагнозу соответственно с 37,2 тысяч до 281,2 тысяч. Число подростков, больных наркоманией и злоупотребляющих наркотическими веществами, выросло с 49,4 тысяч в 1991 году до 448,0 тысяч в 1999 году (Энтин Г.М. и др. 2002). Характерно, что такой рост имеет место при тенденции сокращения численности населения страны. По мнению экспертов реальная численность потребителей наркотиков гораздо выше (Шереги Ф.Э. и др. 2001).

Наиболее высокий уровень приобщенности к табаку, алкоголю, наркотикам и другим психоактивным веществам характерен для возрастной группы 16-19-летних. При этом различие в приобщении к наркотикам мужской и женской части составляет 4:1. Среди тех, кому от 16 до 19 лет, постоянно употребляли наркотики около 23 - 25% мужчин и примерно 7 - 8% женщин (Селиванов Л.И., 2002).

По данным Международной ассоциации по борьбе с наркоманией и наркобизнесом, 98% обращающихся по телефону доверия составляют лица в возрасте от 15 до 28 лет. Результаты социологических исследований по Санкт-Петербургу показывают, что 10% подростков постоянно прибегают к употреблению наркотиков и 32% - к алкоголю.

Согласно статистическим данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга с 1996 по 2000 г., число смертельных отравлений наркотиками, из которых большую часть составляет героин, возросло в 5,5 раз, а количество освидетельствуемых по факту наркотического опьянения, более чем в 10 раз - с 454 до 4851 соответственно (Бабаханян Р.В., Бушуев К.С., 2002).

По данным ГУВД, за первое полугодие 1999 года в Санкт-Петербурге выявлено 2031 преступление и возбуждено 1829 уголовных дел, связанных со сбытом наркотических веществ. За тот же период изъято более 65 кг наркотических средств.

Особую тревогу вызывает рост наркозависимых среди военнослужащих срочной службы МО и МВД РФ (Литвинцев СВ., 1998). За 1998 год в Вооруженных Силах было совершено 112 преступлений, связанных с распространением и употреблением наркотиков.

Особенно актуальна проблема среди военнослужащих, находящихся в горячих точках и служащих на южных границах России.

Интенсивно проявляются в такой ситуации и «спутники наркомании», прежде всего ВИЧ-инфекция. За период с 1 января 1987 года по 19 ноября 2001 года официально зарегистрировано 16,4 тыс. ВИЧ-инфицированных граждан России, из них 2252 ребенка. Наиболее интенсивно этот показатель стал расти с 1996 года, и к 2000 году увеличился более чем в 25 раз по сравнению с 1995 годом. К концу 2001 года было зарегистрировано более 73 тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции у россиян, что в 1,6 раза больше, чем зарегистрировано за тот же период 2000 года. По расчетам экспертов, фактически общее количество таких граждан в 2001 году превышает 1 млн. человек. Из них более 75% составляют дети и молодежь. Также к сопутствующим наркомании болезням относятся гепатит, туберкулез, различные венерические заболевания.

Наркомания опасна не только для лиц, употребляющих наркотики, но и представляет серьезную опасность для жизни и здоровья других граждан. Оперативное выявление лиц, употребляющих наркотики, позволит: ограничить степень вреда, наносимого злоупотреблением наркотиками, как потребителю, так и окружающей его микросреде; снизить затраты на их лечение в специализированных медицинских учреждениях; обеспечить охрану жизни и здоровья всех жителей Российской Федерации путем принятия мер по недопущению лиц, употребляющих наркотики, в те области деятельности, где употребление наркотиков и связанное с ним наркотическое опьянение создают непосредственную угрозу жизни и здоровью граждан (военнослужащие, призывники, операторы и диспетчеры особо опасных производств, авиадиспетчеры, летный состав, лица, получающие водительские права, оформляющие лицензии на приобретение оружия, персонал силовых и охранных структур, имеющий разрешение на ношение оружия).

Медицинские освидетельствования (осмотры) на предмет незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ лицами, подлежащими в соответствии с законодательством Российской Федерации обязательным предварительным при поступлении на работу и периодическим медицинским освидетельствованиям (осмотрам), а также внеочередные медицинские осмотры проводятся согласно статьям 44 и 45 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» посредством экспресс-диагностики.

Все вышесказанное определяет необходимость расширения имеющихся методов экспресс-диагностики наркотической интоксикации и объективных критериев определения функционального состояния организма лиц, регулярно или эпизодически употребляющих психоактивные вещества.

Поиск объективных критериев определения функционального состояния организма лиц, регулярно или эпизодически употребляющих психоактивные вещества, до настоящего времени остается актуальной задачей.

В практической наркологии для выявления лиц, находящихся в состоянии наркотической интоксикации используют:

  1. Химико-токсикологический анализ биоматериала.

  2. Иммунохроматографический анализ мочи (экспресс метод).

  3. Тест с налоксоном.

  4. Оценку клинических признаков интоксикации.

Для проведения такой диагностики требуется:

взятие биопроб (анализ мочи, крови и т.д.);

различные приборы, реактивы, тест-системы;

проведение инъекции, в случае теста с налоксоном;

затраты времени.

Многочисленные исследования показали высокую информативность пупиллографических показателей при оценке функционального состояния нервной системы, состояния вегетативной регуляции, адаптационных возможностей, скорости восстановления и степени истощения организма (Бородавко В.К., Пелищук В.К., 1994). Реакция зрачков на раздражитель (световой, звуковой, логический, болевой и т.д.) является безусловным рефлексом, который не поддается контролю со стороны коры головного мозга, а значит, и сознания. Вместе с тем, это уникальный и чувствительный индикатор широкого спектра физиологических процессов, зависящих от состояния симпато-парасимпатического баланса.

Несмотря на кажущуюся доступность исследования зрачковой реакции, регистрация и математическая обработка зрачкового рефлекса представляют большие трудности в связи со своей быстротечностью и относительно малыми размерами биологического объекта, т.е. зрачка. В настоящее время появились приборы, позволяющие производить эти измерения быстро и точно, сделав оценку зрачковой реакции методом объективного исследования.

Метод пупиллометрии, широко используемый в токсикологической и

офтальмологической практике, отражает как количественные, так и качественные изменения, происходящие в организме. Само обследование кратковременное (3-5 минут) и нетрудоемкое, что позволяет охватить значительное число обследуемых за один рабочий день. Техника обследования сочетает в себе большую пропускную способность и не требует забора биологических жидкостей.

Применение данной методики позволит ускорить и объективизировать экспресс-диагностику наркотически интоксикации при массовых обследованиях.

8 Таким образом, разработка научно-методических основ применения пупиллометрии в качестве метода экспресс-диагностики состояния опиатной интоксикации и синдрома отмены опиатов представляет собой актуальную задачу, имеющую важное значение для первичной и вторичной профилактики незаконного потребления наркотиков, для повышения качества проведения медицинских осмотров и для оптимизации процесса лечения.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является разработка пупиллометрического метода экспресс-диагностики состояния опиатной интоксикации, оценки выраженности интоксикации и синдрома отмены при длительном употреблении опиатов.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

  1. Разработка унифицированной анкеты, позволяющей уточнить основные факторы, влияющие на параметры пупиллограммы.

  2. Обследование репрезентативной выборки практически здоровых лиц для уточнения возрастных параметров пупиллограммы.

3. Обследование репрезентативной выборки зависимых от героина пациентов и
проведение многомерного статистического анализа полученных данных.

4. Разработка решающего правила диагностики состояния опиатной интоксикации по
данным пупиллометрии.

5. Адаптация программно-математического обеспечения Автоматизированного
Бинокулярного Пупиллометрического Комплекса (АБПМК) для распознавания
наркозависимых среди потока обследуемых.

6. Апробация разработанной методики диагностики при обследовании призывников
РВК.

Объект и предмет исследования.

Объектом исследования являлись пупилломоторные изменения у лиц, употребляющих наркотики опиатной группы. Предметом исследования бьши лица, регулярно употребляющие наркотические вещества, эпизодически употребляющие наркотические вещества, находящиеся в состоянии абстинентного синдрома и, как контрольная группа - независимые от наркотиков. Всего проведено 5248 регистрации пупиллограмм.

9 Методы исследования:

  1. Клинический (оценка клинических признаков опиатнои интоксикации и абстинентного синдрома).

  2. Экспериментальный (одномоментная регистрация зрачковой реакции обоих глаз человека на стандартный световой раздражитель при помощи АБПМК).

3. Математико-статистический (разработка решающих диагностических правил для
выявления лиц с наркотической интоксикацией по данным иупиллометрии).

Научная новизна.

Установлено, что под воздействием опиатов происходит достоверное изменение амплитудных, временных и скоростных параметров зрачковой реакции на свет. Дана количественная характеристика этого феномена, получены зависимости вида «доза-время-эффект».

Разработана унифицированная анкета сбора анамнеза у наркозависимых, обследуемых методом пупилломерии. Разработаны решающие правила диагностики, позволяющие выделить из обследуемой выборки лиц, находящихся в состоянии опиатнои интоксикации или абстиненции.

Разработан метод, позволяющий объективно определять степень воздействия наркотиков опиатнои группы на конкретного человека и оценить выраженность синдрома отмены у лиц, длительно употребляющих наркотики.

Впервые предложен метод, позволяющий определить эффективность и необходимую длительность лечения синдрома отмены у наркозависимых.

По результатам исследований были выделены амплитудно-временные параметры нупиллограммы, которые имеют максимальные изменения при интоксикации наркотиками опиатнои группы, и описаны их значения при данном состоянии.

Исследован тип статистического распределения диагностически-значимых пупиллометрических показателей у наркозависимых и сопоставлен с данными, полученными при обследовании здоровых лиц.

Большинство результатов, полученных в ходе выполнения работы, носят приоритетный характер.

Практическая значимость.

Впервые в наркологической практике предложен и апробирован объективный метод экспресс-диагностики состояния опиатнои интоксикации по данным пупиллометрического обследования.

Этот метод использован в учебном процессе па кафедре наркологии МАПО СПб и в клиниках Городского и Областного наркологических диспансеров.

Разработанная методика экспресс-диагностики позволяет проводить обследование спецконтингентов (численностью до нескольких десятков тысяч человек в минимальные сроки) с целью выявления наркозависимых лиц среди операторов и диспетчеров особо опасных производств, авиадиспетчеров, летного состава, военнослужащих, призывников, водителей и лиц, получающих водительские права, оформляющих лицензии на приобретение оружия, персонала силовых и охранных структур, имеющих разрешение на ношение оружия и т. д., чья профессиональная деятельность связана с риском техногенных катастроф и безопасностью населения.

По результатам исследования получены достоверные пупиллометрические признаки начала и глубины синдрома отмены, которые позволяют проводить своевременное и адекватное его лечение с постоянным и нетрудоемким контролем эффективности проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Под воздействием опиатов происходит достоверное изменение амплитудных,
временных и скоростных параметров зрачковой реакции на свет. На протяжении периода
интоксикации опиатами имеет место существенное уменьшение диаметра зрачка, амплитуды
сужения зрачка, скоростных характеристик зрачковой реакции и увеличение латентного
периода реакции, а также других временных показателей.

  1. В период проявления абстинентного синдрома после употребления опиатов имеет место достоверное увеличение диаметра зрачка и возрастание, по сравнению с нормой, амплитудно-временных характеристик зрачковой реакции.

  2. Пупилломатрические показатели интоксикации и абстиненции при употреблении героина коррелируют с данными клинического обследования и субъективными жалобами пациентов.

  3. Совокупность показателей зрачковой реакции на стандартный световой стимул с учетом решающих правил, полученных путем обследования репрезентативной выборки наркозависимых, позволяет проводить экспресс-диагностику наркотической интоксикации и абстинентного синдрома с эффективностью не менее 95%.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, сделано 3 доклада на международных конференциях. Подана заявка на Патент РФ (заявка № 2002125594/14 (026995), приоритет от 24.09.2002).

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения; главы, посвященной аналитическому обзору литературных данных; главы, посвященной описанию используемых методик экспериментальных исследований и их объему; главы результатов собственных исследований; обсуждения результатов; общих выводов и указателя литературы.

Общие выводы по работе приведены в конце диссертации и в автореферате.

Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 53 рисунка и одну фотографию. Указатель литературы включает 157 источников, из которых 81 отечественный и 76 зарубежных.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net