Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Кардиология

Диссертационная работа:

Мальсагова Макка Абдурашидовна. Острый коронарный синдром на догоспитальном этапе: разработка алгоритма ведения больных и оценка его эффективности : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.06 / Мальсагова Макка Абдурашидовна; [Место защиты: Центральная клиническая больница N 1 ОАО "РЖД"]. - Москва, 2005. - 92 с. : 8 ил. РГБ ОД,

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ОГЛАВЛЕНИЕ 2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12

  1. Понятие ОКС 12

  2. Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда 13

  3. Лечение острого коронарного синдрома: догоспитальный тромболизис 18

  4. Лечение острого коронарного синдрома: нитраты 28

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35

  1. Дизайн исследования 35

  2. Материалы исследования 36

  3. Методы исследования 44

ГЛАВА 3. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 46

3.1. Результаты биохимической диагностики с помощью экспресс-
тестов 46

  1. Временные характеристики оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST 47

  2. Зависимость временных характеристик оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST от характера местности 48

  3. Зависимость временных характеристик оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST от времени года 52

  4. Зависимость временных характеристик оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST от времени суток 56

3.6. Динамика ЭКГ после проведения тромболитической
терапии 59

3.7. Реперфузионные нарушения ритма 61

3.8 Клинические исходы острого коронарного синдрома в

зависимости от условий и сроков проведения тромболитической
терапии 62

3.9. Результаты мониторирования АД и ЧСС в группах больных,
получавших нитраты внутривенно и сублингвально 63

  1. Динамика болевого синдрома в различных группах пациентов 66

  2. Частота использования наркотических анальгетиков в различных группах пациентов 67

3.12. Побочные эффекты нитратов 68

3.13. Алгоритм ведения пациентов с ОКС на догоспитальном

этапе 69

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 72

ВЫВОДЫ 87

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 88

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 89

4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ДАД - диастолическое артериальное давление

МВ-КФК - MB фракция креатинфосфокиназы

ННПОСМП - Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи

ОКС - острый коронарный синдром

ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса

САД - систолическое артериальное давление

СМП - скорая медицинская помощь

ТЛТ - тромболитическая терапия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

Введение к работе:

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Как известно, острый коронарный синдром (ОКС), включает три основных состояния - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. Внедрение этого термина в клиническую практику продиктовано чисто практическими соображениями: невозможностью быстрого разграничения этих состояний и необходимостью раннего начала лечения до установления окончательного диагноза. В качестве «рабочего» диагноз ОКС, как нельзя лучше подходит для первого контакта пациента и врача на догоспитальном этапе.

Прогноз у пациентов ОКС, согласно критериям диагностики острого инфаркта миокарда, предложенным ВОЗ в 2001 г. и рекомендациям АСС/АНА (2001г.), должен определяться уровнем биохимических маркеров повреждения миокарда, свидетельствующих о' риске развития инфаркта миокарда [57]. Наиболее ранними маркерами являются уровни миоглобина, МВ-КФК и тропонина I, что в настоящее время с помощью биохимических методик определяется в большинстве кардиореанимационных отделений. Однако для скорой медицинской помощи (СМП) более приемлемым являются методы экспресс-диагностики маркеров ОКС, появившиеся в течение двух последних лет, но не нашедших пока еще своего широкого применения на догоспитальном этапе [84].

Одним из основных факторов, определяющих прогноз пациентов с ОКС является адекватность медицинской помощи в первые часы заболевания, поскольку именно в этот период отмечается наивысшая летальность. Известно, что чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания [95, 25, 58, 24, 64, 73].

В то же время, по данным Dracup К. et al. (2003), задержка от появления симптомов ОКС до начала терапии колеблется от 2,5 ч в Англии до 6,4 ч в Австралии (в России подобные исследования не проводились). Естественно, эта задержка во многом определяется плотностью населения, характером местности (городская, сельская), условиями проживания и др. [26, 66, 1]. Kentsch М. et al., (2002) полагают, что опоздание с тромболизисом обусловлено также временем суток, года и погодных условий, влияющих на скорость транспортировки больных. Улучшить ситуацию возможно путем переноса начала тромболитической терапии (ТЛТ) на догоспитальный этап, тем более что преимущества подобной тактики уже показаны в многоцентровых рандомизированных клинических испытаниях GREAT (1994) и ЕМІР (1993).

Согласно данным, полученным в ходе исследования САРТІМ (2003), результаты раннего начала ТЛТ на догоспитальном этапе сопоставимы по эффективности с результатами прямой ангиопластики и превосходят результаты терапии, начатой в стационаре. Это позволяет считать, что в России урон от невозможности повсеместного распространения хирургических методов реваскуляризации при ОКС (причины которых прежде всего экономические) может быть частично компенсирован максимально ранним началом ТЛТ.

В то же время, имеющаяся доказательная база касается только возможности догоспитального применения тромболитиков и не содержит аргументации в пользу традиционно применяющихся у пациентов с ОКС доноров оксида азота - нитратов, в том числе различных их форм.

Таким образом, перенос активных методов лечения ОКС на догоспитальный этап требует создания взвешенных и тщательно обоснованных рекомендаций для врачей СМП, что и явилось целью настоящей работы.

7 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и внедрить алгоритм ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Определить значение догоспитальной экспресс-диагностики биомаркеров некроза миокарда.

  2. Провести сравнительную оценку скорости оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе в зависимости от места проживания больных, времени года и суток у пациентов с острым коронарным синдромом.

  3. Сравнить эффективность и безопасность различных форм нитратов у пациентов острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

  4. На основе многоцентрового клинического контролируемого рандомизированного исследования разработать, внедрить и оценить эффективность алгоритма ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в рамках многоцентрового клинического контролируемого рандомизированного исследования в параллельных группах на станциях СМП в различных городах РФ и Казахстана проведено изучение диагностических возможностей экспресс-тестов для выявления биохимических маркеров некроза миокарда. Отечественные экспресс-тесты, используемые для этой цели, позволяют не только быстро провести исследование капиллярной крови, но и не уступают по своей клинической значимости количественному определению биомаркеров некроза из венозной крови с использованием эталонных тест-наборов фирмы Ф. ХОФФМАНН-ЛЯ РОШ Лтд., Швейцария).

Впервые оценены временные характеристики оказания догоспитальной помощи при ОКС в различных населенных пунктах России. Так, жители сельской местности обращались за медицинской помощью позже, чем жители городов, время прибытия бригады СМП было наименьшим в средних городах, чем в мегаполисе и в сельской местности и существенно зависело от времени года и суток.

Раннее проведение тромболизиса способствует снижению летальности и частоты развития постинфарктой стенокардии, а также уменьшает сроки госпитализации больных с ОКС.

При сравнительной оценки влияния терапии различными формами нитратов при ОКС без подъема сегмента ST в условиях СМП выявлены несомненные преимущества аэрозольных форм, как в плане обезболивания, так и переносимости больными.

На основе многоцентрового клинического контролируемого рандомизированного исследования разработан алгоритм ведения пациентов с ОКС на догоспитальном этапе и оценена его эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Продемонстрирована необходимость применения на

догоспитальном этапе экспресс-тестов для выявления маркеров некроза миокарда при ОКС с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) (для определения давности некроза миокарда, учитывая позднюю обращаемость пациентов за медицинской помощью); для выявления мелкоочаговых инфарктов миокарда при ОКС без подъема сегмента ST. Тест-полоски позволяют быстро определить наличие маркеров некроза миокарда. При этом, отечественные тест-полоски позволяют определить наличие трех маркеров некроза миокарда (миоглобин, МВ-КФК, тропонин) используя капиллярную кровь, тогда как тест-полоски для выявления тропонина фирмы Ф. ХОФФМАНН-ЛЯ РОШ Лтд. требуют использования гепаринизированной венозной крови. Установлено, что диагностическая информативность отечественных экспресс-тестов полностью соответствует тестам фирмы Ф. ХОФФМАНН-ЛЯ РОШ Лтд. Подтверждено, что раннее начало ТЛТ приводит к более быстрому снижению сегмента ST на ЭКГ. Выявлена зависимость времени от появления симптомов ОКС до начала тромболитической терапии от характера местности (городская, сельская), времени года, времени суток. Показано, что по сравнению с внутривенными, сублингвальные формы нитроглицерина, не уступая по эффективности, в меньшей степени снижают АД и учащают сердечный ритм, реже вызывают побочные эффекты.

10 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Эффективность и безопасность тромболитической терапии на догоспитальном этапе, в том числе в зависимости от характера местности (городская, сельская), времени года и суток.

  1. Эффективность и безопасность различных форм нитратов при ОКС на догоспитальном этапе.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности СМП городов: Братск, Петродворец, Тверь, Норильск, Усть-Илимск, Пермь, Саратов, Иваново, Нальчик, Курск, Копейск, Пятигорск, а также в педагогическом процессе на кафедре клинической фармакологии ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации обсуждены на VIII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2002), XXIV Юбилейной Итоговой конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ (2002), конференции молодых ученных МГМСУ (2004), II съезде кардиологов Южного Федерального округа «Современные проблемы сердечнососудистой патологии» (Ростов-на-Дону,2002), II Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002) и на совместной конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии и терапии №1 ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудников ГКБ №50 Департамента здравоохранения города Москвы 28.05.2004г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ и
методические рекомендации «Современные нитраты в кардиологической
практике», утвержденные Департаментом здравоохранения

Правительства Москвы (№26 от 28.06.04).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография включает 16 отечественных и 72 зарубежных источника.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net