Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Офтальмология

Диссертационная работа:

Шевченко Марина Владимировна. Основы региональной модели противоглаукомной службы на базе клинико-эпидемиологического мониторинга глаукомы : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.08 / Шевченко Марина Владимировна; [Место защиты: ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет"]. - Самара, 2005. - 230 с. : 35 ил. РГБ ОД,

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Введение 5

Глава I. Обзор литературы 14

Глава П. Материал и методы исследования 45

Глава III. Эпидемиология глаукомы в Самарской

области в динамике 57

III. 1. Заболеваемость глаукомой в Самарской области в

динамике 58

Ш.2. Распространенность глаукомы в Самарской области

в динамике 61

Ш.З. Первичная инвалидность вследствие глаукомы в

Самарской области в динамике 78

Глава IV. Выявление глаукомы в современных условиях 89

IV. 1 .Выявление глаукомы в Самарской области за 2003 год 90

IV.2.Выявление глаукомы в Самарской области в динамике 92

IV.3 .Анализ системы выявления глаукомы с

участием службы общеврачебной практики на примере

Самарской области 98

Глава V. Региональная модель противоглаукомной службы 108

V.I. Основные предпосылки организационного реформирования противоглаукомной службы. Факторы, определяющие

организационные формы противоглаукомной работы 108

V.2. Областной глаукомный центр как координирующее звено противоглаукомной работы в регионе. Четырехуровневая система противоглаукомной службы в условиях

современного здравоохранения 114

V.3. Современные образовательные (социально ориентированные) формы

противоглаукомной работы 121

Глава VI. Принципы формирования алгоритма медикаментозного снижения ВГД при ПОУГ на основе сравнительного анализа эффективности, безопасности и влияния на зрительные

функции современных офтальмогипотензивных средств 134

VI. 1 .Результаты монотерапии современными

офтальмогипотензивными средствами при ПОУГ 135

\Т2.Сравнение офтальмогипотензивной эффективности современных групп медикаментозных

средств 148

VI.3.Оценка безопасности современных офтальмогипотензивных

средств 159

VI.4. Влияние современных офтальмогипотензивных средств на

функции глаза больных ПОУГ 164

VI.5. Принципы формирования алгоритма медикаментозного

снижения ВГД при ПОУГ 170

Глава VII. Медикаментозное лечение глаукомы в системе

льготного обеспечения пациентов 173

VII. 1. Актуальность экономических подходов к оценке

медикаментозного лечения глаукомы 173

VTI.2. Правовые основы льготного медикаментозного

обеспечения больных глаукомой 175

VII.3. Фармакоэкономический анализ льготного обеспечения больных глаукомой офтальмогипотензивными

средствами 178

VH.4. Алгоритм льготного обеспечения больных глаукомой

офтальмогипотензивными средствами 185

VH.5. Программа "Адресной лекарственной помощи пациентам

Самарской области, страдающим глаукомой 190

Заключение 201

Выводы 211

Список использованной литературы 214

Приложения 258

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ И ОБОЗНАЧЕНИЙ.

А/Д - артериальное давление

БМСЭ - бюро медико-социальной экспертизы

ВГД - внутриглазное давление

ВВ - внутриглазная влага

ВОП - врач общей практики

ИК - ингибиторы карбангидразы

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛС - лекарственные средства

НИР - научно-исследовательская работа

ОМС - обязательное медицинское страхование

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

СКОБ им Т.И.Ерошевского — Самарская клиническая

офтальмологическая больница им. Т.И.Ерошевского ЧСС - частота сердечных сокращений С - коэффициент легкости оттока F - минутный объем водяной влаги Ро - истинное внутриглазное давление

Введение к работе:

Актуальность проблемы

Эпидемиология глаукомы в мире, характеризующаяся нарастанием заболеваемости, распространенности, инвалидности, неблагоприятные прогнозы, связанные с продолжающимся ростом этих тенденций в ближайшем будущем, требуют поисков новых системных подходов к выявлению, лечению и профилактике заболевания. В связи с этим противоглаукомная работа является приоритетным направлением здравоохранения в большинстве развитых стран Европы и мира ( Jonsson В., Krieglstein G., 1998; Resnikoff S., 2003).

Рост распространенности глаукомы за последние годы в России в 2,8 раза, первое ранговое место в структуре первичной инвалидности по зрению в большинстве регионов РФ свидетельствуют о крайней актуальности проблемы для отечественного здравоохранения (Либман Е.С., 2004; Нестеров А.П., 2004).

Несмотря на несомненные успехи последних лет в области развития представлений о сущности глаукомного процесса, медикаментозного лечения глаукомы, совершенствование хирургических технологий, как медицинская, так и социальная значимость глаукомы не только не уменьшаются, но нарастают.

В условиях России острота проблемы усилена вследствие значительных социальных и экономических перемен, произошедших в последние годы в обществе. Связанная с этим перестройка системы здравоохранения разрушила многие отработанные ранее механизмы оказания медицинской помощи населению (Герасименко Н.Ф., 1997; Стародубов В.И. с соавт., 1997; Шевченко Ю.Л., 2000, 2002; Мошетова Л.К. с соавт., 2004). Проблема глаукомы, как социально зависимого заболевания, в полной мере отражает эти тенденции. Старая система противоглаукомной работы не адаптирована к новым условиям, некоторые ее элементы не работают полностью. Это диктует необходимость

анализа как эффективности, так и организации современного состояния всех направлений противоглаукомной работы, разработки и реализации практических мер по совершенствованию помощи данному контингенту больных в новых социально-экономичеких условиях общества и здравоохранения.

Информационной базой организационных преобразований в здравоохранении являются эпидемиологические исследования по изучению выявляемое, заболеваемости, распространенности патологии, инвалидности. Актуальность подобных исследований по проблеме глаукомы на региональном уровне обусловлена их ролью в организации противоглаукомной работы.

Если рост распространенности и заболеваемости глаукомой во многом связан с факторами, не поддающимися контролю со стороны офтальмологов (негативные изменения внешней среды, снижение уровня здоровья населения, рост сосудистой патологии и т.д.), то совершенствование системы оказания помощи больным, которая позволит им сохранить зрительные функции -прямая задача офтальмологии ( Еричев В. П., 2004; Алексеев В.Н. с соавт., 2004).

Основным объектом воздействия при лечении глаукомы до настоящего
времени остается повышенное внутриглазное давление, а наиболее безопасным
и предпочитаемым пациентами методом его снижения — медикаментозная
терапия. У 60% больных глаукомой компенсация ВГД достигается на фоне
применения медикаментозных средств. В последние годы значительно
расширился и постоянно пополняется арсенал препаратов местного
гипотензивного действия различных фармакотерапевтических групп,

получивших регистрацию в России. Это, с одной стороны, расширяет возможности медикаментозного снижения ВГД, с другой создает дополнительные трудности в выборе схемы лечения конкретного больного ( Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В., 2004). В связи с этим крайне актуальна разработка принципов формирования алгоритма выбора препаратов

для снижения ВГД при первичной глаукоме, что возможно лишь на основе сравнительного анализа эффективности, безопасности, влияния на зрительные функции и экономичности современных офтальмогипотензивных средств.

Пациенты, страдающие глаукомой — малообеспеченный контингент населения: 90% среди них - пенсионеры, 70% - старше 60 лет. В связи с этим обеспечение требования ВОЗ о гарантиях предоставления больным глаукомой хотя бы элементарной медикаментозной помощи возможно в сегодняшней России только на льготном основании. С учетом сказанного приобретает крайнюю актуальность и социальную значимость фармакоэкономический анализ состояния льготной медикаментозной помощи глаукомным больным и поиск методов повышения ее эффективности и экономической целесообразности. Отсутствие в литературе публикаций, анализирующих систему, достаточность и качество медикаментозного лечения глаукомы в рамках льготного обеспечения пациентов обуславливают актуальность данного раздела работы в условиях происходящего в стране реформирования системы социальных льгот.

Указанные обстоятельства определили необходимость выполнения данной работы, проведенной на территории конкретного региона, с возможностью последующего использования полученных результатов на различных территориях РФ.

Цель исследования: разработать, обосновать и внедрить эффективную модель противоглаукомной работы регионального уровня на основе клинико-эпидемиологического мониторинга глаукомы.

Задачи исследования 1. Провести эпидемиологические исследования по оценке заболеваемости, распространенности и первичной инвалидности вследствие глаукомы в Самарской области в динамике. Выявить основные тенденции изменения этих показателей.

  1. Провести анализ эффективности и организационной системы выявления глаукомы на современном этапе на примере Самарской области, сформулировать предложения по ее совершенствованию.

  2. Разработать и внедрить многоуровневую региональную модель противоглаукомной работы, адаптированную к условиям современного здравоохранения и основанную на принципе централизации.

  3. Разработать и обосновать основные принципы составления алгоритма медикаментозного гипотензивного лечения больных глаукомой на основе результатов рандомизированного клинического исследования по оценке влияния современных офтальмогипотензивных средств на гидродинамику и функции глаукомного глаза.

  4. Провести фармакоэкономический анализ системы льготного обеспечения больных глаукомой офтальмогипотензивными средствами, разработать направления ее совершенствования с целью повышения медицинской эффективности и экономической целесообразности.

  1. Внедрить предложенные направления совершенствования льготной медикаментозной помощи больным глаукомой путем реализации целевой программы, провести фармакоэкономический анализ ее непосредственных результатов.

Научная новизна

  1. Проведен анализ распространенности (в том числе по формам и стадиям глаукомного процесса), заболеваемости глаукомой и первичной инвалидности вследствие глаукомы в Самарской области в динамике. Предложено использование показателя «динамика стадий глаукомного процесса» в качестве критерия состояния противоглаукомной работы.

  2. Впервые в РФ проведен анализ системы выявления глаукомы (анализ «стихийно» формирующихся потоков пациентов) с момента введения службы врачей общей практики (ВОП) в систему здравоохранения. Проведен анализ современной нормативно-правовой базы выявления

глаукомы с участием ВОП. Предложен механизм интеграции службы общеврачебной практики в существующую систему противоглаукомной работы.

  1. Сформулированы требования к организационным структурам противоглаукомной службы. На их основе разработана и внедрена централизованная многоуровневая модель противоглаукомной работы, координирующей структурой которой является областной глаукомный центр.

  2. Впервые в РФ разработана и внедрена поэтапная система психологической реабилитации глаукомных больных на основе психодиагностических исследований.

  3. Проведена сравнительная оценка эффективности, безопасности и влияния на зрительные функции современных офтальмогипотензивных средств в рамках рандомизированного клинического исследования. На ее основе сформулированы принципы построения алгоритма медикаментозного гипотензивного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой.

  4. Впервые в стране на примере одного региона проведен фармакоэкономический анализ состояния льготной лекарственной помощи больным глаукомой и разработаны пути ее оптимизации. Создана научно-методическая база льготного медикаментозного обеспечения больных глаукомой в виде алгоритма назначения препаратов, схемы расчетов потребности в них на регион.

  5. Разработана и реализована программа «Адресной лекарственной помощи пациентам Самарской области, страдающим глаукомой», позволившая впервые в РФ приобрести опыт использования современных эффективных, но «дорогих» офтальмогипотензивных препаратов в рамках льготного обеспечения пациентов. Впервые на основе практического материала сформулирован и обоснован вывод об экономической целесообразности

частичного перераспределения средств в системе льготного обеспечения

пациентов на препараты последнего поколения.

Практическая значимость Научные разработки, представленные в данной диссертационной работе, широко внедрены в практическое здравоохранение Самарской области.

Проведенный анализ динамики основных эпидемиологических показателей положен в основу реализованных организационных преобразований системы оказания помощи больным глаукомой в регионе. На базе офтальмологической клинической больницы им. Т.И. Брошевского создан и функционирует Самарский областной глаукомный центр, как центральная структура четырехуровневой модели региональной противоглаукомной службы.

Обнаруженные современные статистические и организационные тенденции выявления глаукомы могут служить основой адаптации этого процесса к изменившейся системе оказания медицинской помощи на территории России. Методическая проработка уже de facto произошедшего включения в процесс выявления глаукомы службы семейной медицины (врачей общей практики) должна быть учтена при разработке новых приказов и федерального и регионального уровней, регламентирующих противоглаукомную работу обеих служб. Реальным механизмом, способствующим интеграции службы ВОП в практику противоглаукомной работы, является предложенная и внедренная централизованная система ее организации.

В работе обобщен опыт использования новых социально ориентированных организационных формы противоглаукомной работы обучающей и просветительной направленности, таких как: «Школа глаукомного больного», телефон «Горячая линия — глаукома», а также системы психологической реабилитации больных глаукомой.

Алгоритм медикаментозного лечения глаукомы положен в основу изданных методических рекомендаций, методических писем, тем семинарских

занятий с врачами-офтальмологами, и, таким образом, внедрен в практику ежедневной работы всей офтальмологической службы региона.

Научно-методическое обеспечение льготной лекарственной помощи больным глаукомой практически внедрено и реализовано в осуществлении целевой программы «Адресной лекарственной помощи пациентам Самарской области, страдающим глаукомой». В результате реализации программы более трех тысяч глаукомных больных в течение 2004 года получили лечение самыми современными и эффективными гипотензивными средствами на льготной основе, и такая практика продолжается. Полученный опыт может составить основу совершенствования системы льготного лекарственного обеспечения глаукомных больных как на российском, так и на региональных уровнях. Проведенный анализ непосредственных результатов реализации программы показал ее высокую эффективность и экономическую целесообразность.

Основные положения диссертации были доложены и получили одобрение на VI Всесоюзном съезде офтальмологов (Ашхабад, 1985); Поволжской региональной конференции по проблеме глаукомы (Нижний Новгород, апрель 2002 г.); Всероссийской конференции «Брошевские чтения», (Самара, июнь

  1. г.); региональной офтальмологической конференции, посвященной 40-летию Офтальмологической клинической больницы им. Т.И. Брошевского, (Самара, ноябрь 2003 г.); на XIV Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза», (Оренбург, декабрь

  2. г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома. Проблемы и решения», (Москва, ноябрь 2004 г.); региональной конференции «Глаукома в XXI веке» (Самара, февраль 2005 г.); VI Всероссийской школе офтальмолога, (Москва, март 2005 г.); VIII Всероссийском съезде офтальмологов (Москва, июнь 2005 г.); неоднократно доложены на заседаниях Самарского областного научного общества офтальмологов.

Материалы исследования используются для преподавания студентам, слушателям, врачам-интернам и клиническим ординаторам, а также офтальмологам и врачам общей практики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявлен значительный рост основных эпидемиологических показателей по
глаукоме (заболеваемости, распространенности, первичной инвалидности)
требующий организационных корректив в системе противоглаукомной
деятельности как на региональном, так и на федеральном уровнях.

2. Современные тенденции выявления глаукомы в Самарской области с точки
зрения его эффективности и организации процесса заключаются в увеличении
показателя выявляемое по обращаемости; росте абсолютного числа
выявленных больных на фоне уменьшения населения области ; снижении числа
выявленных пациентов в начальной стадии процесса и увеличении в
терминальной стадии; прогрессирующем снижении роли активных
офтальмологических осмотров на глаукому на фоне увеличения роли службы
общей врачебной практики.

  1. Централизованная региональная модель противоглаукомной работы может служить механизмом интеграции службы ВОП в существующую систему выявления глаукомы. Констатируется неподготовленность службы семейной медицины к работе по выявлению глаукомы в настоящий момент, связанная с отсутствием необходимого оборудования, навыков скрининг-исследований на глаукому, ее законодательной и практической дезинтегрированности в существующую систему противоглаукомной работы.

  2. Централизованная многоуровневая противоглаукомная служба позволяет функционально и методически объединить лечебно-профилактические учреждения области, занимающиеся выявлением и лечением глаукомных больных и эффективно решать проблемы противоглаукомной работы.

Центральной координирующей структурой такой системы должен быть областной глаукомный центр.

5. В соответствии с уровнем эффективности, безопасности и влияния на
зрительные функции препараты практически всех основных
офтальмогипотензивных групп могут служить препаратами первого выбора в
лечении глаукомы. В условиях сегодняшней России основными факторами,
определяющими их место в градации «первый - второй выбор» является
характер общесоматических побочных эффектов, механизм их гипотензивного
действия, фактор экономической доступности.

6. Введение высокоэффективных современных офтальмогипотензивных
средств в практику льготной медикаментозной помощи при глаукоме позволяет
повысить ее эффективность и на одну треть снизить прямые медицинские
затраты на глаукому.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net