Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертационная работа:

Кевлишвили Заза Ушангович. Пути улучшения результатов операций бедренно-берцового шунтирования : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.44 / Кевлишвили Заза Ушангович; [Место защиты: ГУ "Институт хирургии РАМН"].- Москва, 2009.- 108 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5-11

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12-35

  1. Терминология и вопросы классификации 12-13

  2. Эпидемиология, этиология и прогноз течения окклюзирующих поражении артерий ниже паховой связки 14-16

  3. Хирургическое лечение хронической критической ишемии нижних конечностей 16-17

1.3.1. Бедренно - берцовое шунтирование реверсированной аутовеной .17-19

  1. Бедренно - берцовое аутовенозное шунтирование по методике «in situ» 19-23

  2. Бедренно - берцовое шунтирование с помощью биопротезов и синтетических протезов 24-27

  3. Бедренно - берцовое шунтирование с формированием артерио — венозной фистулы в области дистального анастомоза 27-31

1.3.5. Поясничная симпатэктомия 31-35

Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..36-55

  1. Характеристика клинических наблюдении 36-46

  2. Методы исследования 47-55

  1. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей...48-49

  2. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей 49-50

  3. Рентгенконтрастная ангиография 50-52

  4. Чрескожная оксиметрия 52-55

  5. Эхокардиографическое исследование 55

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МАКРО- И

МИКРОГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ

НИЖЕ ПАХОВОЙ СВЯЗКИ 56-61

Глава 4. МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 62-78

4.1. Бедренно - берцовое шунтирование по методике «in situ» 62-72

4.2. Бедренно - берцовое аутовенозное шунтирование с формированием

аартерио — венозного соустья по типу «common ostium» 72-75

4.3. Бедренно - берцовое аутовенозное шунтирование с поясничной симпа-

тэктомией 75-78

Глава 5. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОІШРАЦИЙ 79-96

  1. Ближайшие результаты операции 79-89

  2. Отдаленные результаты операции 89-96

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 97-111

ВЫВОДЫ 112

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 113-114

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 115-132

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИЙ

БПВ Большая подкожная вена

Б-Т-Ш Бедренно - тибиальное шунтирование

БЦА Брахиоцефальные артерий

В/щ к/с Выше щели коленного сустава

ГБА Глубокая бедренная артерия

ДС+ЦК Дуплексное сканирование с цветовым картированием

ЗББА Задняя болыыеберцовая артерия

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ЛПИ Лодыжечно плечевой индекс

Н/щ к/с Ниже щели коленного сустава

ОБА Общая бедренная артерия

ОНМК Острое нарушение мозгового кровообращения

ПБА Поверхностная бедренная артерия

ПББА Передняя болынеберцовая артерия

ПКА Подколенная артерия

ПС Поясничная симпатэктомия

Тср02 Транскутанное (чрескожное) напряжение кислорода

ТЛА Транслюмбальная аорто - артериография

УЗДГ Ультразвуковая допплерография

ХКИНК Хроническая критическая ишемия нижних конечностей

ХОЗАНК Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних
конечностей

Введение к работе:

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы хронической критической ишемии нижних

конечностей при окклюзирующих поражениях бедренно - подколенно - берцового сегмента, обусловлена как тяжелыми последствиями заболевания, так и его распространенностью. Частота симптомной ишемии нижних конечностей составляет от 0,5 до 6,9% у пациентов старше 40 лет (Fowkes F.G. et al, 1991; Berqvist D. and Karacagil S., 1994), субклинические (асимптомные) формы встречаются в 3-4 раза чаще, чем симптомные (Lehg G.C. et al, 1996; Meijer W.T. et al, 1998;). При этом критическая ишемия развивается у 15-33% больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

(В.С.Савельев, В.М.Кошкин, 1997, B.Fagrell, 1992; J.LWeitz et al.,1996; Management of Peripheral Arterial Disease, 2000), их число составляет от 500 до 1000 случаев на 1 млн. населения в год.

Практически любое оперативное вмешательство у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей является технически сложным в связи с выраженностью окклюзирующего процесса и его распространенностью. Тем не менее, попытка улучшения периферического кровообращения методом прямой реваскуляризации является оправданной и обоснованной альтернативой ампутации пораженной конечности.

В настоящее время для большинства клиницистов бедренно - берцовое аутовенозное шунтирование с применением большой подкожной вены в позиции «in situ» является методом выбора для реваскуляризации нижних конечностей при окклюзирующем поражении бедренно - подколенно - берцового сегмента. По данным литературы, 5 - летняя проходимость составляет 62,1% - 85% (Княжев В.В., 1999; Троицкий А.В., 2003; Казанчян П.О., 2005; Gupta А.К., 1997; Watelet J., 1997;). Скромнее отдаленные результаты при применении реверсированной аутовены: 5 - летняя проходимость колеблется от 43,0 - 62,4% (Троицкий А.В., 2003; Gupta А.К., 1997; Faries P.L., 2000; Lo Gerfo F.W., 2000;). Еще более скромны отдаленные результаты различных комбинированных шунтов, применяемых при невозможности использования большой подкожной вены. 5 - летняя проходимость подобных шунтов колеблется от 29,0 - 54,0% (Бальцер К., 1999; Alexander J.J., 1996; Faries P.L., 2000;).

Некоторые авторы, с целью ускорения скорости потока крови в бедренно - берцовых шунтах, чтобы превысить уровень их тромботического порога, предлагают дополнить бедренно - берцовое шунтирование с созданием артерио - венозного соустья в области дистального анастомоза (Казанчян П.О., 2005; Dardik Н.Е. et al, 1996; Van Dijk L.C. et al., 1997; Hamsho A. et al, 1998; Kreienberg P.B. et al, 2000;).

Наиболее часто используются 2 метода создания такого соустья:

  1. соустье по типу «common ostium»

  2. соустье «preanastomotic adjuvant arteriovenosus shunt».

Ряд авторов, с целью продления сроков проходимости шунтов, дополняют бедренно - берцовое шунтирование поясничной симпатэктомией (ПС) (Чумаков А.А., 1998; Каримов 3.3., 1999; Кохан Е.П, 2000; Скугарь Ю.А., 2003; Казанчян П.О., 2005;). Положительный эффект этой операции объясняют увеличением «емкости» сохранившегося сосудистого русла и снижением периферического сопротивления и, как следствие, увеличением линейных и объемных показателей кровотока по шунту

До сих пор не существует единого мнения в вопросах: а) какой метод бедренно - берцового шунтирования будет достаточно эффективен для ликвидации симптомов ишемии и улучшения качества жизни?, б) когда следует сочетать бедренно - берцовое шунтирование с ПС и наложением артерио -венозного соустья в области дистального анастомоза, в) какие параметры региональной гемодинамики являются ключевыми в решении вышеизложенных вопросов.

В связи с этим, актуальным является изучение непосредственных и отдаленных результатов прямых реваскуляризации при использовании стандартных критериев с изучением гемодинамических изменений, анализом кумулятивной выживаемости, проходимости реконструированных сегментов и сохранения нижних конечностей. Это позволит убедиться в правильности выбранных решений и внести ряд корректив в тактике хирургического лечения пациентов с поражением артерий ниже паховой складки.

Все вышесказанное определило актуальность проблемы, и подтолкнула нас к проведению работы по анализу результатов лечения пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) при поражении артерий ниже паховой связки.

Цель работы

Оптимизировать диагностику и тактику хирургического лечения окк-

люзирующих поражений артерий бедренно - берцового сегмента при хронической критической ишемии нижних конечностей.

Задачи исследования

  1. Разработать алгоритм оценки регионарной макро и микрогемодинамики после бедренно - подколенно - берцовых реконструкций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.

  2. Разработать показания к различным видам реконструктивных вмешательств при поражений артерий бедренно - подколенно - берцового сегмента в зависимости от состояния дистального артериального русла.

  3. Разработать показания к наложению артерио - венозной фистулы в области дистального анастомоза и выполнению поясничной симпатэктомии.

  4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты операции бедренно -берцового шунтирования в зависимости от метода реконструкции.

Научная новизна работы

  1. Доказано преимущество методики бедренно - берцового аутовеноз-ного шунтирования «in situ» перед другими методами шунтирования.

  2. Определены показания к наложению артерио - венозной фистулы в области дистального анастомоза и выполнению поясничной симпатэктомии.

  3. Анализированы результаты регионарной гемодинамики нижних конечностей после бедренно - берцового шунтирования, в зависимости от дополнительно выполненных операций поясничной симпатэктомии, а также артерио - венозной фистулы в области дистального анастомоза.

  4. Доказано влияние размера артерио - венозного соустья на регионарную гемодинамику нижних конечностей после операции бедренно - берцового шунтирования в сочетании с наложением артерио - венозной фистулы.

Практическая значимость работы

Разработанная дифференцированная хирургическая тактика для раз-

личных вариантов поражения артерий инфраингвинальной зоны позволяет планировать оптимальный объем хирургического вмешательства для каждого больного с поражением артерий ниже паховой связки.

Предложенный алгоритм инструментальной диагностики, включающий ультьразвуковую допплерографию, дуплексное сканироавние, рентгенкон-трастную ангиографию (при недостаточности УЗ методов исследования), определение транскутанного напряжения кислорода, позволил существенно сократить длительность и повысить качество обследования больных критической ишемией нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту

Поясничная симпатэктомия дополняющая бедренно-берцовое аутове-нозное шунтирование и наложение артерио-венозного соустья улучшает проходимость бедренно - берцовых шунтов в отдаленные сроки после операции.

Артерио-венозное соустье по типу «common ostium» накладывается на 1/2 - 2/3 длины дистального анастомоза (но не более 5мм), при диаметре берцовой артерии менее 1,5мм, при наличии слабого ретроградного кровотока из берцовых артерий.

Ультразвуковое исследование (ДС+ЦК) артерий нижних конечностей, с вычислением объемной скорости кровотока по артериям голени до и после приема нитроглицерина, позволяет оценить показания к выполнению поясничной симпатэктомии.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: седьмой ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2003г.), десятом всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва 2004г.), восьмой ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2004г.), одиннадцатом всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва 2005г.), десятой ежегодной сессии научного центра сердечно -сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2006г.), двенадцатом всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва 2006г.), одиннадцатой ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2007г.).

Публикация: По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов.

Объем и структура диссертации


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net