Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертационная работа:

Калинин Роман Евгеньевич. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.44 / Калинин Роман Евгеньевич; [Место защиты: ФГУ "Национальный медико-хирургический центр"].- Москва, 2009.- 203 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНРШ 4

ВВЕДЕНИЕ 6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 18

  1. Реакция артериальной стенки на прямое оперативное воздействие (арте-риотомию, баллонную ангиопластику, стентирование) 18

  2. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная система в физиологических и патологических условиях 30

  3. Оксид азота: образование, основные функции в организме, участие в становлении и развитии патологических состояний 39

  4. Проблема стенотических осложнений в реконструктивной хирургии сосудов 48

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 62

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 78

3.1. Биохимические показатели у больных облитерирующим атеросклерозом
артерий нижних конечностей (ОААНК) до и после оперативного лечения.. .78,

  1. Процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантная защита у больных до и после оперативного лечения различными методами (реконструктивные операции на артериях нижних конечностей, эндоваскулярные вмешательства, операции непрямой реваскуляризации). Анализ отдалённых результатов различных методов хирургического лечения 100

  2. Комплексная, сравнительная оценка биохимических показателей... 109

  1. Воспалительная реакция артериальной стенки в ответ на операционную травму 138

  2. Морфологические изменения в артериальной стенке после реконструктивных и эндоваскулярных оперативных вмешательствах. Гиперплазия интимы как причина рестеноза после реконструктивных и эндоваскулярных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей (клинико-биохимические наблюдения) 146

3.4. Полиморфизм некоторых генов и значимость теста с определением D-
димера у больных ОААНК 184

3.5. Биохимический алгоритм прогнозирования рестеноза после

реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств 188

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 193

ВЫВОДЫ 204

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 206

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 208

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

EDRF - эндотелий-зависимый релаксирующий фактор GSH - глутатион восстановленный НО- - гидроксильный радикал IgG - иммуноглобулин G IgM - иммуноглобулин М iNOS (NOS-2) - индуцибильная N0 синтаза MTHFR - метилтетрагидрофолатредуктаза mNOS (NOS-2) - индуцибильная NO синтаза nNOS (NOS-1) — нейрональная или мозговая NO синтаза NO - оксид азота (II) ONOO" - пероксинитрит

TASC П.- TransAtlantic Inter-Society Consensus II (2007) АБШ(П) — аорто-бедренное шунтирование (протезирование) АДМА - ассиметричный диметиларгинин АОС - антиоксидантная система АПФ - ангиотензинпревращающий фермент АТБ — атеросклеротическая бляшка АФК - активные формы кислорода

БПШ(П) - бедренно-подколенное шунтирование (протезирование) ГБ - гипертоническая болезнь ГБА — глубокая артерия бедра ГГ — гипергомоцистеинемия ГМК - гладкомышечные клетки ГП - глутатионпероксидаза ДК — диеновые конъюгаты eNOS NOS-3 - эндотелиальная NO синтаза ЗББА - задняя болыпеберцовая артерия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИЛ-1 — интерлейкин — 1 ИЛ-6 — интерлейкин — 6

ИПОЛ - индекс свободнорадикального окисления КАТ — каталаза

ЛИИ — лейкоцитарный индекс инфильтрации ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности (р-липопротеиды). МДА - малоновый диальдегид ММП - матриксные металлопротеиназы

НАДФ - никотинамидадениндинуклеотидфосфат окисленный НПА - наружная подвздошная артерия ОА — облитерирующий атеросклероз

ОААНК — облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей OCX - отделение сосудистой хирургии ПБА — поверхностная бедренная артерия ПББШ - перекрёстное бедренно-бедренное шунтирование ПОЛ — перекисное окисление липидов ПЦР - полимеразная цепная реакция

РОККД — Рязанский областной клинический кардиологический диспансер РОТ — реваскуляризирующая остеотрепанация РЭД - рентгеноэндоваскулярная дилатация СВР — системная воспалительная реакция СКТ — сопряжённые кетотриены СОД - супероксиддисмутаза СОЭ — скорость оседания эритроцитов СРБ — С-реактивный белок

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование УЗДСММ - ультразвуковая допплеровская сфигмоманомометрия ФАД - флавинадениндинуклеотид ФМН - флавинмононуклеотид ФНО-а — фактор некроза опухоли - а цГМФ - циклический гуанозин монофосфат Э-1 - эндотелии - 1 ЭД — эндотелиальная дисфункция

Введение к работе:

Актуальность темы

Проблема лечения пациентов, страдающих облитерирующим
атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК), является крайне
актуальной, как в России, так и за рубежом. ОААНК страдает от 5 до 15%
населения. В современной хирургии и смежных врачебных специальностях,
принимающих участие в лечении пациентов, страдающих атеросклерозом,
выработаны основные принципы консервативной терапии и профилактики
данного заболевания. Однако, большинство пациентов обращается в
специализированный стационар, уже имея достаточно высокие стадии
заболевания (Пб и выше по классификации Фонтена-Покровского) и
нуждаются в оперативном лечении. Одним из лимитирующих факторов
эффективности реконструктивной хирургии ОААНК является рестеноз зоны
реконструкции, однако вопросы прогнозирования течения заболевания,
развития рестенотических осложнений не решены. С точки зрения
хирургического лечения ОААНК проблема реакции артериальной стенки на
операционное воздействие достаточно сложна. Очевидна необходимость
определения корригируемых предикторов течения послеоперационного
периода, выявление которых позволило бы прогнозировать развитие
осложнений, воздействовать на них и не требовало бы проведения
крупномасштабной диагностической процедуры в отношении каждого
пациента. Понимание механизмов ответной реакции на повреждение может
позволить разработать оптимальные методы профилактики

послеоперационных осложнений (в частности рестеноза), и улучшить ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения больных. Комплексный подход к изучению морфологических, биохимических показателей функционального состояния эндотелия, воспалительных медиаторов и компонентов воспалительной реакции, генетических тестов, существенно дополнит информацию по диагностике, выбору оптимальной патогенетической терапии по изучаемой проблеме, прогнозированию и

профилактике осложнений. Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, совершенствование диагностики и прогнозирования развития рестеноза в зоне реконструкции после хирургического лечения, путём комплексного изучения функционального состояния эндотелия.

Задачи исследования

  1. Оценить функциональное состояние эндотелия артерий путём определения в сыворотке крови концентрации метаболитов N0 и эндотелина-1 в до- и послеоперационном периоде у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения.

  2. Изучить параметры свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения.

  3. Оценить информативность показателей окислительного и нитрозильного стресса в качестве диагностических и прогностических тестов стенотических осложнений у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах хирургического лечения.

4. Провести анализ морфологических изменений стенки магистральных
артерий при рестенозе зоны реконструкции после открытых и
эндоваскулярных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом
артерий нижних конечностей.

  1. Изучить показатели воспалительного ответа организма на операционное воздействие и провести клиническую оценку полученных результатов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения.

  2. Провести оценку генетического статуса пациентов по генам, влияющим на развитие послеоперационных осложнений при хирургическом лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

7. На основании анализа совокупности изученных показателей выявить биомаркеры ответственные за развитие гиперплазии интимы и рестеноз после реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Научная новизна

У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (450 пациентов) при различных методах лечения впервые проведено комплексное биохимическое исследование параметров ПОЛ (уровень МДА, ДК и СКТ, а также активность СОД, КАТ и ГП), активных метаболитов эндотелия (N0, Э-1) и показателей системной воспалительной реакции (СРБ, ИЛ-1, ИЛ-6), причём проведено сопоставление результатов лабораторных и клинических исследований с позиции развития гиперплазии интимы и рестеноза в реконструктивной и эндоваскулярной хирургии сосудов. У больных ОААНК впервые проведён генетический анализ по ряду генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений, включая гены термолабильного варианта A222F (677С->Т) метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), коагуляционного фактора VII (F7) Arg353Gln (10976G->A) (KOVII), тромбоцитарного рецептора фибриногена, гликопротеин-За L33P (Т->С) (ITGB3), мутации Ляйден 1691 G->A коагуляционного фактора V (F5) и полиморфизма 20210 G->A протромбина (F2).

На основании анализа полученных данных предложена схема развития рестенотического процесса в реконструктивной хирургии магистральных артерий, включающая влияние провоспалительных факторов, а также активных метаболитов, образующихся в процессе окислительного и нитрозильного стресса.

Впервые разработан способ прогнозирования развития рестеноза после оперативных вмешательств на магистральных артериях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (патент РФ на изобретение № 2319452).

Научно-практическая значимость работы

  1. Результаты исследования позволяют решить актуальную для хирургии магистральных артерий проблему - прогнозирование развития рестенозов после хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей путём биохимического тестирования и анализа полиморфизма генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений (предложен способ прогнозирования развития стенотических осложнений, патент РФ на изобретение № 2319452).

  2. Показана перспективность оценки антиоксидантного статуса организма и функционального состояния эндотелия для разработки новых путей профилактических и лечебных воздействий в консервативном лечении и медикаментозном обеспечении периоперационного периода у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

  3. В связи с полученными данными о важной роли ответной воспалительной реакции стенки артерии на непосредственное хирургическое воздействие при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, обоснована необходимость применения противооспалительных лекарственных средств в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Возможно прогнозирование развития рестенозов после хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей путём биохимического тестирования и анализа полиморфизма генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений.

  2. Состояние антиоксидантного статуса организма и функции эндотелия могут быть использованы для разработки новых путей профилактических и лечебных воздействий в консервативном лечении и медикаментозном обеспечении периоперационного периода у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

  3. Оценка ответной воспалительной реакции стенки артерии на

непосредственное хирургическое воздействие при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей обосновывает необходимость применения противооспалительных лекарственных средств в послеоперационном периоде.

4. Эндоваскулярные операции оказывают существенное воздействие на стенку магистральных артерий, по выраженности не уступающее открытым артериальным реконструкциям, и, таким образом, не могут считаться миниинвазивными с позиции воздействия на сосуды.

Внедрение результатов исследования в практику и учебный процесс

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава», в лечебную работу отделения сосудистой хирургии, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер», в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ГУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница», в лечебную работу отделения сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская больница г. Орехово-Зуево», а также в учебный процесс кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии, кафедры биологической и биоорганической химии с курсом клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации хирургов Рязанской области, 55-м Международном Конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006), Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза» (Ростов н/Д, 2007), Двенадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой

хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008), VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных по медицине (Тула, 2008), 20-й Международной конференции Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 2008), Четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 55 работ, из них 13 в центральной печати, одна монография, получен патент на изобретение и положительное решение о выдаче патента.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах печатного текста, и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 66 рисунками и диаграммами, 44 таблицами, 13 клиническими примерами. Список литературы содержит 144 отечественных и 216 зарубежных авторов.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net