Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Луммер Кирилл Борисович. Обоснование критериев завершения программированных санационных вмешательств при лечении распространенного перитонита : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Луммер Кирилл Борисович; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"].- Москва, 2010.- 139 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ПЕРИТОНИТ:

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ХИРУРГИЧЕСКУЮ ТАКТИКУ 11

  1. История вопроса 11

  2. Хирургическое лечение перитонита 13

1.3 Оценка эффективности санационных вмешательств 23

  1. Оценка интраабдоминальной картины в ходе программированных санаций 24

  2. Лабораторно-клшшческий мониторинг инфекционно-воспалительного процесса 26

  3. Использование интегральных балльных систем в хирургии распространенного перитонита 29

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯ 39

  1. Общая характеристика пациентов с распространенным перитонитом 39

  2. Хирургическая тактика лечения распространенного перитонита 54

  1. Предоперационная подготовка 54

  2. Первичное оперативное вмешательство 55

  3. Терапия в послеоперационном периоде 60

  4. Этапные санационные вмешательства 63

2.3 Методы оценки состояния больного 72

  1. Физикалъные методы оценки состояния пациентов 72

  2. Лабораторный мониторинг состояния пациента 75

  3. Использование интегральных систем оценки

состояния пациента 76

2.4. Методы статистической обработки данных 77

ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММИРОВАННЫХ САНАЦИОННЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ 80

ЗЛ Анализ ретроспективной группы 80

  1. Разработка системы оценки программированных вмешательств 88

  2. Использование прогностической системы комплексной оценки программированного санационного вмешательства 107

Заключение 126

ВЫВОДЫ 134

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ: 137

Введение к работе:

Актуальность исследования

Распространенный перитонит до настоящего времени остается одним из наиболее грозных осложнений в абдоминальной хирургии (И.А.Петухов, 1980; В.С.Савельев и соавт., 1987; В.К.Гостищев и соавт., 1992), являясь основной причиной проводимых релапаротомии (А.А.Шалимов и соавт., 1981; И.Н.Белов и соавт., 1987; В.В.Жебровский и соавт., 1990). Актуальность проблемы лечения разлитого перитонита обусловлена высокой частотой этого осложнения (Колесов А. П. и др., 1989; Каримов Ш. И, Бабаджанов Б. Д., 1994), увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста (Бондарев В. И., 1986, 1990), высокой летальностью при разлитом перитоните, достигающей в терминальной стадии заболевания 50 – 90 % (Савчук Б. Д., 1979; В.И.Стручков и соавт.,1981; Н.В.Путов и соавт., 1981; Е.Г.Григорьев и соавт., 1991; А.И.Шугаев и соавт., 1996, Савельев В. С, 1986; Zeiboff A. R., SaroffM. S., 1987).

В монографиях, посвященных проблеме острого перитонита, вышедших за последние десятилетия (Савчук Б. Д., 1979; Шалимов А. А. и др., 1981; Маномах Е. С, 1985; Попов В. А., 1985; Струков А. И. и др., 1987; Шелестюк П. И.,1988; Каримов Ш. И., 1994) подробно изложены основные принципы диагностики и лечения этого заболевания, в них отчетливо прослеживается тенденция к углубленному изучению механизмов развития острого перитонита. Однако остается много недостаточно ясных и спорных аспектов.

По мнению большинства авторов, важнейшим звеном в комплексном лечении распространенного перитонита является санация брюшной полости. Неудовлетворительные результаты применения закрытых методов лечения распространенного перитонита, не дающих возможности визуального и бактериологического динамического контроля за течением инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости, привело к разработке и широкому применению в конце ХХ века методики ведения послеоперационного периода с помощью программированных санационных вмешательств (Н.С.Макоха, 1984; В.И.Потанин, 1990; D.Steinberg, 1979, В.К.Гостищев и соавт., 1989). По данным отечественных и зарубежных авторов (Р.А. Нихинсон и соавт., 1990; Е.Г.Григорьев и соавт., 1991) с внедрением в хирургическую практику полуоткрытого метода лечения перитонита появилась возможность уменьшить летальность и ряд послеоперационных осложнений при тяжелых формах разлитого перитонита. Однако до сих пор не разработаны критерии, позволяющие своевременно и обоснованно завершить программу санационных вмешательств. В связи с этим по данным литературы (Н.С.Макоха, 1984; В.И.Потанин, 1990; D.Steinberg, 1979) сохраняется высокий процент послеоперационных осложнений, связанных с преждевременным завершением программы санаций на фоне некупированного инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости. Это ведет к выполнению вынужденных оперативных вмешательств «по требованию». Как правило, эти вмешательства выполняются с опозданием и сопровождаются существенным (в 2-3 раза) увеличением летальности (Савельев В. С, 1986; Zeiboff A. R., SaroffM. S., 1987).

С другой стороны, нередко выполняются напрасные релапаротомии, в то время как воспалительный процесс уже разрешился, что также негативно сказывается на состоянии больного.

Решению данной проблемы посвящено настоящее исследование.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом на основе выработки критериев своевременного завершения повторных программированных вмешательств.

Задачи исследования:

  1. Выявить достоверные клинико-лабораторные и инструментальные критерии разрешения инфекционно-воспалительного процесса в ходе санационных вмешательств при распространенном перитоните.

  2. На основе выявленных критериев разработать систему комплексной оценки динамики патологического процесса при распространенном перитоните.

  3. Оценить клинико-диагностическую значимость выработанных критериев для обоснования завершения цикла программированных вмешательств.

Научная новизна

Проведен анализ лечения больных с распространенным перитонитом методами программированных вмешательств, направленный на определение признаков своевременного завершения цикла хирургических санаций брюшной полости.

На основе статистического сравнительного анализа динамики интраоперационных изменений, лабораторных данных и интегральных показателей тяжести общего состояния больных была выявлена совокупность достоверных критериев, позволяющих обосновать завершение санационных вмешательств при распространенном перитоните. Из выявленных критериев сформирована интегральная прогностическая балльная система, позволяющая с высокой степенью вероятности своевременно решать вопрос о завершении цикла программированных санационных вмешательств.

Практическая значимость

Впервые выявлены клинико-лабораторные и интраоперационные критерии, позволяющие наиболее достоверно оценить динамику инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости.

На основе выполненного исследования сформирована система динамической оценки программированных санаций, позволяющая своевременно обосновать завершение этапного хирургического лечения больных с распространенными формами перитонита. Эффективность разработанной системы оценена при лечении пациентов проспективной группы. В результате комплексной оценки выявлено, что диагностическая чувствительность системы составила 91,3%, диагностическая эффективность – 90%, а диагностическая специфичность – 90,7%. Применение прогностической системы на практике позволило существенно сократить количество операций «по требованию», связанных с продолжающимся перитонитом, и снизить летальность среди данной группы пациентов.

Внедрение в клиническую практику

Методика динамической оценки программированных санаций (релапаротомий и релапароскопий) брюшной полости для лечения распространенных форм перитонита внедрена и используется в клинической практике хирургических отделений ГКБ № 31 г. Москвы, а также в процессе преподавания на кафедре госпитальной хирургии № 2 РГМУ.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2007 год), на симпозиуме «Информационные технологии и общество» (Турция, Бельдиби, 2008 год), на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 2 РГМУ, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, хирургических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 2 в зарубежной печати, 1 в центральной отечественной печати (рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа выполнена на 158 листах машинописного текста, содержит 42 таблицы, 13 диаграмм и 5 рисунков. Список литературы включает 98 отечественных и 88 зарубежных источников.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net