Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Хирургия

Диссертационная работа:

Максин Александр Александрович. Оптимизация диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.17 / Максин Александр Александрович; [Место защиты: ГОУВПО "Ульяновский государственный университет"].- Ульяновск, 2010.- 111 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы

Среди проникающих колото-резаных ранений мирного времени особую, многочисленную группу составляют торакоабдоминальные ранения, которые относятся к числу наиболее тяжёлых повреждений как мирного, так и военного времени [Серегин В.А., Мидленко В.И., 2003; Романов М.Д. и соавт., 2005; Белоконев В.И. и соавт., 2008]. В общей структуре смертности населения в Российской Федерации летальность от травм занимает второе место и является одним из основных факторов его депопуляции [Ермолов А.С. и соавт., 2006]. Так, количество смертельных исходов в группе сочетанных травм живота и груди превосходит летальность при изолированных повреждениях в 7-8 раз [Кульчиев А.А. и соавт., 2005; Алимов А.Н. и соавт., 2006; Галкин Р.А. и соавт., 2008].

Значительное увеличение торакоабдоминальных травм (ТАТ) за последние годы вследствие ухудшения криминогенной обстановки, роста дорожно-транспортных происшествий, от стихийных бедствий, террористических актов и военных конфликтов в период перехода в XXI столетие является основной причиной смертности населения, особенно трудоспособного возраста. Наряду со скачкообразным ростом числа пациентов с торакоабдоминальными ранениями, все еще сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших. Их причинами являются тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей, наркотическое или алкогольное опьянение. [Алимов А.Н. и соавт., 2005; Багдасарова Е.А. и соавт., 2006; Борисов А.Е и соавт., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2008].

В своей практике хирурги встречаются как с открытыми, так и с закрытыми повреждениями. При закрытых травмах имеет место повреждение диафрагмы фрагментами ребер при целостности кожных покровов с вовлечением в патологический процесс как грудной, так и брюшной полостей. Закрытое повреждение диафрагмы встречается, как правило, при сочетанной тяжелой автодорожной травме груди и живота [Комаров Н.В. и соавт., 2009; Сотниченко Б.А. и соавт., 2008; Тулупов А.Н. и соавт., 2008].

В условиях мирного времени у 90% пострадавших торакоабдоминальные повреждения являются следствием проникающих ранений груди и живота, а у 10% - закрытой травмы. Среди общего числа больных с проникающими ранениями груди пострадавшие с ТАТ составляют 10-15%. Примерно 90% этих повреждений возникают в результате применения колющего и режущего оружия и у 10% - огнестрельного. У 70% пострадавших ранения встречаются левосторонние, у 28% - правосторонние, у 2% - двусторонние. [Добровольский С.Р. и соавт., 2007].

Характерной особенностью торакоабдоминальных ранений является тяжесть состояния из-за множественных повреждений различных органов, сопровождающихся большой кровопотерей и шоковым состоянием больных. Результаты хирургического лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями определяются рядом объективных показателей. Среди них важнейшие - объём интраоперационной кровопотери, количество послеоперационных осложнений и их структура [Островский В.К. и соавт., 2007].

Данное обстоятельство диктует необходимость минимального обследования и проведения срочного оперативного вмешательства с ревизией органов грудной клетки, брюшной полости из рационального доступа, а также параллельным проведением противошоковых мероприятий.

Торакоабдоминальная травма имеет большую социальную значимость, поскольку около 90% пострадавших являются лицами трудоспособного возраста, лечение и реабилитация которых отличается значительной длительностью из-за большого количества гнойно-септических осложнений [Зайцев А.В. и соавт., 2008; Гараев В.Н. и соавт., 2009]. Кроме того, актуальность проблемы обусловлена большой частотой инвалидности указанных пациентов из-за развившихся осложнений [Добровольский С.Р. и соавт., 2007].

Ряд важных положений, касающихся выбора рациональной хирургической тактики, до настоящего времени остаются спорными и недостаточно освещены вопросы применения эндоскопических методов диагностики и лечения данной категории пострадавших [Точилин В. И. и. соавт., 1987; Жестков К.Г. и соавт., 2003]. Вследствие отсутствия единых тактических установок, не всегда избираются оптимальные методы диагностики и лечения, что приводит как к запоздалым оперативным вмешательствам, так и к неоправданному расширению объёма операций [Шапошников Ю. Г. и соавт., 1985; Брунс В. А. и соавт., 1990; Siemens R. et all. 1977]. Большая частота послеоперационных осложнений - до 50% [Вагнер Е. А. и соавт., 1990], высокая летальность: 15,9– 49,5% [Ермолов А.С. и соавт., 2006] диктуют необходимость обобщения и анализа накопленного опыта, тактических и технических дополнений в диагностике и лечении пострадавших с торакоабдоминальными травмами.

Цель исследования

Улучшение качества оказания медицинской помощи пострадавшим с торакоабдоминальными травмами на госпитальном этапе путём разработки и внедрения лечебно-диагностического алгоритма действий и уточнения показаний к торакофренотомии.

Задачи исследования

1. Детализировать классификацию торакоабдоминальных травм с клинической точки зрения.

2. Разработать и внедрить лечебно-диагностический алгоритм, оптимизировать диагностическую и лечебную тактику у пострадавших с торакоабдоминальными травмами.

3. Усовершенствовать методы хирургического лечения торакоабдоминальных травм с определением показаний и противопоказаний к торакофренотомии.

4. Провести анализ данных летальности, осложнений, нарушения функции внешнего дыхания в группе больных, где проводилась торакофренотомия и в группе, где выполнялась торакотомия и лапаротомия.

Научная новизна

1. Дополнена и предложена к практическому применению классификация торакоабдоминальных травм.

2. На основании проведённой работы, уточнены критерии диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой.

3. Разработан лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи пострадавшим с торакоабдоминальной травмой.

4. Оптимизированы показания к проведению торакофренотомии.

Практическая значимость

Применение хирургического доступа к органам брюшной полости через торакофренотомию, использование предложенного алгоритма действий у пострадавших с торакоабдоминальными травмами позволяют улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с учетом индивидуальных особенностей путём выбора наиболее рациональной последовательности и, вследствие этого, уменьшить сроки и объём лечебно-диагностических мероприятий, снизить травматичность операции, сократить время дооперационного обследования и длительность стационарного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование лечебно-диагностического алгоритма с применением эндоскопических методов при торакоабдоминальных травмах позволяет индивидуализировать тактику лечения с отказом от необоснованной торакотомии или лапаротомии.

2. Применение торакофренотомии в качестве доступа к органам грудной и брюшной полостей позволяет снизить летальность, осложнения, уменьшить нарушение функции внешнего дыхания, а также сократить сроки лечения.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (г. Пятигорск, 2005, 2006, 2009), на второй Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (г. Ульяновск, 2005), на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 2005, 2006, 2007, 2008 гг.), на Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г. Ульяновск, 2007), двадцать девятом межобластном дне хирурга (Ульяновская область, 2008). На третьем хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» в городе Москве 21-24 февраля 2008 года.

Внедрение в практику

Результаты проведённого исследования внедрены в клиническую практику в 5-м и 6-м хирургических отделениях МУЗ «Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», в хирургическом и торакальном отделениях ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница», в ГУЗ «Ульяновская областная больница №2» , в работу хирургических клиник Саратовского военно-медицинского института, в хирургическом отделении МУЗ «Чердаклинская ЦРБ». Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах общей, факультетской и госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано двадцать печатных работ, в том числе три в журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 14 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка.

Библиографический список содержит 179 источников, из них 125 на русском и 54 на иностранных языках.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net