Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертационная работа:

Олими Ширинбек. Прогнозирование операционного риска в хирургии аневризм брюшной аорты : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.44 / Олими Ширинбек; [Место защиты: ГУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН"].- Москва, 2009.- 147 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы

В настоящее время аневризма брюшной аорты (АБА) относится к одной из наиболее распространённых сосудистых заболеваний в мире. По данным различных авторов, частота заболеваемости АБА варьирует от 0,5 до 8,2 % - по данным эхо-скрининга и от 0,5 до 4,3% - по данным аутопсий [Scott R.A. et al., 1991]. Выявляемость АБА в последние годы резко увеличилась в связи с активным внедрением неинвазивных исследований, а также активным применением в ряде развитых стран ультразвукового скрининга аневризм брюшной локализации у курящих мужчин старше 65 лет [Lawrence-Brown M.M. et al., 2001; Lederle F.A. et al., 2002; Montreuil B. et al., 2008]. Так, частота заболеваемости АБА у мужчин составила 3-11,7% (США), 8,7% (Великобритания), 8,8% (Италия), 4,2% (Дания) и 8,5% (Швеция). Частота разрывов при этом соответственно варьирует от 4,4 до 13 на 100 000 населения. В то же время частота заболеваемости АБА среди женщин невелика - 0,6-1,4% [Silverstein M.D. et al., 2005]. Актуальность проблемы связана также с высокими цифрами летальности (до 80%), связанной с разрывами АБА, которая не имеет тенденции к снижению на протяжении десятилетий. При этом около 62% больных с разрывами АБА погибают в догоспитальном периоде [Friedman S.G. et al., 2003; Dalainas I. et al., 2006].

Начало 90-х годов XX столетия ознаменовалось разработкой и активным внедрением в клиническую практику новых технологий лечения АБА, таких как эндоваскулярное протезирование (с 1991 года), лапароскопически-ассистированная (с 1993 года) и тотальная лапароскопическая (с 1999 года) хирургия АБА [Parodi J.C. et al., 1991; Dion Y.M. et al., 1993; Jobe B.A. et al., 1999]. Основным из этих новых методов лечения является эндоваскулярное протезирование, возродившее интерес к изучению естественного течения, классификации и ряда тактических решений при абдоминальных аневризмах. Об актуальности вопроса свидетельствует великое множество рандомизированных исследований по АБА проводимых в последние годы в странах Западной Европы и США [Greenhalgh R.M. et al., 2004; 2005; Prinssen M. et al., 2004; Blankensteijn J.D. et al., 2005; Cao P. et al., 2005; Zarins C.K. et al., 2005; . et al., 2009; Ouriel K., 2009]. Эти многоцентровые международные исследования посвящены сравнительной оценке и эффективности традиционного и эндоваскулярного протезирования аневризм, изучению тактики лечения малых АБА, а также поиску наиболее оптимального варианта лечения у больных повышенного операционного риска.

Известно, что одним из ключевых вопросов клинической хирургии вообще, и реконструкций АБА в частности, является адекватная оценка риска и пользы операции. Большинство оперативных вмешательств по поводу АБА носят плановый характер, направленный на профилактику разрыва аневризмы и связанной с этим предельно высокой летальности – 80% [Спиридонов А.А. и соавт. 2000; Laukontaus S.J., 2006]. При этом плановая резекция АБА сопряжена с послеоперационной летальностью, достигающей 5-12%, тогда как после экстренных операций её уровень значительно выше, в пределах, 26,9-68,9% [Казанчян П.О. и соавт., 2002; Матюшкин А.В., 2007; Veith F.J. et al.,2002]. Тяжелые послеоперационные осложнения, такие как инфаркт миокарда и острая почечная недостаточность (требующая диализа) наблюдаются в 3,3% и 0,9% случаев при плановых, и у 9,4% и 9,3% больных при экстренных операциях соответственно.

В последние десятилетия в различных областях клинической медицины всё чаще стали применяться различные прогностические модели. Обзор доступной литературы показывает, что на сегодняшний день имеются следующие системы прогнозирования: метод логистической регрессии, метод исскуственных нейросетей и интуитивный, основанный на клиническом мышлении и опыте врача. Из этих методов наибольшая прогностическая ценность выявлена в математических моделях, созданных путём логистической регрессии. В настоящее время назрела необходимость применения оценочных шкал, созданных в ходе многоцентровых международных исследований путём математического моделирования, либо логистической регрессии набора данных, тем самым позволяющие объективно вычислить баллы тяжести состояния и соответствующие проценты вероятности летального исхода у конкретного больного. Модели, основанные на методе логистической регрессии, позволяют получить прогноз альтернативного исхода (успех и неудачу) в виде вероятности наступления одного из двух вариантов исхода в долях единицы. При этом прогностическая оценка зависит от степени выраженности конкретного набора признаков-причин, а также от степени влияния одного или группы показателей-причин на вероятность прогнозируемого события. Хорошим тому примером является внедрение в кардиохирургии версии EuroSCORE [Roques F. et al., 2003], основанной на модели логистической регрессии, взамен аддитивной версии данной прогностической системы [Nashef S.A. et al., 1999], что значительно повысило предсказательную способность шкалы.

Пути снижения летальности в плановой хирургии АБА заключаются в учёте всех факторов риска и прогнозирования результатов на основании всех без исключения отягощающих факторов [Спиридонов А.А. и соавт., 2001]. Следовательно, проблема объективной оценки степени операционного риска и прогнозирования исходов лечения у данного контингента больных имеет важное научное и практическое значение. В связи с этим, актуальность создания тактического алгоритма при аневризмах брюшного отдела аорты с учётом прогностических оценочных систем определила необходимость настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с аневризмами брюшного отдела аорты путём прогностической оценки операционного риска.

Задачи исследования:

  1. Провести комплексный анализ проблемы оценки операционного риска в клинической хирургии.

  2. Изучить современное состояние проблемы аневризм брюшной аорты (диагностика, хирургическая тактика, исходы) в свете возможности прогнозирования результатов оперативного лечения.

  3. Обосновать выбор наиболее оптимальной шкалы оценки операционного риска и прогнозирования летальности в ангиохирургии вообще, и в хирургии аневризм брюшной аорты в частности.

  4. Провести ретроспективный анализ клинико-статистических данных у больных, перенесших операции по поводу аневризм брюшной аорты.

  5. Прогнозировать операционный риск при реконструкциях аневризм брюшной аорты с помощью интегральных оценочных систем.

  6. Определить группы риска больных с учётом прогностической оценки периоперационных факторов риска и предикторов летальности.

Научная новизна и практическая значимость исследования

В настоящем исследовании выполнен критический анализ мирового опыта и эволюции взглядов при оценке операционного риска в клинической хирургии вообще и ангиохирургии в частности. Впервые в отечественной сосудистой хирургии использована прогностическая шкала оценки операционного риска для оптимизации результатов хирургического лечения больных с аневризмами брюшного отдела аорты. На основе огромного опыта хирургического лечения АБА отделения хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, показана необходимость и возможность прогнозирования результатов оперативного лечения путём интегральной оценки периоперационных факторов риска и предикторов летальности.

В практическом аспекте сделан акцент на необходимости более широкого применения современных балльных систем оценки риска осложнений и летальности при планировании хирургического лечения аневризм брюшной локализации. Определены критерии первоочерёдности реконструкции при сочетанных с аневризмой брюшной аорты поражениях магистральных артерий. Разработана методология интегральной оценки операционного риска, позволяющая с высокой степенью достоверности прогнозировать исходы реконструктивных операций в сосудистой хирургии вообще, и при аневризмах брюшного отдела аорты в частности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Хирургическая коррекция аневризм брюшного отдела аорты является эффективным методом лечения данной патологии, обеспечивающей хорошие непосредственные и отдалённые результаты.

  2. Для улучшения результатов хирургического лечения аневризм брюшной аорты необходимо проведение прогностической оценки операционного риска с помощью интегральных оценочных систем.

  3. Шкала POSSUM и её ангиохирургические модели (V-POSSUM) являются объективными методами прогнозирования результатов лечения АБА, достоверность которых выше в группе больных с исходно высоким операционным риском.

  4. Методом экспресс-прогноза операционного риска у больных с АБА являются специальные оценочные шкалы с минимальным набором данных, основным из которых является шкала аневризм Глазго.

  5. Величина шкалы V-POSSUM 25 баллов и шкалы аневризм Глазго 80 баллов и выше являются прогностически неблагоприятными в плане развития послеоперационных осложнений и летальности.

Реализация результатов исследования

Разработанный метод прогнозирования риска при хирургическом лечении аневризм брюшного отдела аорты внедрён в практику в отделении хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: 10-й, 11-й, 12-й Ежегодных научных сессиях НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва 2006, 2007, 2008), на 12-м, 13-м, 14-м Съездах сердечно-сосудистых хирургов России (Москва 2006, 2007, 2008), на 55-м, 56-м, 57-м Международных конгрессах Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург – 2006, Венеция – 2007, Барселона – 2008), на заседании отделения хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН.

Публикация результатов исследования

По основным положениям диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них - 11 – журнальные статьи в центральной печати.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 305 источника, в том числе 41 - на русском и 264 - на английском языках. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 23 диаграммами, 10 рисунками и 1 схемой.

В период с января 2000 по декабрь 2007 гг. в отделении хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им А.Н.Бакулева РАМН обследовано и оперировано 173 больных с клиническим диагнозом аневризмы брюшного отдела аорты. Соотношение мужчин – 153 (89%) и женщин – 20 (11%) составило 7:1, средний возраст 63,4±8,4 лет (табл.1).

Табл.1. Распределение по полу и возрасту больных АБА (n=173)

Этиологическим фактором у 95% пациентов служил атеросклероз, у 5% - неспецифический аортоартериит. Большинство больных - 110 (63,5%) были пожилого и старческого возраста с многогранной сопутствующей патологией (табл.2).

Табл.2. Характер и частота сопутствующей патологии у больных АБА (n=173)

Основное количество пациентов госпитализировано в плановом порядке - 166 (95,9%) и только 7 (4,1%) поступили по экстренным показаниям (интимы, забрюшинная гематома, нестабильная гемодинамика), как представлено на диагр.1.

Плановые 96%

Экстренные 4%

Количество больных

Диаграмма 1.

Распределение больных АБА (n=173)

по срочности госпитализации

В результате комплексного обследования больных, частота сочетанных с АБА гемодинамически значимых поражений коронарных артерий составила 76 (43,9%), поражение сонных артерий – 35 (19,4%) и поражение почечных артерий – у 37 (21,9%). Синдром Лериша наблюдался у 33 (19%) больных (диагр.2).

Диаграмма 2.

Характер сочетанных артериальных

поражений у больных АБА (n=173)

Сонные

19%

Синдром

Лериша

19%

Коронарные

44%

Почечные

22%

При этом сочетанное стенотически-окклюзирующее поражение 3-х артериальных бассейнов - коронарных, сонных и артерий нижних конечностей выявлено в 21 (12,1%) случае, поражение 4-х бассейнов - коронарных, сонных, почечных и артерий нижних конечностей выявлено у 11 (6,3%) пациентов. У 51 (29,4%) больных наблюдалось поражение подвздошных артерий (стенотическое или аневризматическое), потребовавшее их реконструкции.

Всем больным проведен комплекс клинико-инструментальных исследований, включающий физикальный осмотр, лабораторные исследования и различные методы визуализации аорты и её ветвей (ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование, КТ и МРТ, рентгеноконтрастная ангиография). Использованный лечебно-диагностический алгоритм исходил из принципа от простого (неинвазивного) к сложному (инвазивному) и включал следующие основные исследования.

1.Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) - позволяет оценить степень расширения диаметра аорты, оценить состояние стенок аневризмы, её шеек и сопутствующие поражения ветвей брюшной аорты.

2.КТ/МРТ-ангиография - высокоинформативный метод диагностики детализирует и прецизионно визуализирует состояние стенок аорты, её ветвей и парааортальных структур, наличие внутриполостных тромбов, кальцинатов, отслоившейся интимы, парааортальных гематом; состояние ветвей аорты (наличие стенозов, окклюзий, аберрантных и вариантных сосудов), локализации аневризмы по отношению к основным ветвям аорты; ее диаметр на разных уровнях и протяженность.

3.Рентгеноконтрастная аортоартериография.

Этот метод диагностики позволяет визуализировать состояние ветвей брюшной аорты, подвздошно-бедренных сегментов и степени их вовлечённости в аневризму.

В ходе обследования больных особый акцент сделан на оценке тяжести сопутствующих заболеваний и сочетанных поражений других сосудистых бассейнов (коронарного, каротидного, почечного бассейнов, артерий нижних конечностей). При наличии гемодинамически значимого поражения, влияющего на хирургическую тактику, а также с целью оценки операционного риска применялись следующие дополнительные исследования:

-Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальных артерий;

-ЭхоКГ (трансторакальная и трансэзофагеальная) покоя и стрессовая;

- Радиоизотопная сцинтиграфия (миокарда, почек);

- УЗДГ и ДС артерий нижних конечностей;

- Рентгеноконтрастная коронаро- и вентрикулография.

Для решения вопроса о тактике (т.е. операбельности, выборе хирургического доступа, объёме хирургической реконструкции, её этапности, подборе сосудистого эксплантата) необходимо было определить характер поражения, его локализацию и гемодинамическую значимость.

Отдалённые результаты прослежены у 107 (61,8%) больных, 95 (89%) мужчин и 12 (11%) женщин. Средний срок наблюдения составил 60±8.2 месяцев (от 3 до 64 месяцев). После выписки из стационара пациенты обследовались через 6 и 12 месяцев после операции. Далее контрольное амбулаторное обследование проводилось регулярно каждый год. Во время обследования проводились в основном ультразвуковые исследования (УЗДГ, ЭхоКГ), осмотр кардиолога и ангиохирурга. Если пациент не приходил на обследование, то ему высылалось письменное напоминание о необходимости явки и предлагалось ответить на вопросы анкеты. Если с пациентом не удавалось связаться, посылалось письменное сообщение родственникам или диспансерным врачам с просьбой связаться по телефону и сообщить информацию о причинах неявки. Причины смерти выяснялись на основании данных патологоанатомических вскрытий или заключений врачей по месту жительства.

Всем больным проведена традиционная хирургическая коррекция (резекция аневризмы с прямым или бифуркационным внутримешковым протезированием аорты) из лапаротомного (88%) или торакофренолюмбо-томного (12%) доступов.

При наличии сочетанных поражений сонных, коронарных и почечных артерий, дополнительно выполнены каротидная эндартерэктомия, реваскуляризация миокарда и пластика почечных артерий. Операции производились одномоментно, либо этапно, в зависимости от гемодинамической значимости сочетанных стенотически-окклюзирующих поражений артериальных бассейнов.

С целью объективизации оценки тяжести состояния и прогнозирования исходов оперативного лечения в настоящем исследовании использована шкала оценки физиологических расстройств и тяжести операции для вычисления осложнений и летальности – Physiology and Operative Severity Score for the enUmeration of Morbidity and mortality (POSSUM, 1991). В основе этой оценочной системы лежит обработка 12 физиологических показателей (возраст, шкала ком Глазго, кардиальный статус, дыхательный статус, систолическое давление, частота сердечных сокращений, гемоглобин, лейкоциты, мочевина, калий, натрий и ЭКГ) и 6 хирургических параметра (объём операции, количество операций, кровопотеря, контаминация брюшины, онкологический статус и срочность операции). Следовательно, система POSSUM состоит из двух шкал – физиологической и операционной (табл.3). При этом путём экспоненциального анализа вычисляются проценты прогнозируемых осложнений и летальности. Из модификаций данной шкалы использованы модели, предназначенные специально для сосудистой хирургии – Vascular POSSUM: V-POSSUM, V(p)-POSSUM, RAA-POSSUM и RAA(p)-POSSUM, созданные в 2001г. коллективом британских авторов во главе с Prytherch D.R.

Прогностическая оценка по шкалам Vascular POSSUM заключается в суммировании балльных показателей шкалы с вычислением величины физиологического и операционного баллов с последующим определением путём линейного анализа вероятности осложнений и госпитальной летальности. Таким образом, получается количественный показатель тяжести состояния каждого пациента, выраженный в баллах и прогноз вероятности осложнений и летальности в процентах. При этом между количеством баллов по POSSUM и уровнем летальности выявлена линейная зависимость – каждому 10 балльному увеличению соответствует повышение летальности около 10%. Прогноз неблагоприятен при превышении оценки выше 50 баллов. Максимум летальности наблюдается при 90 баллах и выше. По степени прогнозируемой летальности по V-POSSUM выделены следующие группы риска больных: 0-5%, 5-15% и 15-50%.

Из методов оценки, специально разработанных в хирургии АБА, в настоящей работе применены шкала аневризм Глазго, а также в случаях разрывов АБА – индекс Хардмана и Эдинбургская шкала разрыва аневризм.

Шкала аневризм Глазго включает 5 параметра: возраст (количество лет равно числу баллов), наличие шока (17 баллов), ишемическая болезнь сердца (7 баллов), цереброваскулярная болезнь (10 баллов), почечная недостаточность (14 баллов). Последняя выражается в концентрации мочевины крови > 20 ммоль /л или креатинина >150мкмоль/л. Диагноз шока устанавливается исключительно по клиническим данным, а именно гипотензии, тахикардии, бледности и др.

Индекс Хардмана учитывает такие оценочные параметры как возраст, уровень креатинина (>190 мкмоль/л), гемоглобина (< 9 г/л), потерю сознания и признаков ишемии на ЭКГ.

Эдинбургская шкала разрыва аневризм включает оценку трёх показателя: анемии (гемоглобина < 9 г/л), гипотензии (< 90 мм.рт.ст) и шкалу ком Глазго менее 15 баллов (табл.4).

Табл.4. Оценочные шкалы при АБА

С целью оценки системных расстройств и распределения больных на группы использованы градации, предложенные Американским обществом анестезиологов – American Society of Anesthesiologists – ASA. Основным классификационным критерием данной шкалы является выраженность сопутствующей системной патологии, в зависимости от которого пациенты разделяются на 5 градаций: здоровые (ASA I), умеренного/среднего (ASA II), высокого (ASA III), очень высокого риска (ASA IV) и умирающие (ASA V), табл.5.

Табл.5. Классификация физического состояния пациента ASA

(Saklad M., 1941; Keats A.S., 1978)

Полученные в ходе исследования количественные данные подвергнуты вариационной статистической обработке. Вычислялись средние арифмети-ческие величины (М), среднеквадратические (стандартные) отклонения (±) и ошибки (±m), доверительные границы (C) и интервалы (L) средней арифметической, амплитуды вариационных рядов (а). Достоверность различий двух сравниваемых величин определялась по критерию Стьюдента (t), c последующим определением вероятности р. При условии нормального (параметрического) распределения исследуемых признаков, различия между группами считались статистически значимыми при p0,05 и высоко значимыми при p0,01, где p-уровень вероятности возможной ошибки: 5% (p0,05) и 1% (p0,01) соответственно. Статистический анализ выполнен с помощью компьютерных программ Excel и Access пакета MS Office 2007 и Statistica 7.0.

С целью определения прогностической точности шкалы POSSUM и её ангиохирургических моделей применялась операционно-характеристическая кривая – графическое изображение отношения значений чувствительности (истинно-положительной частоты) и специфичности (ложноположительной частоты).

Диаграмма 3. Операционно-характеристическая кривая

Специфичность %

Чувствительность %

Соответственно, наилучший прогностический результат отображается в верхнем левом углу графика (соответственно – значение 100 на оси ординат) т.е. 100% чувствительность и 100% специфичность. При прогностической оценке какого-либо параметра (осложнений/летальности) возможны 4 варианта результатов: истинно положительный, ложно-положительный, истинно отрицательный и ложноотрицательный.

Отношение послеоперационных и прогнозируемых данных (observed/ predicted ratio) вычислялось отдельно для каждой шкалы. При этом чем ближе это отношение было к 1, тем выше была прогностическая способность шкалы.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net