Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертационная работа:

Романов Александр Борисович. Радиочастотная катетерная аблация ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.44 / Романов Александр Борисович; [Место защиты: ФГУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения"].- Новосибирск, 2009.- 78 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность темы исследования. Фибрилляция предсердий является важной медико-социальной проблемой, представляя собой наиболее распространённую аритмию, создающую риск инсультов, тромбоэмболии и сердечной недостаточности [Petersen Р., 1990; Minna М. et al., 1997;. Kimura К. et al., 2005; Dagres N. et al., 2009]. Радиочастотная изоляция устьев лёгочных вен считается в настоящее время «золотым стандартом» интервенционного лечения ФП у пациентов без сердечной патологии [Haissaguerre М. et al., 1998; Рарропе С. et al., 2000]. Однако её эффект не является абсолютным [Распоп М. J.C . et al., 2004].

Существует несколько уязвимых мест при применении общепринятых методов радиочастотной аблации ФП. Так, средняя эффективность операции по данным ряда авторов составляет от 45% до 75% с учетом большого количества повторных процедур от 25% до 40% [Распоп М. J.C. et al., 2004; Ревишвили А.Ш. и др., 2005; Oral Н. et al., 2006]. При этом, для эффективного выполнения радиочастотной аблации при лечении фибрилляции предсердий требуется высокое мастерство, при вероятно высоком риске осложнений, таких как стеноз легочных вен, перфорация пищевода [Robbins I.M. et al., 1998; Scanavacca M. et al., 2000; Рарропе С. et al., 2004]. В частности, нельзя оставлять без внимания большое количество ятрогенного левопредсердного ТП, которое составляет по разным авторам от 15% до 24% [Themistoclakis S. et al., 2008; Рарропе С. et al., 2003 ]. Устранение левопредсердного трепетания представляет значительные трудности, как с точки зрения медикаментозной терапии, так и для радиочастотной аблации. Все выше перечисленное говорит о необходимости поиска новых подходов для радиочастотной аблации ФП.

В ряде исследований показана роль симпато-вагусного дисбаланса в качестве индуктора ФП [ Dimmer С. et al., 1998; Klingenheben Т. et al., 1999]. Так, Рарропе С. с соавторами [Рарропе С. et al., 2004] идентифицировал области нервных волокон по вагусным рефлексам во время РЧА и предпринял попытку аблации этих участков в дополнение к изоляции устьев ЛВ, что увеличило общий эффект процедуры. Он же выдвинул концепцию максимально обширной вагусной денервации с устранением всех вагусных рефлексов в ЛП, что является критическим звеном для достижения лучшего

результата. Основной мишенью для радиочастотной аблации могут быть скомпрометированные нервные окончания и ганглии вегетативной нервной системы, вызывающие неконтролируемый выброс избыточного количества нейротрансмиттеров, при минимальном повреждении здорового миокарда. Однако, сведения об аблации, направленной только лишь на ганглионарные сплетения левого предсердия, используя анатомический подход, в доступной литературе не найдено и эффект её не известен. Решение перечисленных вопросов определяет актуальность настоящего исследования.

С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования: оценить эффективность метода радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий

Задачи исследования:

  1. Разработать метод радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий.

  2. Провести оценку эффективности метода радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий

  3. Провести сравнение метода радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений и общепринятой методики циркулярной изоляции легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий

  4. Оценить риск аритмогенных эффектов радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений в сравнении с традиционными методиками.

  5. Определить предикторы неэффективности метода радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Научная новизна

  1. Впервые разработан метод анатомической радиочастотной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий, позволивший повысить эффективность интервенционного лечения фибрилляции предсердий.

  2. Впервые произведена оценка эффективности метода анатомической радиочастотной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий, свидетельствующая о том, что данный метод обеспечивает сохранение синусового ритма у 72% пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.

  3. Впервые дана сравнительная оценка метода радиочастотной аблации ганглионарных сплетений и циркулярной изоляции легочных вен по традиционной методике у пациентов с фибрилляцией предсердий.

  4. Впервые произведена оценка риска аритмогенных эффектов радиочастотной аблации ганглионарных сплетений в сравнении с общепринятой методикой у пациентов с фибрилляцией предсердий.

  5. Впервые выявлены предикторы неэффективности метода анатомической радиочастотной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий, позволившие осуществить качественный отбор больных для проведения радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.

Метод анатомической катетерной аблации ганглионарных сплетений разработан впервые. Сведений о применении данного метода в клинической практике в доступной литературе не найдено. Аналоги данной методики отсутствуют.

В отличие от других катетерных методик лечения фибрилляции предсердий, [Haissaguerre М. et al., 1998; Robbins I. et al., 1998; Scanavacca M. et al., 2000; Gerstenfeld E. et al., 2001; Yu W. et al., 2001; Oral H. et al., 2002; Kistler P. et al., 2003; Pappone С et al., 2003] разработанный метод позволил увеличить вероятность сохранения синусового ритма на 33% и снизить необходимость повторных процедур на 13%.

При этом установлено, что использование метода анатомической аблации ганглионарных сплетений снизило риск аритмогенных эффектов по сравнению с традиционно используемыми технологиями в 8,2 раза.

Практическая значимость полученных новых знаний

На основе выполненного исследования выявлено, что разработанная методика анатомической катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия безопасна, легковыполнима и технически более проста в использовании по сравнению с традиционными технологиями изоляции устьев лёгочных вен. Данная методика обеспечивает сохранение синусового ритма у большинства пациентов с различными формами фибрилляции предсердий. Всё это позволяет расширить показания и увеличить объём успешных интервенционных вмешательств по поводу фибрилляции предсердий. А это, в свою очередь, будет способствовать повышению качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий и профилактике развития хронической сердечной недостаточности.

Достоверность выводов и рекомендаций:

Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования:

В основе диссертационной работы лежит материал исследования 192 пациентов с различными формами ФП, которым за период с 2005 по 2008 год выполнена радиочастотная катетерная аблация ФП.

Все пациенты были рандомизированы на 2 группы: первой группе пациентов (п=94) была выполнена циркулярная изоляция устьев легочных вен, второй группе пациентов была выполнена радиочастотная аблация ганглионарных сплетений, используя анатомический подход (п=98).

Критериями включения были следующие: 1) наличие фибрилляции предсердий, 2) длительность аритмического анамнеза более 6 месяцев, 3)

рефрактерность к антиаритмической терапии (как минимум к двум препаратам IС или III класса).

Возраст больных составил в среднем 52,2 ± 4,9 лет.

Большинство пациентов предъявляли жалобы на перебои в работе сердца (72,4%) и одышку при физической нагрузке (59,7%). Обращает на себя внимание тот факт, что некоторые пациенты (5,4%) не предъявляли каких-либо жалоб и были выявлены случайно при скрининговых медосмотрах.

Пароксизмальная форма наблюдалась у 61 пациента (31,8%), персистирующая у 64 пациентов (33,3%), хроническая у 67 пациентов (34,9%). Полный аритмологический анамнез составил 9,2±1,4 (от 1 до 20) лет.

У пациентов с пароксизмальной ФП длительность пароксизмов была 7,1±1,7 часов (от 4 минут до 5 суток), с персистирующей ФП - 17,9±2,1 (от 7 до 30) суток. Насыщенность ФП (% существования ФП в течение месяца) составила от 3,47% у пациентов с пароксизмальной до 66,7% у пациентов с непрерывно-рецидивирующей ФП и 100% у пациентов с хронической ФП (среднее - 29,9±5,7%). Периоды синусового ритма между пароксизмами составили 6,1±0,7 часов (от 2 до 22 часов) при непрерывно-рецидивирующей ФП, 4,2±1,5 (от 2 до 9) суток при пароксизмальной ФП, 7,9±3,7 (от 2 до 55 суток) при персистирующей ФП. По классификации S. Levy, 4,1% пациентов с ПФП относились к классу 2С, 2% - к классу ЗА, 10,4% - к классу ЗВ и 80% -к классу ЗС (то есть имели более одного симптомного пароксизма ФП за 3 месяца на фоне мощной антиаритмической терапии).

До операции всем пациентам выполнялись электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, трансторакальная ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ, гормональный анализ тиреоидной функции (с ультразвуковым исследованием щитовидной железы и консультацией эндокринолога). Чреспищеводная эхокардиография проводилась для исключения тромбоза левого предсердия. Коронароангиография выполнялась всем пациентам старше 45 лет для исключения асимптомного атеросклероза коронарных артерий, либо при предъявлении жалоб на характерные стенокардитические боли.

Операции проводилась электроанатомическим способом в условиях системы CARTO с картированием путём автоматического «наслоения»

эндокардиальной электрической активации на ЗБ-анатомическую реконструкцию соответствующей камеры.

В первой группе пациентов (п=94) проводилась циркулярная изоляция УЛВ с созданием аблационной линии по крыше ЛП и в области митрального перешейка (в дальнейшем данная методика обозначается как циркулярная изоляция УЛВ). Данную методику впервые предложил С. Рарропе, при которой серией РЧ воздействий (point-to-point) создавалась циркулярная замкнутая линия вокруг правых/левых ЛВ на расстоянии 3-10 мм от анатомических устьев. После чего создавалась линия между изолированными коллекторами по крыше левого предсердия, а также выполнялась аблация левопредсердного «перешейка» от фиброзного кольца митрального клапана до нижнего полюса левого коллектора (Рисунок 1).

Рисунок 1 (циркулярная изоляция УЛВ) ЗБ-анатомические изображения аблационных линий. А - коллекторная изоляция. Б-В - создание межколлекторной линии по крыше левого предсердия, аблация левопредсердного «перешейка» от фиброзного кольца митрального клапана до нижнего полюса левого коллектора А, Б- задняя проекция; В - передняя проекция.

Во второй группе пациентов выполнялась анатомическая аблация ганглионарных сплетений. В ходе аблации проводилось воздействие в пределах скопления вегетативных ганглиев - четырёх зон округлой или овальной формы размером 1,5-2,5 см, каждая из которых соприкасается с устьем лёгочной вены (Рисунок 2).

Рисунок 2. ЗЭ-изображение левого предсердия в процессе аблации ГС в задней и передней проекциях. Розовые маркёры - устья лёгочных вен, коричневые - радиочастотные аппликации.

Средний период наблюдения в обеих группах составил 22,2±7,9 месяцев. Схема последующего наблюдения после оперативного лечения включала осмотр через каждые три месяца после процедуры с проведением суточного мониторирования ЭКГ и эхокардиографии.

Эффективность оперативного вмешательства проводилась согласно международным рекомендациям [Calkins Н. et а!., 2007], по которым рецидив фибрилляции предсердий расценивался как любой приступ предсердной тахиаритмии продолжающийся более 30 секунд и возникший через 3 месяца после оперативного лечения, а так же по разработанной шкале эффективности.

Создание электронной базы данных исследуемых пациентов и статистическая обработка материала проведены с помощью программного обеспечения изводилась с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA) на персональном компьютере «K-Systems Irbis Intel Celeron, SN 181298». Достоверность результатов и выводов оценивали для р<0,05.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппарат для записи ЭКГ «Schiller АТ-6». Эхокардиография проводилась на аппарате «Vivid 7D» (GE, US) из стандартных позиций, суточное

мониторирование - на комплексе холтеровского мониторирования «Кардиотехника-4000» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург).

Оперативные вмешательства проводилась на электрофизиологических комплексе CardioLab Version 6.0 (Pruka Engeneering, Inc). Для диагностической стимуляции использовали электростимулятор Bloom Electrophysiology (США). Электроанатомическое картирование осуществляли в условиях навигационной системы CARTO ХР (Biosense Webster, США).

Личный вклад автора в полученных новых результатов данного исследования

Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов до и после выполнения РЧА по поводу ФП, обследовал всех пациентов включенных в настоящее исследование, непосредственно принимал участие в оперативном лечении, провел научный и статистический анализ полученных данных.

Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах разного уровня, включая XIII мировом конгрессе по электрокардиостимуляции и электрофизиологии, Рим, Италия, 2007; VIII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Каридиостим», Санкт-Петербург, 2008; 29 конгрессе общества сердечного ритма «HRS», Сан-Франциско 2008; VI научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, Новосибирск, 2008; III Всероссийском съезде аритмологов. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2009; Европейском конгрессе ассоциации сердечного ритма «Europace», Берлин, 2009; на заседании ученого совета "ФГУ ННИИПК Росмедтехнологий" 2009, и опубликованы в центральной научно-медицинской литературе.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 статьи в центральной печати, и одна в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 118 страницах машинописного текста. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 143 источника (из них 136 зарубежных и 7 отечественных). Работа содержит 14 таблиц и 32 рисунка.

Основные полозісения, выносимые на защиту:

  1. Радиочастотная катетерная аблация ганглионарных сплетений является высокоэффективной методикой лечения фибрилляции предсердий.

  2. Анатомическая радиочастотная катетерная аблация ганглионарных сплетений снижает необходимость повторных вмешательств по сравнению с традиционными технологиями

  3. Метод анатомической радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений имеет значительно меньший аритмогенный эффект по сравнению с традиционными методами циркулярной изоляцией легочных вен.

  4. Субстрат радиочастотного воздействия (ганглионарные сплетения или изоляция устьев легочных вен) определяет механизм купирования фибрилляции предсердий во время аблации.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net