Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертационная работа:

Капутин Михаил Юрьевич. Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.44 / Капутин Михаил Юрьевич; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"].- Санкт-Петербург, 2009.- 159 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность темы исследования

Частота критической ишемии нижних конечностей (КИНК) по данным международных рекомендаций TASC II (2007), составляет 500-1000 случаев на 1 миллион населения в год. В структуре заболеваемости КИНК доля лиц пожилого и старческого возраста равняется 80% (Дуданов И. П., 2009). К 2025 г. пожилые и старые люди составят более четверти в общей численности населения России (Федеральная служба госстатистики, 2005).

Около 10% пожилых больных сахарным диабетом (СД) имеют язву или гангрену на стопе (Joslin's Diabetes Mellitus, 2005). В структуре язв при синдроме диабетической стопы 48% являются нейро-ишемическими и 7% - ишемическими (TASC II, 2007). К 2025 году СД может страдать уже 380 миллионов человек или 7% взрослого населения Земли (Diabetes Atlas IDF, 2007).

Естественное течение КИНК связано с плохим прогнозом для конечности и жизни пациента. В TASC I (2000) проанализирована 6-месячная судьба наиболее тяжелых пациентов, у которых не было возможности выполнить реваскуляризацию, либо реваскуляризация была неуспешной и не могла быть повторена, включенных в десять исследований, опубликованных с 1978 по 1996 годы. В течение этого срока 25% больных умерли, 30% выживших перенесли большую ампутацию, и у 20% сохранялась КИНК.

Хирургическая реваскуляризация снижает частоту больших ампутаций при КИНК с 95% до 25% (Wolfe J. H., 1997). Однако шунтирование невыполнимо у 54% больных с КИНК в связи с характером поражения, а у 7% - в связи с наличием сопутствующей патологии (21). При этом «идеальный результат» операции достигается лишь в 14-22% случаев (Nicoloff A. D., 1998; Golledge J., 2001).

На момент начала диссертационного исследования в 2004 году действовали рекомендации TASC I (2000), согласно которым подходящими для эндоваскулярного лечения считались лишь стенозы или окклюзии короче 5 см в бедренно-подколенном сегменте и стенозы артерий голени длиной менее 1 см. Таким образом, подавляющее большинство больных с КИНК не являлись подходящими кандидатами для выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП).

Недавно опубликованные рекомендации TASC II (2007) ограничиваются констатацией того, что «… появляется все больше свидетельств, в пользу рекомендаций по применению ангиопластики артерий голени у пациентов с КИНК, когда можно восстановить прямой артериальный кровоток на стопу …». В тоже время в TASC II, а также в отечественных рекомендациях по диагностике и лечению больных с заболеваниями периферических артерий (ЗПА), 2007 отсутствуют указания относительно техники эндоваскулярного вмешательства. Однако именно методика выполнения является ключевым фактором успеха ТЛБАП.

Все проведенные до настоящего времени исследования эффективности ТЛБАП у больных с КИНК либо касались всей популяции пациентов с КИНК с большой долей в ней больных СД, либо рассматривали исключительно группу пациентов с СД. Не было практически никакой информации, касающейся больных без СД, что делает спорной правомочность применения у них ТЛБАП, в особенности в ситуации, когда имеется хирургическая альтернатива.

За рубежом накоплен значительный опыт эндоваскулярного лечения больных с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы (Faglia E., 2005). Однако для его использования, а также в целях объективного сравнения результатов ТЛБАП необходимо проведение морфологической оценки ЗПА в отечественной популяции больных СД.

Таким образом, на сегодняшний день остается нерешенным широкий круг вопросов, касающихся эндоваскулярного лечения КИНК. Решению поставленных вопросов и посвящена настоящая работа.

Цель и задачи исследования

Разработать новое направление в эндоваскулярном лечении критической ишемии нижних конечностей на основе комбинированного использования методики субинтимальной и интралюминальной ангиопластики.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

  1. Разработать методику и стандарты эндоваскулярного лечения критической ишемии нижних конечностей.

  2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики в последовательной группе больных с критической ишемией нижних конечностей.

  3. Сравнить результаты эндоваскулярного лечения критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом и без сахарного диабета.

  4. Сравнить отдаленные результаты эндоваскулярного и хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей.

  5. Оценить результаты транслюминальной баллонной ангиопластики в группе больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей.

Научная новизна исследования

Впервые все больные с КИНК в отсутствие необратимых изменений конечности, диктующих необходимость выполнения высокой ампутации, рассматривались в качестве подходящих кандидатов для ТЛБАП.

Впервые доказано, что ТЛБАП не уступает по результатам хирургической реваскуляризации в течение 1 года наблюдения, что делает оправданной попытку выполнения эндоваскулярной реваскуляризации с целью спасения конечности у всех больных с КИНК.

Впервые были изучены результаты эндоваскулярного лечения КИНК у больных без СД, а также проведен их сравнительный анализ, как с группой ТЛБАП у пациентов с СД, так и с группой дистального шунтирования у больных без СД. Отсутствие достоверных различий в результатах лечения позволило сделать вывод о целесообразности выполнения ТЛБАП у больных с КИНК без СД.

Впервые четко разграничены показания для выполнения субинтимальной и интралюминальной ангиопластики в зависимости от вида, локализации и протяженности поражения артерий нижних конечностей (рис. 4-6).

Диссертантом разработана техника выполнения СА артерий голени, в результате применения которой непосредственный успех СА составил 79% (93% - при «хорошем» и 45% - при «плохом» дистальном русле).

Автором предложена оригинальная методика СА кальцинированных поражений бедренно-подколенного сегмента, заключающаяся в использовании баллонного катетера с целью фиксации свободного конца петли гидрофильного проводника к стенке артерии.

Впервые было доказано отсутствие зависимости отдаленных результатов ТЛБАП от возраста пациента и количества артерий голени, по которым удалось восстановить кровоток на стопу.

Впервые была проведена морфологическая оценка ЗПА в отечественной популяции больных с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы. В целях унификации оценки результатов ТЛБАП впервые была применена на практике и усовершенствована морфологическая классификация поражений артерий нижних конечностей у больных СД, предложенная Graziani L. в 2007 г. (таблица 2).

Практическая значимость исследования

Разработанные алгоритмы эндоваскулярного лечения ЗПА у больных с КИНК позволяют осмысленно и целенаправленно использовать основные методики ТЛБАП в зависимости от локализации, типа и других характеристик поражений артерий нижних конечностей. Применение предложенных автором технических приемов увеличивает эффективность ТЛБАП при лечении поражений бедренно-подколенного сегмента, а также принципиально расширяет ее возможности при лечении поражений артерий голени. Полученные результаты оправдывают применение ТЛБАП при лечении КИНК как у больных с СД, так и без СД наравне с хирургической реваскуляризацией. Ознакомление с результатами исследования позволит эндоваскуляным и сосудистым хирургам пересмотреть свои взгляды на проблему лечения КИНК, что приведет к снижению количества больших ампутаций.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором выполнено клинико-анамнестическое и инструментальное обследование большинства больных с КИНК, включенных в исследование. Диссертантом проведена подготовка, а также само эндоваскулярное вмешательство у всех 126 пациентов. Автором разработана и велась компьютерная база данных больных с КИНК, выполнена оценка непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного лечения. Все описанные в работе новые технические приемы и алгоритмы лечения разработаны и внедрены в клиническую практику диссертантом. С целью налаживания взаимодействия с подиатрами С.-Петербурга автором были прочитаны лекции, раскрывающие современные возможности эндоваскулярной реваскуляризации. Диссертантом была найдена адекватная группа хирургического лечения и проведен сравнительный анализ отдаленных результатов ангиопластики.


Апробация результатов исследования

Основные научные положения диссертации внедрены в клиническую практику СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова и Карельского научно-медицинского центра СЗО РАМН. Организовано направление пациентов для выполнения реваскуляризации из городских кабинетов диабетической стопы в рентгенохирургическое отделение СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. На базе отделения прошли стажировку по данной проблеме специалисты Северо-Западного региона РФ.

Результаты исследования доложены диссертантом на:

  1. 2271-ом заседании хирургического общества Пирогова (СПб, 2005);

  2. Научной сессии Северо-Западного отделения РАМН «Заболевания сердечно-сосудистой системы», (СПб, 2006);

  3. III-ем Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008);

  4. IV-ом Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008);

  5. XII-ой Ежегодной сессии НЦ ССХ РАМН (Москва, 2008);

  6. XXIII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 2008);

  7. Международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реваскуляризация» (СПб, 2008);

  8. Заседании хирургического общества Республики Карелия (Петрозаводск, 2008);

  9. XIV-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008).


Работа апробирована на ученом совете СПб НИИ скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе 28.01.2009, а также на совместном заседании кафедры факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии и проблемной комиссии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета 12.11.2008.

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, в том числе 2 монографии, 8 статей и 18 тезисов.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Комбинированное использование методики субинтимальной и интралюминальной ангиопластики существенно расширяет возможности эндоваскулярной хирургии при лечении критической ишемии нижних конечностей.

  2. В условиях, когда применимы оба метода реваскуляризации, транслюминальная баллонная ангиопластика может использоваться наравне с дистальным шунтированием. Предпочтение должно отдаваться тому методу, которым лучше владеют в данном лечебном учреждении.

  3. При высоком риске или невозможности выполнения хирургической реваскуляризации попытка спасения конечности методом транслюминальной баллонной ангиопластики оправдана во всех случаях.

  4. Эффективность эндоваскулярного лечения критической ишемии нижних конечностей не зависит от возраста пациента. Преимущество транслюминальной баллонной ангиопластики перед хирургической реваскуляризацией усиливается с увеличением возраста больных.

  5. Для разрешения критической ишемии нижних конечностей в большинстве случаев необходимо восстановление прямого кровотока на стопу, при этом достаточно восстановления кровотока по одной артерии голени.

  6. Выраженность атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей в отечественной популяции больных сахарным диабетом объясняет отсутствие разницы в непосредственных и отдаленных результатах транслюминальной баллонной ангиопластики у больных с сахарным диабетом и без сахарного диабета, что позволяет не делать различий между ними при выборе метода реваскуляризации.

  7. Для повышения эффективности лечения критической ишемии нижних конечностей путем реализации мультидисциплинарного подхода необходима организация команд в рамках одного учреждения, включающих подиатров, ортопедов, рентгенохирургов, микрохирургов, гнойных и сосудистых хирургов.

Объем и структура диссертации


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net