Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертационная работа:

Ковляков Владислав Александрович. Хирургическая тактика лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.44 / Ковляков Владислав Александрович; [Место защиты: ФГУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения"].- Новосибирск, 2009.- 104 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность темы исследования

Проблема системного атеросклероза является неразрешенной по сегодняшний день, и является актуальной для современной России (Покровский А.В., Хамитов Ф.Ф., и др., 2003). Уже не вызывает никакого сомнения, что атеросклероз развивается в той или иной мере во всех сосудистых бассейнах. Пациенты с симптомньши либо асимптомными поражениями брахиоцефальных артерий при наличии клиники коронарной недостаточности представляют сложный для решения вопрос. Жизненный и социальный прогноз для больного с системным атеросклерозом, часто зависит от характера и степени сочетанного поражения жизненно важных артериальных бассейнов. Между тем, до сих пор недостаточно четко очерчены показания к проведению операций, и их этапности у больных с поражением двух и более сосудистых бассейнов.

К настоящему времени нет сведений о каком-либо проведенном крупном рандомизированном исследовании для оценки разных подходов хирургического лечения при сочетанном поражении коронарных и брахиоцефальных артерий. В крупных медицинских центрах тактика хирургического лечения строится на опыте собственных наблюдений, часто рекомендации значительно разнятся (Dylewski М., Canver С.С., 2002). Это связано с различиями в критериях отбора пациентов на выполнение сочетанных операций коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. При выполнении этапного оперативного вмешательства возникает риск развития ишемического повреждения не реваскуляризированного сосудистого бассейна (Antunes Р.Е., 2002). Операция на сонных артериях первым этапом сопровождается повышенным риском осложнений и летальности от инфаркта миокарда; первичное вмешательство на коронарных артериях сочетается с повышенным риском периоперационного инсульта (Gabriel Anacleto, 2002). Одновременное вмешательство на обоих сосудистых бассейнах несет в себе труднооценимый риск развития, как инсульта, так и инфаркта миокарда (Banduk D.F., BackM.R., 2003). Выбор оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий и коронарного русла становиться еще более сложным, если учитывать возможные варианты эндоваскулярных вмешательств.

Недостаточная изученность факторов риска, влияющих на ближайший и отдаленный результат хирургического лечения, частоты и характера периоперационных осложнений, при одномоментной и этапной хирургической коррекции, отсутствие данных об отдаленных результатах выполнения одномоментных и этапных операций, при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и брахиоцефальных артерий, определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов этапной и одномоментной хирургической коррекции у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий; обоснование оптимальной хирургической тактики, у данной категории больных.

Задачи исследования:

  1. Дать клинико-функциональную и ангиографическую характеристику больным с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий до и после хирургического лечения.

  2. Изучить частоту, характер и возможные причины осложнений в периоперационном периоде при одномоментной и этапной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.

  3. Дать клиническую оценку ближайшим и отдаленным результатам при одномоментной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.

  4. Дать клиническую оценку ближайшим и отдаленным результатам при этапной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.

  5. Провести сравнительный анализ результатов одномоментной и этапной хирургической коррекции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.

  6. Выделить факторы риска, влияющие на ближайшие и отдаленные

результаты одномоментной и этапной хирургической коррекции у данной

категории больных.

Научная новизна состоит в том, что впервые:

дана клинико-функциональная и ангиографическая характеристика больным с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий до и после хирургического лечения.

проанализированы частота, характер и причины возникших осложнений в периоперационном периоде при выполнении одномоментных и этапных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях.

дана клиническая оценка ближайшим и отдаленным результатам при выполнении сочетанных одномоментных и этапных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях.

выделены факторы риска, влияющие на ближайшие результаты одномоментной и этапной хирургической коррекции, дан сравнительный анализ клинической эффективности различной хирургической тактики (одномоментная, этапная) у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий.

Отличие полученных новых результатов от результатов, полученными другими авторами заключается в том, что в отличие от существующих подходов, придерживающихся мнения о сниженном риске выполнения одномоментных операций на двух сосудистых бассейнах на коронарных и брахиоцефальных артериях (BernhardV., Newman D., 1998; Christenson J., Daily P., Urchel H, 2000), в проведенном исследовании установлено, что при одномоментном хирургическом лечении больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий достоверно больше количество случаев периоперационной постгипоксической энцефалопатии, в 5,6 раз выше риск летальных исходов; в 3,4 раза выше риск развития периоперационного инфаркта миокарда; в 1,4 раза выше риск развития периоперационного инсульта чем при этапной хирургической тактике. При этом установлено, что для больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и брахиоцефальных артерий, характерно преобладание клинической манифестации хронической коронарной недостаточности с высоким функциональным классом стенокардии напряжения

у 82,6 % больных, перенесенными инфарктами миокарда у 76,1% больных, наличие клиники нестабильной (прогрессирующей) стенокардии у 6,0% больных, при наличии клиники хронического нарушения мозгового кровообращения у 57,8% больных и асимптомном поражении брахиоцефальных артерий у 42,2% больных. Особенностью коронарного атеросклероза у больных с мультифокальным атеросклерозом является преобладание многососудистого поражения (двух и более коронарных артерий) у 94,0% больных. Для поражения БЦА характерно наличие двусторонних стенозов внутренних сонных артерий у 43,5%, контрлатеральной окклюзии внутренней сонной артерии у 8,6% больных.

В отличие от других авторов (Darling RC, Dylewsky М, Chang ВВ, 1998) указывающих на преимущество этапных операций через год после хирургического вмешательства, в данном исследовании выявлено, что в отдаленном послеоперационном периоде, в сроки до 36 месяцев, нет статистически значимых различий между сравниваемыми группами больных оперированными как одномоментно, так и поэтапно (по показателям свободы от стенокардии, от инсультов, инфарктов миокарда, потребности в повторных хирургических вмешательствах, и выживаемости).

Выявлено, что время искусственного кровообращения 112,4 мин. и более, время ишемии миокарда 87,5 мин. и более, время ишемии головного мозга 57,4 мин. и более, являются факторами риска развития периоперационных осложнений во время выполнения одномоментных операций. В исследованиях других авторов эти аспекты не анализировались.

Практическая значимость

Диссертационная работа является фрагментом темы НИР 008(029)002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов». Номер государственной регистрации 01.200. 1 12900.

В проведенном исследовании получены новые знания о факторах риска, влияющих на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, о возможных причинах развития периоперационных осложнений, о частоте и характере послеоперационных осложнений, при выполнении сочетанных одномоментных и этапных операций аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. Научно обоснована целесообразность и

эффективность дифференцированного подхода к отбору больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, для этапного и одномоментного хирургического лечения. На основе результатов выполненного исследования разработаны практические рекомендации позволяющие оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при сочетанном поражении коронарных и брахиоцефальных артерий.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (116 пациентов), проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

Клинический материал исследования представлен 116 больными с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, которым с 1998 по 2006 год, в ФГУ «НИИ ПК имени академика Е.Н. Мешалкина» выполнялись реваскуляризирующие операции на коронарных и брахиоцефальных артериях.

Среди обследованных лиц мужского пола было 105 (90,5 %), женского 11 (9,5%). Возраст пациентов составил от 38 до 78 лет (средний возраст 58,44+/-7,11). Из числа обследованных наибольшее количество больных представлено в возрастной категории мужчин 50-59 лет- 55 пациентов (59,4%).

Таблица 1.

Общая клиническая характеристика обследованных больных

Все больные были разделены на две группы. Первую группу (n = 57) составили пациенты, оперированные одномоментно на коронарных и брахиоцефальных артериях. Всем пациентам этой группы выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда (аутовенозное аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарное шунтирование) в сочетании с реконструктивными реваскуляризирующими операциями на брахиоцефальных артериях. В первой группе были выделены интраоперационные факторы риска и группа разделена на подгруппы:

  1. по факту использования искусственного кровообращения на этапе реваскуляризации брахиоцефальных артерий.

  2. по способу реконструкции брахиоцефальных артерий

В зависимости от использования искусственного кровообращения на момент выполнения этапа реваскуляризации брахиоцефальных артерий на 2 подгруппы: 1 подгруппа с использованием искусственного кровообращения (42 пациента), 2 подгруппа без использования искусственного кровообращения (15).

В зависимости от способа реконструкции брахиоцефальных артерий выделены 4 подгруппы: 1) заплата из ксеноперикарда (24 больных), 2) заплата из аутовены (8 больных), 3) эверсионная каротидная эндартерэктомия (15 больных), 4) протезирование брахиоцефальных артерий (10 больных).

Вторая группа (n = 59 больных), включала больных оперированных поэтапно на коронарных и брахиоцефальных артериях. Всем пациентам этой группы выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда коронарное шунтирование и отдельно реваскуляризирующая операция на брахиоцефальных артериях. Во второй группе в зависимости от очередности выполнения хирургических этапов выделены 2 подгруппы: 1) коронарное шунтирование первым этапом (55 больных), 2) реконструкция брахиоцефальных артерий 1 этапом (4 больных). В зависимости от сроков выполнения второго этапа эта группа разделена на 4 подгруппы: 1) до 3 мес. (23 больных), 2) 3-6 мес. (15 больных), 3) 6-12 мес.(10 больных), 4) более 12 мес. (11 больных).

На дооперационном этапе анализировались коронароангиографические показатели, данные ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий, данные мультиспиральной компьютерной ангиографии брахиоцефальных артерий, эхокардиографии (показатели сократимости миокарда - глобальной и сегментарной, объемные показатели левого желудочка). Эти же показатели были изучены в динамике в отдаленном послеоперационном периоде. Электронная база данных составлена в формате MS Exel 03. Вариационный, альтернативный и дисперсионный анализы производились с применением стандартных утилит пакета MS Office и средствами статистической системы Statistica 6.0 for Windows. В ходе статистического анализа выборочных данных применялись следующие методы и средства: предварительная обработка данных, описательная статистика; статистическая проверка гипотез (Т-критерий Уилкоксона, t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера для проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений данных; анализ таблиц сопряженности (критерий хи-квадрат с

поправкой Йетса, точный двусторонний критерий Фишера для проверки гипотезы о независимости признаков), расчет коэффициентов сопряженности Пирсона, расчет критерия отношения шансов. Достоверность различий оценивалась при р<0.05.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат. При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппарат ультразвуковой «Acuson -128 ХР», ультразвуковой аппарат «Acuson-Cypres» с набором сосудистых датчиков, транскраниальный допплерограф НПФ «Bioss», ангиографический комплекс CAS-10 «Toshiba Medical Systems».

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор лично принимал участие в хирургическом лечении и ведении больных, самостоятельно разработал план обследования пациентов до, и после выполнения операций коронарного шунтирования и реконструкции брахиоцефальных артерий, обследовал всех пациентов, включенных в настоящее исследование, провел научный и статистический анализ полученных данных. Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации. Проанализировал отдаленные результаты применения предложенного алгоритма хирургической тактики лечения пациентов с сочетанным атеросклерозом коронарных и брахиоцефальных артерий у 55 пациентов.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах разного уровня, включая форумы с международным участием (Всероссийские съезды сердечно-сосудистых хирургов), на заседаниях ученого совета «ФГУ ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина», и опубликованы в центральной научно-медицинской литературе. По теме диссертации

опубликовано 12 научных работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном в перечне ВАК.

Структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 142 страницах. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы насчитывает 205 источников (из них 112 отечественных и 93 зарубежных). Работа содержит 49 таблиц и 17 рисунков, 3 схемы.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. При мультифокальном гемодинамически значимом атеросклерозе с поражением брахиоцефальных и коронарных артерий, больные нуждаются в хирургическом лечении. Выбор тактического подхода (одномоментный или этапный), а также последовательность вмешательств при этапных операциях на коронарных и брахиоцефальных артериях определяется особенностями клиники и характером атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий.

  2. Преимущества этапного подхода к хирургическому лечению больных с атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий связаны с достоверно меньшим риском развития периоперационных осложнений. При этом первым этапом показано коронарное шунтирование, за исключением случаев нестабильной атеросклеротической бляшки во внутренних сонных артериях и доминирующей клиники хронического нарушения мозгового кровообращения.

  3. Одномоментная хирургическая тактика вмешательств на коронарных и брахиоцефальных артериях, связана с более высоким риском развития периоперационных осложнений, и оправдана при интраторакальном уровне поражения брахиоцефальных артерий, равнозначной тяжести поражения артерий коронарного и брахиоцефального бассейнов, а также в равной степени неблагоприятным клиническим прогнозом по ишемической болезни сердца и хроническому нарушению мозгового кровообращения.

  1. Повышают риск развития периоперационных осложнений при одномоментных вмешательствах на коронарных и брахиоцефальных артериях: длительность искусственного кровообращения более 112,4 мин, время ишемии миокарда более 87,5 мин, время ишемии головного мозга более 65,2 мин.

  2. Способствуют улучшению отдаленных результатов хирургического лечения и снижению риска развития инсульта при выполнении второго этапа на брахиоцефальных артериях - оптимальные сроки операции, не превышающие 12 месяцев после первого этапа хирургического вмешательства коронарного шунтирования.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net