Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Кардиология

Диссертационная работа:

Карпова Нина Юрьевна. Кальцинированный аортальный стеноз в клинике внутренних болезней-взаимосвязь с системным обменом кальция и костным метаболизмом : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.05 / Карпова Нина Юрьевна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"].- Москва, 2007.- 259 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность проблемы. Кальцинированный аортальный стеноз (синонимы дегенеративный, сенильный) составляет 25% и более в структуре аортальных пороков сердца (Андропова О В., Анохин В Н., 2006, Peltier М, 2006, Rajamannan N, 2007) Старение населения приводит к увеличению в популяции частоты его встречаемости до 7-8% среди лиц в возрасте старше 70 лет (Fondard 0, 2005; Quinn D, 2005). По данным ведущих кардиохирургических клиник, доля кальцинированного аортального стеноза (КАС) среди операций протезирования аортального клапана (ПАК) у лиц моложе 70 лет достигает 33%, бикуспидального аортального клапана - 38% и ревматического аортального стеноза - 24% (Bahler R, 2001, Bnand М, 2006) В более старшем возрасте доля КАС увеличивается до 48%, что приводит к увеличению затрат на проведение ПАК, например в США до 1 млрд долларов в год (Varadarajan Р , 2006)

Существуют значительные трудности как в оценке клинических, так и инструментальных методов исследования, с которыми сталкивается врач в клинике внутренних болезней у больного с КАС (Pai R, 2006). Это обусловлено, прежде всего, наличием длительного латентного периода, во время которого постепенно нарастает выраженность гемодинамической обструкции выходного тракта левого желудочка (ЛЖ), отсутствием специфических клинических симптомов и наличием множества сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте (Chan К, 2003, Carabello В., 2004). Вместе с тем появление симптомов «триады Робертса» (одышки, загрудинных болей, обмороков) является абсолютным показанием для проведения ПАК, так как ассоциируется со снижением средней продолжительности жизни больных до 5 лет и увеличением случаев внезапной смерти с 1-3% до 15-20% в год (ESC, 2002, АСС/АНА, 2006)

Однако до настоящего времени многие особенности клинических проявлений КАС, в частности при различных степенях тяжести заболевания остаются неуточненными, что является предпосылкой для поздней диагностики порока (Rajamannan N, 2007)

Несмотря на наличие в алгоритмах АСС/АНА 1998 и 2006 гг. ЭхоКГ-критериев тяжести аортального стеноза, ведущими специалистами данных организаций указывается на относительный характер этих параметров, обусловленный отсутствием их верификации в сопоставлении с другими инвазивными методами, игнорированием вклада ассоциированных состояний и характерных изменений сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте (Bermejo J, 2003, Carabello В , 2004, Garsm D., 2005).

В большинстве случаев причиной смерти больных КАС являются фатальные нарушения ритма, обусловленные избыточной гипертрофией, повышением систолического напряжения стенки и конечно-диастолического давления в полости ЛЖ, перестройкой барорефлекторного механизма, а также относительной или абсолютной коронарной недостаточностью, связанной со снижением продолжительности диастолы и уменьшением просвета коронарных сосудов (Ruwhof С, 2000, Ramnenmark А, 2000, Antonini-Canterin F, 2003, Gould К, 2003, Pelhka Р , 2005, Pai R, 2006) С учетом наличия ИБС и АГ у 40-50% больных КАС, проблема ранней диагностики ишемии миокарда становится особенно актуальной (Amato М , 2001, Rosenhek R, 2004)

Неуточненная этиология заболевания привела к поиску факторов риска развития КАС, которыми в ряде исследований явились мужской пол, сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия (Hoagland Р, 1985, Wilmshurst Р., 1997, Mohler Е, 2000, Chui М, 2002, Peltier М, 2006) Это послужило обоснованием для «атеросклеротической теории» возникновения порока В большинстве исследований анализ данных проводился ретроспективно, в разнородных группах пациентов, без учета сопутствующих состояний, особенностей липидного спектра, что могло привести к недооценке сопутствующей ИБС (Ortlep J, 2003)

По данным Giachelh С. (1999) и Clark-Greuel J (2007), КАС является частным случаем эктопической калыдификации, что определяет возможность его взаимосвязи с нарушениями костного обмена Такая связь изучалась на примере заболеваний, характеризующихся системным расстройством кальциевого обмена и метастатическим кальцинозом сосудов и мягких тканей, что обусловило включение таких заболеваний, как болезнь Педжета, хроническая почечная недостаточность, охроноз, онкологическая патология, болезни гепатобилиарной системы в структуру причин аортального стеноза (Weiss R, 2001, Saleh F., 2003, Tenenbaum С, 2004, Vieth R, 2005, Wu В , 2005) В то же время результаты исследований, имеющих непосредственное отношение к механизмам и особенностям костного метаболизма в отсутствии вышеперечисленных нозологии, немногочисленны и противоречивы (Андропова О В , 2005, Schulz Е , 2004; Tanaka К., 2005)

Остается невыясненной связь КАС с широко распространенным в пожилом возрасте системным расстройством костной ткани - остеопорозом (ОП), для которого наряду с переломами шейки бедра и позвоночника характерна повышенная склонность к падениям, что в сочетании с головокружениями и синкопальными состояниями при сопутствующем КАС, отягощает течение обоих заболеваний и прогноз жизни больных (Беневоленская Л И, 2000, Насонов Е Л, 2004, Аникин С Г., 2006, Иртюга О Б, 2006, Damlevicius С , 2007).

Однако исследования, посвященные изучению частоты встречаемости ОП с учетом состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ), а также его особенностей у больных КАС, представлены лишь единичными работами в отечественной и зарубежной литературе, основанными на малочисленном материале (Рашид М.А, 2005, Sennerby U, 2007, Shen Н, 2007)

Цель исследования: Совершенствование клинико-инструментальной диагностики кальцинированного аортального стеноза и выявление его взаимосвязи с показателями системного обмена кальция и костного метаболизма

-4-Задачя исследования:

  1. Изучить особенности клинических проявлений аортального стеноза в зависимости от степени тяжести порока

  2. Уточнить частоту встречаемости эпизодов ишемии миокарда у больных аортальным стенозом по данным холтеровского мониторирования ЭКГ и провести анализ внутрисердечной гемодинамики по данным 2ДЭхо-КГ исследования в зависимости от клинических проявлений и ассоциированных клинических состояний

  3. Оценить состояние системного метаболизма кальция и костного обмена с учетом маркеров костного ремоделирования (остеокальцин и С-телопептиды), а также уровней паратиреоидного гормона и витамина Д методом твердофазного иммуноферментного анализа

  4. Провести сравнительный анализ частоты встречаемости факторов риска остеопороза по результатам анкетирования больных кальцинированным аортальным стенозом и нарушений минеральной плотности костной ткани при проведении двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии

  5. Выявить нарушения лшгадного обмена у больных аортальным стенозом в сопоставлении с клиническими проявлениями порока сердца

Положения выносимые на защиту:

1 Комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование
больных КАС установило, что увеличение тяжести аортального стеноза
сопровождается достоверным учащением частоты встречаемости атипичного
болевого синдрома в области сердца, головокружений, связанных с
нарушениями ритма, безболевой ишемии по результатам холтеровского
мониторирования ЭКГ, а также изменением характера и локализации
систолического шума, что существенно затрудняет своевременную
диагностику аортального порока у пожилых лиц

2 Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца, с учетом наличия у
подавляющего большинства пациентов (78%) ассоциированных клинических

состояний, выявлена в 100% случаев Увеличение относительной толщины стенки ЛЖ сочетается с повышением фракции выброса, снижением числа желудочковых нарушений ритма и перенесенного инфаркта миокарда, уменьшением размеров полостей левых отделов сердца, что указывает на адаптивный характер концентрического ремоделирования у больных КАС

  1. Снижение минеральной плотности костной ткани выявлено у 71% больных КАС, преимущественно в поясничном отделе позвоночника, вне связи с традиционными факторами риска остеопороза Впервые показана достоверная связь показателей щелочной фосфатазы и остеосинтетической активности со степенью выраженности кальцификации клапана аорты, что свидетельствует об активном характере костного метаболизма при КАС и позволяет рассматривать данный порок в качестве частного варианта эктопического кальциноза

  2. Особенностью системного кальциевого метаболизма у больных аортальным стенозом с сохраненной функцией почек явилось наличие недостаточности витамина Д (76,3%), повышения концентрации паратиреоидного гормона (35,5%), умеренной гапокальциемии (72%). Увеличение концентрации витамина Д ассоциировалось с отсутствием признаков концентрического ремоделирования миокарда левого желудочка (г = - 0,34, р = 0,003), а случаи гиперпаратиреоза (35,5%) - с расширением полостей сердца и снижением фракции выброса левого желудочка Полученные данные свидетельствуют об общих закономерностях нарушений кальциевого метаболизма и параметров сердечной гемодинамики, что делает перспективными дальнейшие научные исследования этого направления

Научная новизна исследования:

На большом клинической материале проведено комплексное изучение клинической картины кальцинированного аортального стеноза в сопоставлении с показателями центральной гемодинамики, холтеровского мониторирования ЭКГ с проведением нагрузочных тестов, а также показателей костного метаболизма.

Выделена ранняя стадия заболевания - аортальный склероз, для которой характерно достоверное увеличение уровня атерогенных липидов (р<0,02), нарушений ритма и проводимости (р = 0,03), в сочетании с наличием высокой частоты артериальной гипертензии (90,0%), инфарктов миокарда (41,4%) и мозговых инсультов (27,1%) Эти данные позволяют рассматривать аортальный склероз в качестве важного прогностического фактора в формировании каскада сердечно-сосудистых событий

Сопоставлением клинических и 2ДЭхоКГ-параметров впервые при кальцинированном аортальном стенозе установлена зависимость показателей фракции выброса левого желудочка, тяжести митральной регургитации от возраста больных (р=0,02) и наличия случаев перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (р=0,001), что позволяет трактовать их в качестве компонента ИБС В то же время толщина задней стенки левого желудочка оказалась единственным ассоциированным фактором тяжести аортального стеноза (г = - 0,41, р<0,0001), что наряду с наличием у 89,7% пациентов артериальной гипертонии может свидетельствовать о взамоотягощающем течении двух заболеваний.

Впервые на большом материале проведено комплексное изучение нарушений костного обмена при кальцинированном аортальном стенозе, включавшее определение уровней общего кальция, щелочной фосфатазы, витамина Д, паратгормона, маркеров костного ремоделирования в сочетании с двухэнергетической абсорбциометрией, позволившее установить следующие закономерности Показана высокая распространенность (71%) нарушений МПКТ у больных КАС, представленная остеопенией (39,5%) и остеопорозом (31,5%) Увеличение выраженности кальциноза клапана аорты сопровождалось усугублением нарушений МПКТ в поясничном отделе позвоночника (г = - 0,32, р = 0,03) и угнетением остеосинтетической активности по результатам исследования содержания остеокалыщна (р < 0,01) вне зависимости от возраста, уровня витамина Д, паратгормона, наличия больших и малых факторов риска остеопороза, что может рассматриваться в качестве особого

-7-варианта остеопороза, при котором возможным фактором риска и прогрессирования является степень кальцификации клапана аорты, что требует дальнейшего изучения

Впервые установлен активный характер изменений костного метаболизма у больных кальцинированным аортальным стенозом, представленный достоверным повышением активности щелочной фосфатазы (р = 0,02), снижением уровня общего кальция (р = 0,04) и изменением маркеров костного ремоделирования (р < 0,05) при увеличении выраженности кальциноза, что позволяет расценивать данный порок сердца как частный случай эктопического кальциноза

Впервые продемонстрировано влияние показателей системного обмена кальция на функциональное состояние сердца, заключавшееся в снижении выраженности концентрического ремоделирования миокарда левого желудочка при повышении концентрации витамина Д и угнетении систолической функции при гиперпаратиреозе, что усугубляло проявления сердечной недостаточности и способствовало снижению качества жизни пациентов Практическая значимость:

  1. Установлена высокая частота нераспознанных случаев кальцинированного аортального стеноза (72,3%), что по полученным данным связано с наличием у половины больных атипичных клинических проявлений (негрубый систолический шум в сердце, нехарактерный для стенокардии болевой синдром) Это гребует пристального внимания клинициста к оценке кардиального статуса больных старше 65 лет при наличии у них систолического шума в сердце любых градаций, атипичных кардиалгии, головокружений

  2. В связи с высоким процентом безболевой ишемии миокарда больных кальцинированным аортальным стенозом в сочетании со снижением толерантности к физической нагрузке целесообразно проведение холтеровского мониторирования ЭКГ для своевременной коррекции тактики ведения пациентов

3 При выявлении у больных признаков аортального склероза (фокальное
утолщение и негомогенное уплотнение створок клапана аорты) необходимо
исследование липидного профиля для своевременного назначения
липидснижающей терапии с целью предупреждения развития острых
сердечно-сосудистых событий

  1. Высокая частота встречаемости при кальцинированном аортальном стенозе нарушений минеральной плотности костной ткани и наличие дополнительных факторов риска переломов, как головокружения и склонность к падениям, диктует необходимость проведения пациентам денситометрии для своевременной профилактики инвалидизации больных

  2. Значительная распространенность случаев дефицита витамина Д и гиперпаратиреоза у больных КАС, а также их разнонаправленное влияние на состояние внутрисердечной гемодинамики требует изучения показателей системного кальциевого метаболизма при назначении антиостеопоретической терапии с преимущественной остеосинтетической активностью в данной группе пациентов

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГКБ № 55, ГКБ № 1 им НИ Пирогова Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, с врачами г Москвы в рамках лектория школы ревматолога и факультета повышения квалификации врачей терапевтов, а также в работе кафедры факультетской терапии им акад. А И Нестерова ГОУ ВПО РГМУ

Возможная область применения - терапия, кардиология, ревматология

Апробация работы. Состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им акад А И Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским Городским Ревматологическим Центром, терапевтическими отделениями ГКБ №1, ГКБ №55 (Москва, апрель 2007 года)

Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 22 научных работ, из них - 13 в центральной печати

Материалы диссертации были обсуждены и доложены на I Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в РФ» (Москва, 2003), республиканской конференции «Роль холтеровского мониторирования ЭКГ и АД в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Минск, декабрь 2003), съезде врачей скорой медицинской помощи «Актуальные вопросы неотложной кардиологии» (Москва, 2004), научно-практической конференции для врачей г Москвы «Аортальные пороки в клинической практике вопросы диагностики и лечения» (2004), IV съезде Ассоциации Ревматологов России (Казань, 2005), Юбилейной научно-практической конференции ГКБ № 55 (Москва, 2006), Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 2006)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 304 страницах Работа состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, иллюстрирована 5 клиническими примерами, 121 таблицами и 80 рисунками Библиографический указатель включает 28 отечественных и 454 зарубежных источников


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net