Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Кардиология

Диссертационная работа:

Хозяинова Наталья Юрьевна. Особенности ремоделирования сердца при гипертонической болезни в зависимости от факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.05 / Хозяинова Наталья Юрьевна; [Место защиты: ГОУВПО "Смоленская государственная медицинская академия"].- Смоленск, 2006.- 255 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

Стр.

Введение 8

ГЛАВА 1. Особенности ремоделирования сердца при гипертонической

болезни в зависимости от факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (обзор литературы)

  1. АГ: современное состояние проблемы 16

  2. От АГ к ХСН: роль сердечно-сосудистого ремоделирования 25

  3. Диастолическая дисфункция при артериальной гипертонии - причина или следствие ХСН 32

  4. Возможности эхокардиографии в оценке ремоделирования сердца 38

  5. Роль холтеровского мониторирования в оценке ремоделирования сердца 42

  6. Связь сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза 45

  7. Ремоделирование сосудов при артериальной гипертонии 49

  8. Возможности и перспективы медикаментозной коррекции артериальной гипертонии 54

ГЛАВА 2. Характеристика больных и методы исследования, использованные в работе

  1. Клиническая характеристика исследуемого контингента 64

  2. Специальные методы исследования 72

  3. Эхокардиография 72

  4. Суточное мониторирование АД 77

  5. Суточное мониторирование ЭКГ 78

  6. Лазерная допплер-флоуметрия капиллярного кровотока....79

  7. Объемная сфигмография 80

  8. Остеоденситометрия 80

  9. Методы статистической обработки результатов 81

ГЛАВА 3. Возрастные аспекты ремоделирования сердца в зависимости от пола пациентов с гипертонической болезнью

    1. Структурно-геометрическое ремоделирование сердца в зависимости от пола, возраста при ГБ 82

    2. Результаты изучения взаимосвязи показателей суточного мониторирования ЭКГ и ремоделирования сердца 91

    3. Возрастные аспекты периферической гемодинамики в зависимости от пола пациентов с ГБ 96

    4. Результаты изучения взаимосвязи между показателями ремоделирования сердца и типами микроциркуляции при ГБ....99

    ГЛАВА 4. Влияние наследственного фактора на ремоделирование сердца при гипертонической болезни

        1. Особенности ремоделирования сердца в зависимости от наследственной предрасположенности к артериальной гипертонии 104

        2. Влияние отягощенной наследственности по АГ на диастолическое наполнение обоих желудочков 106

        ГЛАВА 5. Влияние модифицируемых факторов риска (ожирение, курение) на ремоделирование сердца при гипертонической болезни

        1. Зависимость ремоделирования сердца от степени и типа ожирения 125

        2. Влияние курения на структурно-геометрическое ремоделирование сердца 129

        ГЛАВА 6. Особенности формирования «гипертонического сердца» в

        зависимости от категории общего сердечно-сосудистого риска

        Результаты изучения показателей структурно-геометрического ремоделирования сердца в зависимости от категории риска 132

        Результаты изучения параметров центральной гемодинамики в зависимости от категории риска при ГБ 137

        Результаты динамического наблюдения за пациентами низкого и умеренного сердечно-сосудистого риска 140

        6.4. Дополнительные критерии стратификации сердечно-сосудистого риска (результаты изучения взаимосвязи параметров ремоделирования сердца с артериальной жесткостью и

        минеральной плотностью костной ткани) 146

        ГЛАВА 7. Фармакоэпидемиология артериальной гипертонии

        в Смоленской области 158

        ГЛАВА 8. Возможности медикаментозной коррекции ремоделирования сердца

        1. Влияние фозиноприла на сердечно-сосудистое ремоделирование

        у пациентов с ГБ 164

        1. Влияние фозиноприла на ремоделирование сердца в зависимости от пола пациентов с ГБ 175

        2. Влияние фозиноприла на ремоделирование сердца у больных ГБ

        с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ 193

        1. Влияние бисопролола на показатели ремоделирования сердца

        у пациентов с ГБ 203

        1. Влияние бисопролола на ремоделирование сердца в зависмости от пола пациентов с ГБ 213

        ГЛАВА 9. Обсуждение результатов исследования 231

        ВЫВОДЫ 258

        ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 261

        СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 262

        СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертония АД — артериальное давление АКС — ассоциированные клинические состояния АТ - ангиотензин БАБ - {З-адреноблокаторы БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II ВСР - вариабельность сердечного ритма ГБ - гипертоническая болезнь ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ГТМ — гиперемический тип микроциркуляции ДАД - диастолическое артериальное давление ДФЛЖ - диастолическая функция левого желудочка ДДФЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка ДФПЖ - диастолическая функция правого желудочка Д-ЭхоКГ - допплер-эхокардиография ЖНР - желудочковые нарушения ритма ЖТ - желудочковая тахикардия ЖЭ - желудочковая экстрасистолия ЗТМ — застойный тип микроциркуляции ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - индекс Кетле (индекс массы тела) ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие

        МПКТ - минеральная плотность костной ткани МЦ - микроциркуляция

        НАГ - не отягощенная по АГ наследственность

        НЖНР - наджелудочковые нарушения ритма

        НЖТ - наджелудочковая тахикардия

        НЖЭ — наджелудочковая экстрасистолия

        НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

        НРБГ - нормотензивные родственники больных гипертонией

        HTM — нормоциркуляторный тип микроциркуляции

        ОП - остеопороз

        ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

        ОХС - общий холестерин

        ПОМ - поражение органов-мишеней

        ПТГ - паратиреоидный гормон

        РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

        САГ — семейный анамнез гипертонии

        САД — систолическое артериальное давление

        САС — симпато-адреналовая система

        СМАД - суточное мониторирование АД

        ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

        СТМ - спастический тип микроциркуляции

        ТМДП - трансмитральный диастолический поток

        ТТДП - транстрикуспидальный диастолический поток

        УО - ударный объем

        ФВ - фракция выброса

        ФК - функциональный класс

        ФР - фактор риска

        ХМ - холтеровское мониторирование

        ХСН - хроническая сердечная недостаточность

        ЧСС — частота сердечных сокращений

        ЭКГ - электрокардиография

        ЭхоКГ - эхокардиография

        Список сокращений, применяемых в эхокардиографии

        А - максимальная скорость позднего наполнения левого желудочка А[ - интегральная скорость позднего наполнения левого желудочка БТе — время замедления раннего наполнения левого желудочка Е - максимальная скорость раннего наполнения левого желудочка Е1 - интегральная скорость раннего наполнения левого желудочка ГУСТ — время изоволюметрического сокращения левого желудочка 1УЯТ — время изоволюметрического расслабления левого желудочка Улп — объем левого предсердия

        "У^- скорость циркулярного укорочения волокон миокарда

        ИКДОЛЖ - индексированный конечный диастолический объем ЛЖ

        ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

        ИОЛП - индексированный объем левого предсердия

        ИОПП - индексированный объем правого предсердия

        ИСд - индекс сферичности левого желудочка в диастолу

        ИСИР - интегральный систолический индекс ремоделирования

        КДДЛЖ - конечное диастолическое давление в левом желудочке

        КДО — конечный диастолический объем левого желудочка

        КДР — конечный диастолический размер левого желудочка

        КСО — конечный систолический объем левого желудочка

        КСР — конечный систолический размер левого желудочка

        МО - минутный объем

        МСс/д - миокардиальный стресс в систолу/диастолу ОТС — относительная толщина стенок левого желудочка СДЛА - систолическое давление в легочной артерии СИ - сердечный индекс

        ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ФПН — фракция предсердного наполнения

Введение к работе:

В Российской Федерации продолжается рост сердечно-сосудистой заболеваемости. В структуре общей смертности и инвалидизации населения на долю болезней сердечно-сосудистой системы приходится более 50%, сложившаяся ситуация рассматривается как фактор, угрожающий национальной безопасности России [81, 146, 167]. Основными причинами, формирующими высокий уровень смертности от болезней системы кровообращения, являются ИБС и цереброваскулярные заболевания, ведущим фактором риска которых рассматривается артериальная гипертония (АГ) [66, 148, 160, 174, 187].

Около 40% мужчин и женщин в России имеют повышенные цифры артериального давления (АД) [199]; среди хронических не инфекционных заболеваний АГ - одно из самых распространенных [81, 138, 159, 167, 186]. Говоря об АГ, подразумевают наиболее часто встречаемую первичную (эс- сенциальную) форму - гипертоническую болезнь (ГБ). Причины развития ГБ до конца не изучены. Подчеркивая мультифакториальную природу заболевания, считается, что ГБ — это результат взаимодействия наследственного и неблагоприятных факторов внешней среды (ожирение, курение, злоупотребление поваренной солью, алкоголем, стресс, низкая физическая активность и др.) [109, 150, 200, 205].

Применение генетических исследований еще не нашло своего места в реальной клинической практике [339]. Однако, наследственная предрасположенность к ГБ является наиболее доказанным фактором риска и часто просматривается у лиц первой степени родства [48, 51, 208, 306]. Неоспоримо, что при наличии семейного анамнеза гипертонии приоритетна роль генетических факторов, в то время как при не отягощенной по АГ наследственности доминирует влияние внешней среды [52, 128, 274].

Неизменный атрибут ГБ - ремоделирование сердечно-сосудистой системы, рассматривается с одной стороны, как осложнение АГ, а с другой — как фактор ее прогрессирования и включает весь комплекс изменений размеров, формы, структуры, молекулярно-генетических механизмов, биохимических и функциональных свойств миокарда, приводящих к формированию «гипертонического сердца» [102, 181, 184, 207, 302].

Среди гемодинамических факторов (или маркеров) ремоделирования сердечно-сосудистой системы, выделяют систолическое, пульсовое АД, жесткость артериальной стенки и эндотелиальную дисфункцию [183, 261, 291, 293, 320, 323]. Среди нейрогуморальных факторов, стимулирующих рост кардиомиоцитов и миокардиальных фибробластов, наибольшее значение придается ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпатической нервной системе, предсердному натрийуретическому пептиду, инсулино- подобным факторам роста [147, 179, 180, 204, 206, 292]. Остается спорным вопрос о распространенности различных типов ремоделирования сердца в зависимости от влияния конституциональных и внешнесредовых факторов риска при ГБ [102, 167, 209, 295, 304]. Недостаточно изучена роль наследственного фактора (семейного анамнеза гипертонии) на выраженность и характер ремоделирования сердца [278].

Постоянно совершенствуются критерии стратификации индивидуального суммарного сердечно-сосудистого риска при АГ: расширяются возможности ранней диагностики поражения органов-мишеней в реальной практике, появляются дополнительные факторы риска, прогностические маркеры [50, 160, 187, 323]. С позиций междисциплинарного подхода в кардиологии и ревматологии обсуждается роль остеопенического синдрома как независимого фактора риска (маркера) кардиоваскулярных событий [119, 135, 314]. Неоднозначны результаты поиска взаимосвязи между показателями структурно-геометрического ремоделирования сердца и минеральной плотностью костной ткани, жесткостью сосудистой стенки.

Учитывая существенное значение правых отделов сердца в ремодели- ровании, для оценки прогноза жизни больных и определения терапевтической тактики важно исследование диастолической функции правого желудочка (ДФПЖ). Предполагают, что в основе нарушений ДФПЖ лежит утолщение стенки левого желудочка (ЛЖ) и гипертрофия межжелудочковой перегородки [58, 59, 78, 284, 345, 433]. Однако до сих пор неясно, формируются ли нарушения наполнения правого желудочка на фоне рест- риктивного типа наполнения ЛЖ или являются следствием собственно его поражения.

Особенности прогрессирования структурно-функционального и геометрического ремоделирования сердца у пациентов с различной степенью наследования ГБ и при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний мало изучены. Дискутабельна проблема взаимосвязи структурно-геометрического ремоделирования ЛЖ, его диастолической функции с дисперсией интервала (^Т, микроциркуляцией при ГБ. Недостаточно изучены особенности ремоделирования сердца у больных АГ в зависимости от категории риска. Не определена взаимосвязь структурно- геометрических показателей сердца с жесткостью сосудистой стенки и минеральной плотностью костной ткани для стратификации дополнительных предикторов кардиоваскулярного риска. Продолжается поиск особенностей медикаментозной коррекции проявлений ремоделирования сердца в зависимости от пола пациентов с ГБ.

Исходя из вышесказанного, несмотря на достигнутые успехи в вопросах диагностики, профилактики и лечения АГ, эволюция взглядов на концепцию ремоделирования сердца под влиянием факторов риска сердечнососудистых заболеваний продолжается, что требует проведения дальнейших исследований, направленных на изучение данной проблемы.

Цель исследования

Оптимизация комплексного патогенетически обоснованного подхода к диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертонии в зависимости от особенностей ремоделирования сердца под влиянием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Задачи исследования

  1. Определить возрастные аспекты ремоделирования сердца в зависимости от пола пациентов с гипертонической болезнью.

  2. Изучить влияние наследственного фактора на структурно- геометрическое ремоделирование сердца и диастолическое наполнение обоих желудочков у пациентов с гипертонической болезнью.

  3. Изучить распределение вариантов геометрического ремоделирования сердца в зависимости от влияния модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний при гипертонической болезни.

  4. Определить особенности формирования «гипертонического сердца» в зависимости от категории суммарного сердечно-сосудистого риска.

  5. Проследить взаимосвязь показателей структурно-геометрического ремоделирования сердца с жесткостью сосудистой стенки и минеральной плотностью костной ткани при гипертонической болезни.

  6. Определить взаимосвязь структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка, его диастолического наполнения с дисперсией интервала С)Т при холтеровском мониторировании у пациентов с гипертонической болезнью.

  7. Определить взаимосвязь структурно-геометрического ремоделирования сердца с параметрами периферического кровотока при гипертонической болезни.

  8. Изучить фармакоэпидемиологию артериальной гипертонии у жителей Смоленской области.

  9. Изучить влияние антигипертензивной терапии на показатели ремоделирования сердца при гипертонической болезни.

  10. Разработать рекомендации первичной и вторичной профилактики «гипертонического сердца», индивидуализированный подбор медикаментозной терапии в зависимости от факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Для решения поставленных задач изучены структурно- геометрическое ремоделирование и диастолическая функция обоих желудочков с помощью трансторакальной эхокардиографии, импульсно- волновой допплер-ЭхоКГ антеградных потоков на атриовентрикулярных клапанах синхронно с дуплексным сканированием венолегочного и кровотока в нижней полой и печеночной венах у 621 пациента. Основную группу составили 387 больных ГБ. Контрольную группу составили 185 практически здоровых лиц, среди которых было 50 пациентов с нормальным АД без наследственной предрасположенности к гипертонической болезни и 135 нормотензивных родственников больных гипертонией. Кроме того, с целью оптимизации терапии «гипертонического сердца» обследовано 49 пациентов с АГ категории очень высокого суммарного сердечнососудистого риска - ХСН П-1У ФК (ЫУНА) с верифицированной систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса ЛЖ - ФВ менее 45%).

Для определения артериального давления использовали метод суточного мониторирования АД. Для изучения вегетативной регуляции сердечной деятельности, эктопической активности миокарда, дисперсии интервала С)Т проводили суточную регистрацию ЭКГ с помощью системы холте- ровского мониторирования. Состояние микроциркуляции исследовали методом лазерной допплеровской флоуметрии капиллярного кровотока. Скорость распространения пульсовой волны - показатель жесткости сосудистой стенки определяли «лодыжечно-плечевым» способом с помощью объемной сфигмографии. Для анализа минеральной плотности костной ткани использовали стандартизированный остеоденситометрический метод двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

Научная новизна

Впервые на модели формирования «гипертонического сердца» в зависимости от категории интегративного сердечно-сосудистого риска определена роль отягощенной по артериальной гипертонии наследственности, как раннего ведущего фактора патогенеза неблагоприятного концентрического варианта ремоделирования сердца, сопряженного с высоким кардио- васкулярным риском.

Впервые рекомендованы для стратификации риска ранние признаки поражения органа-мишени - сердца при артериальной гипертонии - концентрическое ремоделирование левого желудочка, нарушение процесса его активного расслабления, позволяющие у нормотензивных пациентов с отягощенной наследственностью повысить градацию степени индивидуального суммарного сердечно-сосудистого риска, а у пациентов с впервые выявленной гипертонией начинать лекарственную терапию.

Впервые показано, что снижение минеральной плотности костной ткани при гипертонической болезни у женщин климактерического периода сопровождается концентрическим ремоделированием сердца; показатель минеральной плотности костной ткани рекомендован как критерий стратификации индивидуального суммарного сердечно-сосудистого риска.

Повышение артериальной жесткости при определении скорости пульсовой волны «лодыжечно-плечевым» методом ассоциируется с концентрическим ремоделированием сердца. Впервые показатель скорости пульсовой волны рекомендован в качестве дополнительного скрининг-теста для оценки сердечно-сосудистого риска при гипертонической болезни.

Подчеркнуто приоритетное значение в развитии диастолической дисфункции правого желудочка при артериальной гипертонии структурно- функционального состояния левых отделов сердца и степени гипертрофии межжелудочковой перегородки.

Выявлен независимый кардиопротективный эффект ингибитора АПФ (фозиноприла) и (3-блокатора (бисопролола), ассоциированный с полом, характером сопутствующей терапии (прием нестероидных противовоспалительных препаратов).

Ингибитор АПФ - фозиноприл способствует улучшению клинического статуса, замедлению ремоделирования сердца, нормализации диастоли- ческого наполнения обоих желудочков и может рассматриваться как препарат выбора при артериальной гипертонии с хронической сердечной недостаточностью и сниженной систолической функцией левого желудочка.

Практическая значимость

Работа проведена в рамках Отраслевой научно-исследовательской программы №08 РКНПК МЗ РФ «Изучение патологических состояний сердечно-сосудистой системы. Разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней кровообращения» на 2001-2005 годы.

Результаты проведенных исследований влияния наследственного, конституциональных и средовых факторов риска на формирование «гипертонического сердца» имеют непосредственное отношение к практической медицине, дифференцированной превентивной терапии гипертонической болезни, профилактике хронической сердечной недостаточности.

Целенаправленное исследование нормотензивных родственников больных гипертонией позволило проводить раннюю диагностику, первичную профилактику артериальной гипертонии и ремоделирования сердца.

Дополнение алгоритма обследования пациентов с артериальной гипертонией оценкой минеральной плотности костной ткани у женщин климактерического периода и определением жесткости артериальной стенки на основании измерения скорости пульсовой волны дает возможность уточнить степень индивидуального суммарного сердечно-сосудистого риска.

Анализ формирования «гипертонического сердца» в зависимости от категории суммарного сердечно-сосудистого риска позволил индивидуализировать лечебно-диагностический подход к гипертонической болезни.

Определение функционального состояния правого желудочка повысило качество диагностики и оценки клинического прогрессирования при гипертонической болезни.

Основные положения, выносимые на защиту

Отягощенная по артериальной гипертонии наследственность - независимый ведущий фактор патогенеза концентрического варианта ремодели- рования сердца. Концентрическое ремоделирование левого желудочка, нарушение процесса его активного расслабления — наиболее ранние признаки поражения сердца при артериальной гипертонии, позволяющие повысить градацию степени индивидуального суммарного сердечно-сосудистого риска.

Основными детерминантами геометрического ремоделирования сердца при ГБ наряду с возрастом, полом, уровнем артериального давления, абдоминальным ожирением, являются артериальная жесткость и минеральная плотность костной ткани.

Приоритетное патогенетическое значение в развитии диастолической дисфункции правого желудочка при гипертонической болезни имеет степень гипертрофии межжелудочковой перегородки и структурно- функциональное состояние левого желудочка.

Независимый кардиопротективный эффект ингибитора АПФ (фозино- прила) и Р-блокатора (бисопролола) ассоциирован с полом, характером сопутствующей терапии (прием нестероидных противовоспалительных препаратов). Ингибитор АПФ - фозиноприл способствует улучшению клинического статуса, замедлению ремоделирования, нормализации диастоличе- ского наполнения обоих желудочков и может рассматриваться как препарат выбора при артериальной гипертонии с хронической сердечной недостаточностью и сниженной систолической функцией левого желудочка.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net