Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Акушерство и гинекология

Диссертационная работа:

Мелехова Наталья Юрьевна. Папилломавирусные поражения шейки матки у пациенток различного возраста : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.01 / Мелехова Наталья Юрьевна; [Место защиты: ГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН"].- Москва, 2005.- 238 с.: ил.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальность. Инфекционные заболевания, передаваемые половым путем, являются актуальной проблемой современной медицины. В России ежегодно регистрируется около 1 миллиона случаев сексуально-трансмиссивных заболеваний, различной этиологии (Прилепская В.Н., 2003). Благодаря достижениям современной медицины выявлены особенности этиологии и патогенеза многих ИППП. Соотнесена роль некоторых инфекций в формировании различной гинекологической патологии и онкозаболеваний. Онкопатология женской половой сферы и рак шейки матки, в частности, являются не только медицинской, но и социально-демографической проблемой (Boshc F.X., 2002). Вирусная этиология рака шейки матки подтверждена рядом работ отечественных и зарубежных исследователей (Роговская СИ, 1999; Сох Т., 2000). Ключевым этиологическим фактором считается вирус папилломы человека. Именно поэтому важным этапом профилактики злокачественных новообразований шейки матки является ранняя диагностика и эффективное лечение поражений шейки матки вирусом папилломы человека (Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Роговская СИ., 1999). Актуальность данной проблемы определяется, прежде всего, тем, что не существует единого алгоритма диагностики и терапии ВПЧ-поражений шейки матки, что приводит к прогрессу заболевания и развитию плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и рака шейки матки. Наличие большого числа клинических, субклинических и латентных форм данной патологии определяет необходимость своевременной диагностики и терапии у пациенток любого возраста.

Во многих учреждениях практического здравоохранения отсутствуют методы иммунологической и молекулярно-биологической диагностики ВПЧ-поражений гениталий, что выдвигает на основные позиции такие методы диагностики как кольпоскопия, цитологическое, патоморфологи-ческое исследования. Общепризнанны также факторы риска и инициирующие факторы в патогенезе развития ВПЧ-поражений, цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) и плоскоклеточных поражений. К ним отнесены иммунологические изменения в системе клеточного и гуморального звеньев иммунитета, курение, раннее начало половой жизни, высокая половая активность, пренебрежение методами барьерной контрацепции, высокий инфекционный индекс, сопутствующие ИППП (Clerici М, 1997).

Диагностика поражений шейки матки, ассоциированных с папилло-мавирусом, несмотря на многочисленные разработки диагностических

программ, и по сей день, представляет определенные трудности. Современные диагностические алгоритмы включают в себя расширенную коль-поскопию, ПАП-скрим исследование мазков отпечатков с пораженной шейки матки, патоморфологические маркеры ВПЧ и молекулярно-биоло-гические методы (ПЦР) (СохТ., 2003). Нет общепринятого лечебно-диаг-нстического комплекса для выявления данной патологии в любом возрасте женщины. В некоторых исследованиях установлено, что инфицированными ВПЧявляютсядо 55-75% подростков, причем ВПЧ-поражения шейки матки сочетаются у них с остроконечными кондиломами гениталий. (На-умкинаТ.Н., 2003). Выявлен ряд нарушений репродуктивной функции, ассоциированных с инфицированием шейки матки вирусом папилломы человека (Кондратенко Н.Н., 2002). У пациенток в перименопаузе, в связи с гормональными перестройками, изменением гомеостаза и нарушением процессов апоптоза, ВПЧ-патология шейки матки персистирует, как правило, длительнее и чаще сочетается с интраэпителиальными неоплазия-ми.

В разное время было предложено много консервативных и деструктивных методов лечения папилломавирусной инфекции шейки матки с разработкой комплексных методик. Высокая эффективность, небольшое количество рецидивов отмечено при применении деструктивных методов лечения (Загидулина P.P., 2000). До сих пор применяются методы диатер-моэлектрокоагуляции и эксцизии, криодеструкция, но рядом исследователей доказана их низкая эффективность и большое количество осложнений, ограничивающие возможность их применения у молодых, нерожавших женщин (Радзинский В.Е., Краснопольский В.И., Прилепская В.Н., 1998). Широкое распространение получил метод радиохирургии. Он является безболезненным, бескровным, радикальным, он применяется для лечения различной патологии шейки матки, влагалища и вульвы (Голицына Е.В., 2003), однако не дает возможности проводить вапоризацию и контролировать глубину воздействия. В последние годы одним из наиболее эффективных деструктивных методов лечения ВПЧ-поражений шейки матки является С02-лазерная деструкция (Baggish M.S., 1999.) Этот метод не вызывает всех вышеописанных осложнений, позволяет контролировать глубину деструкции и границы очага. Эффективность лазерной вапоризации составляет, по данным ряда авторов, от 78 до 98% (Роговская СИ., Искоростинская ОА, 2003).

Однако на современном уровне представляется целесообразным вместе с деструктивным лечением проводить и коррекцию тех иммунологических расстройств, на фоне которых развивается папилломавирусное

поражение шейки матки. В последние годы была изучена роль некоторых факторов неспецифической защиты (цитокинов) и показан их прямой противовирусный эффект (Ковальчук Л.Т., Ганковская Л.Т., 1999). Анализ продукции эндогенных цитокинов в периферической крови у женщин с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки, показал, что при ПВИ снижено содержание ИЛ-4, а КОЛИЧЕСТВО ИЛ-10 повышено. Это свидетельствует о возможности использования комплекса цитокинов с целью проведения противовирусной и иммуномоду-лирующей терапии.

Учитывая высокую заболеваемость папилломавирусной инфекцией, особенно в молодом возрасте, отсутствие четких подходов к лечению, изучение особенностей течения папилломавирусного поражения шейки матки в различные возрастные периоды женщины и выделение этих особенностей позволит улучшить результаты диагностики и терапии данной патологии.

Повышение эффективности диагностики, терапии и профилактики папилломавирусных поражений шейки матки у пациенток подросткового, репродуктивного и перименопаузального возраста.

1. Изучить частоту и распространенность поражений шейки матки
вирусом папилломы человека среди пациенток различного возраста.

  1. Установить зависимость кольпоскопической картины, площади распространения патологического процесса, данных цитологического и морфологического исследований от типа ВПЧ у сексуально-активных девушек -подростков, пациенток репродуктивного возраста и в перименопаузе.

  2. Определить частоту инфицирования, клиническую форму папилломавирусных поражений шейки матки и наружных половых органов в зависимости от типа ВПЧ у женщин в различные возрастные периоды.

  3. Оценить клиническое течение поражения шейки матки вирусом папилломы человека и развитие плоскоклеточных интраэпителиальных поражений у подростков, женщин фертильного возраста и пациенток в перименопаузе.

  4. Определить особенности репродуктивной функции и влияние на нее вируса папилломы человека у пациенток фертильного возраста.

  1. Разработать и внедрить метод терапии папилломавирусных поражений шейки матки с применением С02-лазерной вапоризации и комплекса естественных цитокинов.

  2. Путем диагностики и ВПЧ-тестирования половых партнеров пациенток с поражениями шейки матки вирусом папилломы человека выявить частоту инфицирования половых партнеров и риск реинфицирования пациенток после проведенного лечения.

  3. Разработать тактику ведения пациенток с ВПЧ-поражениями шейки матки различного возраста в зависимости от клинической картины и типа вируса.

Впервые в клинической работе изучена частота и особенности течения папилломавирусных поражений шейки матки у подростков, женщин репродуктивного и перименопаузального периода в сравнительном аспекте.

Установлена зависимость кольпоскопической картины, морфологических критериев и частоты плоскоклеточных интраэпителиальных поражений при поражениях шейки матки вирусом папилломы человека от типа вируса и возраста пациентки.

Получены данные о сочетанных поражениях шейки матки и наружных половых органов вирусом папилломы человека у женщин подросткового, репродуктивного и перименопаузального возраста.

Изучено содержание цитокинов сыворотки крови больных с ВПЧ-поражениями шейки матки и определена зависимость его от кольпоскопической картины и распространенности процесса.

Определены диагностические критерии ВПЧ-поражения шейки матки как одного из факторов женского бесплодия.

На достаточном клиническом материале изучена эффективность комплексной терапии папилломавирусных поражений шейки матки с применением СО,-лазерной деструкции и естественных цитокинов.

Определена тактика ведения больных с патологией шейки матки па-пилломавирусного генеза в зависимости от клинической картины, типа вируса и возраста пациентки.

Определены критерии реинфицирования шейки матки у санированных женщин на основании ПЦР-тестирования половых партнеров.

Учитывая высокую частоту встречаемости ВПЧ-поражений среди пациенток различного возраста, показана необходимость обязательного обследования всех пациенток, обращающихся в женскую консультацию с целью ранней диагностики папилломавирусной инфекции гениталий.

Как основные скрининговые методы для выявления папилломавирус-ных поражений шейки матки предложены расширенная кольпоскопия и вульвоскопия. Разработан диагностический алгоритм, благодаря которому практические врачи на основании данных кольпоскопии и патоморфо-логии смогут судить о наличии инфицирования различными типами вируса папилломы человека, что особенно важно для ЛПУ, не оборудованных ПЦР-лабораториями. Выявлены лечебно-диагностические критерии ведения пациенток с папилломавирусным поражением шейки матки в зависимости от возраста.

Предложена комплексная методика терапии ВПЧ-поражений шейки матки с применением СО,-лазерной вапоризации и местного назначения комплекса естественных цитокинов. Установлена возможная зависимость ВПЧ-инфицирования шейки матки и нарушения фертильности у пациенток репродуктивного возраста.

На основании данных ПНР-тестирования половых партнеров пациенток установлен риск реинфицирования, а назначение системной противовирусной терапии позволило снизить риск рецидивов.

  1. Папилломавирусные поражения шейки матки являются субклинической формой папилломавирусной инфекции и встречаются у 37% гинекологических больных. Степень распространенности ВПЧ-поражений, кольпоскопическая картина, морфологические и иммунологические изменения зависят от возраста пациентки и типа ВПЧ.

  2. Особенностями течения ВПЧ-поражений шейки матки у подростков являются: отсутствие распространенных поражений, сочетание коль-поскопической картины аномального эпителия с эктопией, высокая частота сочетания ВПЧ-поражения шейки матки и НПО. Морфологически -преобладание койлоцитоатипии над признаками CIN и инфицирование шейки матки вирусом высокого онкологического риска.

  3. Характерными признаками ВПЧ-поражений шейки матки для пациенток репродуктивного возраста являются: кольпоскопически- мозаи-

ка и пунктация, ассоциированные с ВПЧ 16,18 типов, морфологически -койлоцитоатипия в сочетании с акантозом, CIN различной степени тяжести, инфицирование ВПЧ высокого онкориска, что в некоторых случаях можно рассматривать как фактор женского бесплодия. Для пациенток в перименопаузе характерны распространенные процессы и преобладание явлений гиперкератоза.

4. Лечение ВПЧ-поражений шейки матки в любом возрасте должно быть комплексным и дифференцированным, с применением С02-лазер-ной деструкции и местного назначения комплекса естественных цитоки-нов. Обязательным является обследование и санация инфицированных половых партнеров.

Основные положения диссертации доложены на: совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии, кафедры патологической анатомии и кафедры акушерства и гинекологии, на заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии Смоленской государственной медицинской академии и на заседании общества акушеров-гинекологов г. Смоленска, 1 Кубанском конгрессе «Актуальные вопросы оперативной гинекологии» 2001 г., Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва-2003, Международном конгрессе «Патология шейки матки и инфекции, передаваемые половым путем», Москва 2004, секции по акушерству и гинекологии при ученом Совете министерства здравоохранения РФ, 2004.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен в практику Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Клиническая больница №1», Гагаринской центральной районной больницы, Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г.Смоленска.

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНО: 36 работ, 9 методических рекомендаций, 1 монография, получен патент на изобретение.

Диссертация построена традиционно и состоит из б глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, общей характеристики обследованных женщин, глав результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 297 страницах компьютерного текста, содержит 74 таблицы, 61 рисунок. Список литературы состоит из 314 источников литературы, из них 94 - на русском и 220 - на иностранном языках.

Автор выражает искреннюю благодарность научному консультанту работы, профессору, доктору медицинских наук А.Н. Иваняну и всем сотрудникам, оказавшим помощь при выполнении этой работы.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net